A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 28. apríl 2006 kærir A, synjun Tryggingastofnunar ríkisins um viðurkenningu bótaskyldu vegna meints sjúklingatryggingaratburðar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu dags. 17. september 2003 leitaði kærandi eftir viðurkenningu Tryggingastofnunar ríkisins um bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga fótbrots sem kærandi varð fyrir 2. júní 2003. Um tjónsatvik segir í tilkynningu:

„ Fótbrot er gerðist á heimili mínu þ. 2. júní ’03. Fór á slysó þ. 3/6 og brot ekki greint. Send heim í teygjusokk. Eftir segulómskoðun um miðjan ágúst er loks greint fótbrot – ristin – á tveimur stöðum.“

Tryggingastofnun aflaði gagna vegna málsins. Með bréfi dags. 2. febrúar 2004 var synjað um viðurkenningu bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, vegna atburðarins.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„Undirrituð var ekki greind fótbrotin á vinstri fótar rist, síðar, eftir tæpa 3 mánuði var ég greind þríbrotin á Ristinni. Hafði stöðugt farið á slysadeild og send heim í teygjusokk og talið vera tognun. Síðan loksins send í lok ágúst í „myndahólk“ í Domus Medica, og þá reynist ég brotin og send á slysadeild í gifsumbúðir. Hér er klárlega um mistök á meðferð að ræða og ef vel ætti að vera nú í dag, þyrfti að brjóta upp ristina aftur og setja í betri skorður, þar sem undirrituð er með stöðugan verk á þessu svæði, og þreytist fljótt á fæti.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 16. maí 2006. Barst greinargerð dags. 26. maí 2006. Þar segir:

„A sótti um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem barst Tryggingastofnun þann 18. september 2003. Sótt var um bætur vegna síðbúinnar greiningar fótbrots á vinstra fæti en A hafði fótbrotnað á heimili sínu 2. júní 2003 og leitað læknis á Landspítala-háskólasjúkrahúsi daginn eftir. Tryggingastofnun synjaði umsókninni með bréfi dags. 2. febrúar 2004. Í því bréfi var bent á að kærufrestur væri þrír mánuðir.

Samkvæmt 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 bar að vísa kæru frá ef hún berst að liðnum kærufresti nema annað hvort verði talið afsakanlegt að kæran hafi ekki borist fyrr eða veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar. Í 2. mgr. segir svo að kæru skuli þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.

A kærir ofangreinda ákvörðun með kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem er dags. 16. maí 2006 og móttekin af úrskurðarnefndinni samdægurs. Þegar kæran barst úrskurðarnefndinni voru liðin tvö ár og rúmir þrír mánuðir frá því að umrædd ákvörðun var tilkynnt aðila og kærufrestur því löngu liðinn. Samkvæmt 2. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga skal ekki sinna kæru þegar meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 1. júní 2006 og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Viðbótargögn bárust 1. júní 2006 og athugasemdir þann 12. júní 2006. Hefur hvort tveggja verið kynnt Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um viðurkenningu bótaskyldu vegna meints sjúklingatryggingaratburðar.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að tilvik falli augljóslega undir sjúklingatryggingarlög þar sem um seinkaða greiningu á ristarbroti hafi verið að ræða.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð að liðnum kærufresti. Kæranda hafi verið kynnt synjun Tryggingastofnunar um viðurkenningu bótaskyldu vegna atviksins með bréfi dags. 2. febrúar 2004. Kæra til úrskurðarnefndar hafi borist þegar tvö ár og rúmir þrír mánuði hafi verið liðnir frá því að kæranda var kynnt ákvörðun Tryggingastofnunar. Samkvæmt 28. gr. stjórnsýslulaga skuli því ekki taka kæruna til meðferðar.

Með bréfi Tryggingastofnunar til kæranda, dags. 2. febrúar 2004, var tilkynnt um afgreiðslu umsóknar um bætur úr sjúklingatryggingu. Var ennfremur getið um kæruheimild og þriggja mánaða kærufrest.

Samkvæmt 7. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993, með síðari breytingum, er heimilt að kæra til úrskurðarnefndar almannatrygginga mál er varða grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta. Skal kæra borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Bréf Tryggingastofnunar var, eins og fyrr segir, dags. 2. febrúar 2004, en kæra barst úrskurðarnefnd 16. maí 2006. Var kæra því móttekin meira en tveimur árum eftir að tilkynnt var um ákvörðun Tryggingastofnunar. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hefur markað sér þá vinnureglu að veita allt að fimm daga svigrúm til viðbótar við þrjá mánuði til þess að öruggt sé að lögboðinn kærufrestur sé virtur, en eðli málsins samkvæmt tekur það einhvern tíma fyrir bréf að berast í pósti. Er ljóst að kærufrestur var liðinn þegar kæra barst úrskurðarnefnd þrátt fyrir að litið sé til áðurnefndrar verklagsreglu.

Kemur því til skoðunar hvort vísa eigi málinu frá þar sem kærufrestur var liðinn.

Ákvæði 7. gr. a. almannatryggingalaga um þriggja mánaða kærufrest, miðað við það tímamarka er aðila var tilkynnt ákvörðun, er fortakslaust. Í bréfi Tryggingastofnunar dags. 2. febrúar 2004 var getið um kæruheimild og kærufrest. Þrátt fyrir þær upplýsingar nýtti kærandi sérekki kæruheimild innan tilgreinds frests.

Í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er ákvæði sem heimilar að fjalla um stjórnsýslukæru þó að kærufrestur sé liðinn ef afsakanlegt er samkvæmt 1. tölul. að kæran hafi ekki borist fyrr eða samkvæmt 2. tölul. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar. Í 2. mgr. 28. gr. segir að kæru skuli þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila. Í tilviki kæranda voru rúmlega tvö ár liðin frá því að henni var tilkynnt um afgreiðslu Tryggingastofnunar þar til kæra barst og því getur undanþáguákvæði 1. mgr. 28. gr. laga nr. 37/1993 ekki átt við.

Kæru er því vísað frá þar sem kærufrestur er liðinn.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Kæru A, er vísað frá þar sem kærufrestur er liðinn.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður