Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 21/2020

Miðvikudaginn 27. maí 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 9. janúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. desember 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 27. desember 2019. Með örorkumati, dags. 30. desember 2019, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. janúar 2020 til 31. janúar 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. janúar 2020. Með bréfi, dags. 16. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. janúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. janúar 2020. Með tölvubréfi 6. febrúar 2020 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 25. febrúar 2020, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. febrúar 2020. Með tölvubréfi 3. mars 2020 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um 50% örorkumat. Fram kemur að um endurmat hafi verið að ræða. Undanfarin ár hafi kærandi verið í 25% vinnu, hún hafi reynt hærra starfshlutfall en án árangurs. Hún hafi til dæmis í október 2018 ráðið sig í 50% starf, en hafi orðið frá að hverfa vegna heilsunnar. Í gögnum málsins liggi fyrir að kærandi sé í 25% vinnu og ekki fyrirsjáanlegt að það muni breytast, enda endurhæfing talin fullreynd.

Í athugasemdum kæranda frá 5. febrúar 2020 segir að ýmislegt í greinargerð Tryggingastofnunar bendi til fljótfærni í vinnubrögðum stofnunarinnar. Kærandi sé X ára en ekki X ára eins og komi fram í greinargerðinni. Þá hafi kærandi farið í magahjáveituaðgerð […] en ekki í […] og þó að þetta séu ekki afgerandi atriði muni kærandi benda á fleiri atriði sem að hennar mati bendi til fljótfærni í vinnubrögðum stofnunarinnar. Þá hafi kærandi náð mjög góðum árangri en ekki „nokkrum árangri“ í því að vinna á sinni offitu.

Þrátt fyrir að kærandi hafi misst X kg, vilji hún taka fram að vefjagigtin sé enn til staðar. Hún hafi sjálf haft vonir um að ástandið yrði mun betra og hafi það verið ein af forsendum þess að hún hafi ekki áætlun um að fara í auknum mæli út á vinnumarkaðinn. Kærandi finni að sjálfsögðu mun á því að bera ekki öll þessi kíló en vefjagigtin hafi samt sem áður enn þau áhrif sem hafi á þá sem lifi með slíkum sjúkdómi. Þar með talið séu verkir víðsvegar um líkamann, þreyta, orkuleysi og svefnerfiðleikar en eflaust væri heilsa hennar orðin enn verri ef hún hefði ekki tekið á offitunni.

Kærandi hafi sótt á ný um örorku þann 15. janúar 2020 þar sem hún hafi farið fram á að fá 75% örorku tvö ár aftur í tímann og hafi þeirri umsókn einnig verið synjað. Það séu fyrst og fremst tvær ástæður fyrir því að hún hafi sótt um aftur. Í fyrsta lagi hafi nokkur atriði ekki verið sett rétt fram í læknisvottorði frá 23. desember 2019 eins og til dæmis þau lyf sem kærandi sé að taka og önnur atriði hafi ekki komið nægilega skýrt fram. Þannig að í framhaldi af samtali við ráðgjafa hjá Tryggingastofnun hafi kærandi sótt um á ný með nýju læknisvottorði með réttum og frekari upplýsingum. Kærandi hafi ekki skýringu á því hvers vegna rangar upplýsingar hafi verið í fyrra vottorðinu en Tryggingastofnun hafi haft allar forsendur til að skoða nýja vottorðið og endurskoða niðurstöðu sína áður en stofnunin hafi svarað erindi úrskurðarnefndar. Kærandi hafi einnig fyllt út nýjan spurningalista um færniskerðingu þann 15. janúar 2020 þar sem hún hafi útlistað mjög vel vanda sinn, en það hafi ekki breytt niðurstöðu stofnunarinnar. Í öðru lagi hafi hún sótt um breytingu aftur í tímann þar sem komið hafi í ljós á þeim tíma sem liðið hafi frá upphaflegu mati að hún hafi ekki náð þeirri heilsu sem hún hafi vonast til og verði það útskýrt nánar.

Kærandi hafi á sínum tíma ekki sótt um endurskoðun á 50% örorkumati heldur hafi hún sætt sig við það þar sem það hafi verið hennar ætlun að fara meira inn á vinnumarkaðinn í kjölfar endurhæfingarinnar. Hún hafi stefnt að 40-50% starfi en þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir að bæta við sig hafi hún alltaf þurft frá að hverfa vegna þess að heilsa hennar hafi látið undan. Þá hafi hún ítrekað þurft að byrja upp á nýtt á einhvers konar enduruppbyggingu og hafi þá verið frá vinnu í einhvern tíma í senn, stundum einhverja daga en líka upp undir tvær vikur þegar verst hafi verið og þurft svo að fara hægt af stað aftur. Að hennar mati hafi hún fullreynt hærra starfshlutfall og það hljóti að vera markmiðið að halda fólki í þeirri virkni sem það þó ráði við, þrátt fyrir örorku. Í dag sé kærandi í 25% vinnu að meðaltali en stundum nái hún því ekki vegna slæmrar heilsu. Kærandi sé sjálfstætt starfandi X og hafi því alltaf val um eigin vinnutíma og það geri henni kleift að vera á vinnumarkaði yfirleitt. Kærandi geti fullyrt að ef hún væri bundin við það að mæta í vinnu daglega á virkum dögum, myndi hún ekki standa undir því þar sem heilsan geti verið mjög mismunandi á milli daga. Ekki megi gleyma því að hún þurfi að halda heilsunni í lagi, til dæmis með hreyfingu og sjúkraþjálfun, og það taki orku og það sé hluti af því en hún verði að hafa það í huga þegar hún meti ástand sitt til vinnu á hverjum einasta degi.

Kærandi geri athugasemd við hve hratt Tryggingastofnun hafi afgreitt mál hennar. Til að útskýra þetta nánar hafi hún lagt fram læknisvottorð 23. desember 2019, hún hafi sótt um örorkumat í gegnum “Mínar síður“ þann 27. desember 2019 og niðurstaðan hafi legið fyrir 30. desember 2019. Þetta sé ekki í samræmi við þær upplýsingar sem Tryggingastofnun hafi gefið um að afgreiðslutími geti verið allt að fjórar vikur. Þegar kærandi hafi sótt um á ný þann 15. janúar 2020 hafi niðurstaða legið fyrir 21. janúar 2020. Þetta bendi til að ný gögn hafi ekki verið skoðuð nægilega vel heldur að eingöngu hafi verið miðað við upplýsingar sem kærandi hafði lagt fram í desember 2019.

Kærandi sé ekki læknir og hafi því ef til vill ekki forsendur til að meta stig á þessum lista en þegar hún hafi borið svörin sín frá 15. janúar 2020 saman við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat reiknast henni til að hún hafi fengið 16-19 stig vegna líkamlegra þátta og sé það fullt örorkumat samkvæmt reglugerðinni. Kærandi segi 16-19 stig þar sem hún hafi ekki getað séð nákvæmlega hvar svör hennar við spurningum er vörðuðu að ganga á jafnsléttu og ganga upp stiga myndu lenda á skalanum þar sem slík færni sé misjöfn eftir dögum. Kærandi hafi átt erfiðara með að meta stigin í andlega þættinum þar sem hennar svar hafi ekki fallið fullkomlega að stigaviðmiðunum. Í synjun Tryggingastofnunar frá 21. janúar 2020 komi fram að samkvæmt listanum frá 15. janúar 2020 hafi hún ekki uppfyllt staðal en ekki komi fram í svari þeirra hvaða stigafjölda hún hafi fengið og þætti henni eðlilegt að það kæmi fram í svari stofnunarinnar.

Fram komi í greinargerð Tryggingastofnunar að mat stofnunarinnar byggi á því að hún hafi „langa sögu um vaxandi stoðkerfivanda“ sem sé nákvæmlega það sem hún hafi útskýrt í umsókn og enn betur í umsókninni frá 15. janúar 2020 og ætti að koma fram í læknisvottorði, dagsettu sama dag. Þetta sé vandi sem hafi aukist með tímanum en sé einnig breytilegur á milli daga sem sé eðli vefjagigtar og stoðkerfisvanda. Það sé rétt að ástandið hafi ekki tekið stórvægilegum breytingum en þó einhverjum á síðustu tveimur til þremur árum og hafi það komið skýrt fram í nýjasta læknisvottorðinu að við skoðun séu einkenni vefjagigtar áberandi. Þá hafi kærandi rakið það í greinargerðinni og það hafi einnig komið fram í nýjasta læknisvottorðinu að hún hafi reynt að auka við sig vinnu og halda sér í reglulegri vinnu en það hafi ekki tekist og allar tilraunir til þess hafi því mistekist. Það gefi vísbendingar um að hún hafi í raun verið slæm til heilsunnar allan tímann og því beri að endurskoða stöðuna aftur í tímann þegar sótt hafi verið aftur um nú í janúar.

Einnig hafi komið fram í greinargerð Tryggingastofnunar eftirfarandi „vaxandi andleg vanlíðan og þreyta ásamt orkuleysi sem orsakast af mörgum áföllum í æsku og á fullorðinsárum.“ Jafnvel þó að þetta séu einkenni afleiðinga áfalla séu þetta einnig þekkt einkenni vefjagigtar og eins og fram hafi komið í nýjasta læknisvottorðinu tengist þessi einkenni ekki síður vefjagigtinni í hennar tilfelli. Kærandi hafi unnið mikla vinnu með ýmsum fagaðilum með áföll sín en þau verði auðvitað alltaf hluti af hennar lífi og hún muni ávallt þurfa að vera vakandi fyrir kvíðaeinkennum. Kærandi hafi hins vegar náð mjög miklum árangri á því sviði og telji að hún nái að halda því vel í skefjum en aukið álag hafi augljóslega áhrif á þennan þátt heilsunnar.

Vefjagigtin, verkir, lélegur svefn, orkuleysi og slæmar mjaðmir hefti kæranda almennt meira í sínu daglega lífi. Í greinargerð Tryggingastofnunar hafi komið fram að stoðkerfisvandi hennar sé aðallega frá mjöðmum og hann sé verstur þar, en eins og fram komi í nýjasta læknisvottorðinu sé hann samt sem áður mun víðtækari og tengist vefjagigtinni ekki síður en grindargliðnunin þó að hún hafi einnig haft sín áhrif til lengri tíma. Eitt af einkennum vefjagigtar séu svefnvandamál og það séu frekar þau en kvíðinn sem hafi mest áhrif á gæði svefnsins. Þetta hafi komið fram í nýjasta læknisvottorðinu.

Í dag sé kærandi hvorki með háþrýsting né einkenni sykursýki 2 og þá hafi hún ekki tekið nein lyf við slíku síðan hún hafi farið í magahjáveituaðgerðina í […]. Í læknisvottorðinu komi skýrt fram að hún noti eingöngu Amitriptyline vegna vefjagigtar og verkjatöflur eftir þörfum. Kærandi sé ekki á kvíðastillandi lyfjum þar sem hún hafi náð góðum tökum á kvíðanum, bæði með hreyfingu, slökun og hugleiðslu, auk þess að vera mjög meðvituð um eigið ástand, hún sé farin að þekkja merkin mjög vel og geti því gripið inn fyrr en augljóslega hafi það slæm áhrif á kvíða ef álagið verði of mikið.

Kærandi sé stundum virkilega að rembast við að halda sér í 25% vinnu sem hún sinni og í raun stundum án þess að hafa til þess heilsu og þá séu afleiðingarnar þær að hún hafi ekki úthald til að sinna sjálfsögðum hlutum eins og taka þátt í eigin heimilishaldi og sinna börnunum sínum. Það hljóti að teljast til mannlegra réttinda að geta tekið þátt í slíkum athöfnum, þrátt fyrir að vera í allt að 25% starfi og ef það starfshlutfall geri það að verkum að hún geti ekki tekið almennan þátt í daglegum athöfnum heimilisins hljóti það að teljast full örorka.

Með vísun til framangreinds og fylgigagna telji kærandi að hún uppfylli skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Það sé því eindregin ósk hennar að úrskurðarnefndin fari fram á að Tryggingastofnun breyti niðurstöðu sinni.

Í athugasemdum kæranda frá 3. mars 2020 segir að spurningalista um færniskerðingu, sem fjallað hafi verið um í fyrri greinargerð Tryggingastofnunar frá 29. janúar 2020, hafi verið sagður vera frá árinu 2017 en ekki frá því í janúar síðastliðnum. Engar upplýsingar eða niðurstöður færniskerðingarlista, sem fylltur hafi verið út í janúar, séu því gefnar í þeirri greinargerð. Þrátt fyrir að andleg heilsa og sykursýki hafi farið batnandi telji kærandi eðlilegt að talin séu stig listans í heild sinni og skoðuð einkenni vefjagigtar því eins og fram hafi komið í læknisvottorði sé það ástæða númer eitt fyrir hennar færniskerðingu og andlegir þættir þar á eftir. Þá sé bent á að læknisskoðun sem vísað sé í hjá tryggingalækni hafi verið framkvæmd í febrúar 2018 og sé því orðin ansi gömul. Í nýrri greinargerð Tryggingastofnunar segi „Einnig hefur dregið úr lyfjagjöf hjá kærandanum í samræmi við betra líkamlegt og andlegt ástand frá fyrra mati en allt þetta eru þættir sem telja mætti til marks um batnandi líðan frá fyrra mati“. Kærandi vilji í þessu samhengi aftur benda á þá staðreynd að vefjagigtin hafi ekki horfið með kílóunum og þó að hún hafi lært að ná tökum á þyngd og andlegum þáttum hafi vefjagigtin gífurleg áhrif á daglega líðan hennar og færni til vinnu og þátttöku í almennu lífi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi 27. desember 2019 sótt um endurmat á örorku hjá Tryggingastofnun eftir tveggja ára mat. Örorkumat hafi farið fram að nýju á grundvelli nýs læknisvottorðs, dags. 23. desember 2019, sem hafi tiltekið að ekki væru neinar markverðar breytingar á heilsufari kæranda frá fyrra mati og því hafi skoðunarskýrslan úr eldra mati verið lögð til grundvallar ásamt eldri gögnum vegna fyrri mata á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Niðurstaða örorkumatsins þann 30. desember 2019 hafi verið sú að kærandi hafi áfram verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga almannatryggingar en hafi hins vegar áfram verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Matið um örorkustyrk hafi því verið ákvarðað frá 1. janúar 2020 til 31. janúar 2023.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 30. desember 2019 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 23. desember 2019, þar sem fram hafi komið að líkamlegt ástand væri það sama og í fyrra læknisvottorði C, dags. 13. desember 2017, umsókn, dags. 27. desember 2019, og skoðunarskýrsla læknis, dags. 9. febrúar 2018. Þá hafi verið til eldri gögn vegna fyrri mata á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé x ára gömul kona sem hafi langa sögu um vaxandi stoðkerfisvanda, aðallega frá mjöðmum eftir grindargliðnun sem að nokkru leyti megi rekja til barnsburðar. Þá sé saga um undirliggjandi kvíða og áður fæðingarþunglyndi. Vaxandi andleg vanlíðan og þreyta ásamt orkuleysi sem hafi orsakast af mörgum áföllum í æsku og á fullorðinsárum. Einnig komi fram í læknisvottorði og öðrum gögnum málsins að kærandi hafi átt í vanda vegna vaxandi offitu (E66,0) sem að nokkru leyti hafi verið tekið á með magaaðgerð í […]. Einnig komi fram að kærandi sé að glíma við vefjagigt (M79,7), háþrýsting (I10,09) og insúlínháða sykursýki (E11,9), þ.e. áunna sykursýki 2 án fylgikvilla.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku sem fram hafi farið í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar þann 9. febrúar 2018. Kærandi hafi fengið 12 stig í líkamlega hlutanum og þrjú stig í andlega hluta matsins og hafi því færni hennar til almennra starfa verið talin skert að hluta og því hafi henni verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) til tveggja ára frá 1. janúar 2018 sem hafi við endurmat verið endurnýjaður til þriggja ára.

Við meðferð kærumálsins hafi verið farið ítarlega yfir gögn málsins. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væru í samræmi við önnur gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin að ekki sé um ósamræmi að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknisins að vegna afleiðinga læknisfræðilegra vandamála hafi kærandi hlotið 12 stig í líkamlega þættinum og þrjú stig í andlega þætti matsins. Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda vegna færniskerðingar, dags. 13. desember 2017, sem hafi verið lagður til grundvallar við fyrra mat á örorku hjá kæranda.

Í skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. 9. febrúar 2018, með tilliti til staðals um örorku komi fram að kærandi eigi erfitt með að beygja sig og krjúpa og sitja á stól í meira en klukkustund í einu án þess að standa upp. Ásamt erfiðleikum við að ganga í stiga og að geta ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Þetta gefi 12 stig. Að öðru leyti hafi líkamleg færni verið innan eðlilegra marka við þá skoðun. Í andlega hluta matsins hafi kærandi fengið samtals þrjú stig vegna andlegrar heilsu. Nánar tiltekið þar sem geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hún hafi sinnt áður og þar sem hún einangri sig meira en áður. Þá séu stundum kvíðaköst og því óþægindi einhvern hluta dagsins vegna þeirra og vegna svefnvandamála sem hafa áhrif á dagleg störf. 

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna, nýrra og gamalla, hafi verið talið í kærðu örorkumati að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa taldist áfram skert að hluta og hafi henni því verið metinn áfram örorkustyrkur til þriggja ára.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita áfram örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags 25. febrúar 2020, kemur fram að stofnunin hafi skoðað athugasemdir kæranda að nýju með tilliti til annarra gagna málsins og telji ekki ástæðu til stórvægilegra efnislegra athugasemda vegna þeirra þar sem fjallað hafi verið um öll gögnin áður og staðreyndir málsins séu í samræmi við önnur samtímagögn í málinu. Þó beri að nefna sérstaklega í því samhengi að fjallað hafi verið um læknisfræðilegt ástand kæranda í fyrri greinargerð stofnunarinnar og athugasemdirnar bæti ekki við neinu sem ekki hafi áður komið fram í málinu. Í læknisvottorði og spurningalista nú í janúar komi einnig fram að vegna þyngdartaps hafi insúlínháða, áunna sykursýkin lagast og andlega líðanin hafi batnað hjá kæranda. Auk þess sem kærandi segi í spurningalista einnig hafa lært að stjórna betur andlegu þáttunum. Þá skuli tekið fram að kærandi sé komin yfir X ára aldur frá og með síðasta mánuði og eins og segi í fyrri greinargerð tæplega X ára eða á X. aldursári og hafi þar því ekki verið um misritun að ræða. Hvað varði stigagjöf kæranda við skoðunina hjá álitslækni, hafi sú stigagjöf verið rakin mjög skilmerkilega í fyrri greinargerð. Einnig hafi dregið úr lyfjagjöf hjá kæranda í samræmi við betra líkamlegt og andlegt ástand frá fyrra mati en allt þetta séu þættir sem telja mætti til marks um batnandi líðan frá fyrra mati. Um önnur efnisatriði málsins og lagarök vísar Tryggingastofnun til fyrri greinargerðar sinnar í málinu frá 29. janúar 2020.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. desember 2019, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 23. desember 2019. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Fibromyalgia

Kvíðaröskun, ótilgreind

Insúlínóháð sykursýki án fylgikvilla

Frumkominn háþrýstingur]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda er vísað í læknisvottorð C frá 13. desember 2017 þar sem fram kemur að forsendur séu þær sömu. Í lýsingu læknisskoðunar segir í vottorði B:

„Geðskoðun: Kemur vel fyrir, útli samrýmist aldri, gefur góða sögu, affect neutral. Er bjartsýn og ákveðin. Almennt: Aum yfir trigger punktum vefjagigtar. Einkum aum í herðum, stífir vöðvar, stirðleiki.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta frá 1. janúar 2016 og varðandi horfur á vinnufærni hennar þá hakar læknirinn við þá svarmöguleika að líkur séu á að færni aukist með tímanum og einnig að svo sé ekki. Í frekari skýringu á vinnufærni kæranda segir:

„[Kærandi] er X árs kona með vefjagigt og andlega vanlíðan blandaða áfallasögu. Vefjagigtareinkenni áberandi við skoðun. Fór í offituaðgerð […] og lagði talsvert, úr X. - Til eru gögn frá VIRK. [Kærandi] starfar sjálfstætt sem X í 25% vinnu. Hámarkið 50% starfsgeta sem VIRK spáði fyrir um hefur ekki náðst.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 15. janúar 2020, og þar eru tilgreindar sjúkdómsgreiningarnar fibromyalgia og ótilgreind kvíðaröskun. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta frá 1. janúar 2016 og að ekki megi búast við að færni aukist. Um heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Sótt er um 75% örorku 2 ár aftur í tímann, frá 1. febrúar 2018. [Kærandi] er í 25% vinnu og hefur margoft reynt að auka smám saman í 50%. Reyndi svo 50% vinnu […] fyrir ári en gafst upp eftir 2 vikur. Þannig hefur það alltaf farið þegar hún eykur upp fyrir 25%. Sjúkrasaga að öðru leyti: 1 -Vefjagigt - Það eru verkir en ekki síst þreyta sem takmarkar vinnufærni. Greind í mars 2016 […]. Hefur verki út um allan líkama, þeir flakka á milli líkamshluta og liða eftir dögum. Mestu verkirnir eru í mjaðmasvæði. Verkjunum fylgir lélegur svefn, þreyta og orkuleysi. Er mjög stíf í herðum og hefur viðvarandi spennuhöfuðverki.

2 - Andleg vanlíðan. Kvíði læðist gjarnan að henni og hamlar í daglegu starfi. [Kærandi] var ítrekað beitt kynferðisofbeldi og heimilisofbeldi […], fékk fæðingarþunglyndi í kjölfar barnsfæðingar fyrir X árum. […]. Hefur reynt meðferð hjá mismunandi sálfræðingum, síðast hjá VIRK. Er líka hjá D í faghandleiðslu sem X, […]. Leitar til X prests til sálgæslu. Finnst miðast áfram í andlegu hliðinni. Tekur amitryptiline 50 mg á kvöldi fyrir svefn og PCM pn.“

Við örorkumatið lá fyrir læknisvottorð C, dags. 13. desember 2017, þar sem fram koma sjúkdómsgreiningarnar, vefjagigt, ótilgreind kvíðaröskun, ótilgreind offita, sykursýki tegund 2 án fylgikvilla og frumkominn háþrýstingur.

Við örorkumatið lá fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 5. nóvember 2017, og segir þar í niðurstöðu sérfræðings:

„Klínískar niðurstöður: X ára X sem þurft hefur að minnka við sig starfshlutfalli vegna heilsubrests. Að baki mikil áfallasaga úr barnæsku sem hún hefur unnið úr í gegnum árin. Átt við kvíða- og þunglyndiseinkenni að etja. Auk þess greind með vefjagigt og haft útbreidd einkenni sem hafa farið vaxandi á undanförnum árum. Í dag á betri stað varðandi verkina en mikil þreyta og orkuleysi áfram fyrir hendi. Þolir lítið líkamlegt álag, á erfitt með að sitja og standa lengi auk þess að hún getur ekki gengið langt vegna verkja í mjöðm. Átt við ofþyngd að etja og hjáveituaðgerð fyrirhuguð fljótlega.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2020. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé fyrst og fremst með vefjagigt sem komi fram í verkjum um líkamann, mikilli þreytu og orkuleysi sem getur verið breytilegt frá degi til dags en hafi veruleg áhrif á úthald til vinnu og daglegra starfa. Þar að auki sé hún með vöðvabólgu til margra ára og ótilgreinda kvíðaröskun. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún geti setið í nokkra stund í stól með baki en ekki örmum, verkir í mjóbaki og mjöðmum valda því að hún þurfi að standa mjög reglulega upp, eða á 20 til 30 mínútna fresti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að á erfiðari dögum þurfi hún að styðja sig við þegar hún standi upp af stól vegna verkja í baki og mjöðmum en á góðum dögum eigi hún ekki í erfiðleikum með það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún eigi í erfiðleikum með að krjúpa vegna verkja í hnjám. Á erfiðum dögum valdi verkir því að hún finni til við að beygja sig en á betri dögum geti hún beygt sig án mikilla verkja en þurfi þó að huga að því hvernig hún beygi sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún eigi yfirleitt ekki auðvelt með að standa nema í örfáar mínútur í einu, það sem valdi mestum erfiðleikum séu verkir í mjóbaki og mjöðmum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún geti gengið í um 30 mínútur á meðalhraða en verkir í mjöðmum og fótum komi í veg fyrir mjög hraða eða langa göngu. Kærandi geti stundum gengið lengra á góðum dögum en á erfiðum dögum gangi hún ekki meira en 15 mínútur í senn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hún geti gengið upp og niður stiga á góðum dögum en fái við það umtalsverða verki á erfiðum dögum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hún verði mjög fljótt þreytt í handleggjum, sérstaklega þegar hún vinni upp fyrir sig eða mikla nákvæmnisvinnu eins og til dæmis að teikna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún lyfti alls ekki þungum hlutum eða beri þá en hún geti borið létta hluti, sérstaklega þegar hún þurfi ekki að beygja sig niður eftir þeim. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Nefnir hún þar að henni hætti við kvíða en hafi með árunum, aukinni þekkingu og reynslu náð mun betri tökum á honum og hafi alla jafna góða stjórn á honum í dag.

Einnig liggja fyrir svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2017. Þar lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að hún sé með vefjagigt og stoðkerfisvanda til nokkurra ára. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hún geti ekki setið mjög lengi vegna verkja í mjöðmum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún geti átt erfitt með að beygja sig vegna verkja í baki og mjöðmum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hún geti ekki staðið mjög lengi (5 til 10 mínútur) vegna verkja í baki og mjöðmum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún í eigi erfiðleikum við að ganga þannig að hún geti gengið eðlilega en verði mjög þreytt í mjöðmum eftir svona 10 til 15 mínútur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hún finni verki í mjöðmum og hnjám við að ganga upp og niður stiga en gangi þá frekar hægt í stigum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún geti átt erfitt með það, sérstaklega upp fyrir sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að lyfta og bera þannig að hún lyfti ekki þungum hlutum en geti lyft og borið létta hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða játandi. Í nánari lýsingu komi fram að kærandi hafi í gegnum tíðina verið með kvíða og hafi verið með þunglyndi þegar hún var yngri en hún hafi náð góðum tökum á hvoru tveggja og sé mjög meðvituð um það.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 9. febrúar 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður stiga með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi geti ekki tekið upp 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand hennar komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rúmum meðalholdum, frekar mjaðma- og kviðmikil. Situr kyrr í viðtali. Ekki sérstaklega stirð að standa upp, gengur óhölt. Beygir sig og bograr án verulegs vanda. Hreyfi- og þreifieymsli í mjóbaki. Álagseymsli á mjaðmagrind aftanverða. Vöðvabólga á háls og herðasvæði. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum. Taugaskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Viss einkenni kvíðaröskunar, sveiflukennt ástand.“

Um sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Einkennalýsing.

Lýsir fyrst og fremst þreytu, orkuleysi og dreifðum stoðkerfisverkjum. Óþægindin séu sérstaklega slæm í mjaðmagrind sem hún finnur fyrir einkennum við langan gang og við að beygja sig og bogra. Hún segir andleg einkenni vera fyrst og fremst kvíða, ekki lengur þunglyndi. Tekur Esopram og hefur gert um nokkurt skeið og stundum Amitriptyline fyrir svefn. Finnst erfitt að ryksuga og skúra og ganga langt, erfitt að bera þunga hluti […] Sinnir heimilisstörfum að nær öllu leyti, fær litla hjálp. Kveðst vera nákvæm.

Hún segir andleg einkenni fyrst og fremst koma við erfiðleika og áhyggjur. […]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður stiga með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli, enda gefa læknisfræðileg gögn málsins ekki til kynna að færni kæranda hafi versnað frá því að skoðun fór fram.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tólf stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. desember 2019 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir