Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 82/2024

Miðvikudaginn 12. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 18. febrúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. nóvember 2023 á umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 31. október 2023, sótti kærandi um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. nóvember 2023, var kæranda synjað um bætur úr sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. febrúar 2024. Með bréfi, dags. 21. febrúar 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. mars 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 4. apríl 2024, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. apríl 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi fari fram á að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð.

Í kæru segir að hin látna hafi verið framfærandi sonar síns og að hún hafi verið sambýliskona og unnusta kæranda.

Fram kemur að hin látna hafi verið klettur og verndari sonar síns. Hún hafi verið einstæð móðir og hann hafi verið líf hennar og yndi. Kærandi og hin látna hafi þekkst í um fimm ár í gegnum íþrótt barna þeirra þegar kærandi hafi gengið í gegnum skilnað. Hún hafi skotið yfir kæranda skjólshúsi þegar hún hafi þurft þess. Það hafi svo mikið verið í anda hinnar látnu, að hjálpa vini í neyð.

Nokkrum mánuðum eftir að kærandi hafi flutt inn til hinnar látnu og sonar hennar hafi þær fallið fyrir hvor annarri.

Hin látna hafi aðeins verið X árs og hafi þær kærandi átt allt lífið framundan saman með fullt af plönum. Þær hafi trúlofað sig X. Þær hafi verið byrjaðar að undirbúa það að kaupa stærri eign saman. Þær hafi verið að grisja búslóðir sínar og verið með „To-Do“ lista til að vinna eftir. Þetta hafi allt verið á góðri leið.

Þær hafi farið á bráðamóttökuna X, þar sem hin látna hafi verið með kviðverki. Þjónustan sem hún hafi fengið þar hafi verið fyrir neðan allar hellur. Alveg skelfilegt sinnuleysi, mörg klúður, samskiptaleysi og mistök.

Hún hafi verið að tala við fjölskylduna og vini á spjalli á meðan hún hafi dvalið á bráðamóttökunni. Við eina vinkonu sína hafi hún sagt: „Er í bráðri lífshættu hérna“. Hin látna hafi beðið kæranda um að taka skjáskot af öllu sem hún hafi skrifað inn á Snapchat grúppu fjölskyldunnar, þar sem hún lýsti öllu því sem fram hafi farið þann tíma sem hún hafi legið á bráðamóttökunni. Hún hafi vitað að þessi meðferð (eða skortur á meðferð) myndi hafa afleiðingar. Hún hafi ætlað með þetta lengra. Hún hafi verið orðin svo reið.

En enginn hafi getað búið þau undir þessar afleiðingar. Eftir þessa hroðalegu meðferð á bráðamóttökunni séu þau tvö skilin eftir án klettsins þeirra.

Kærandi og sonur hinnar látnu búi áfram saman á æskuheimili hans og reyni að halda því gangandi. Hann sé einungis X ára gamall og mamma hans hafi séð um allt.

Landspítalinn hafi tilkynnt þetta sem „Alvarlegt atvik“ til Embættis landlæknis og kærandi hafi einnig sent inn kvörtunarmál til landlæknis. Bæði málin séu í ferli þar. Landspítalinn hafi klárað sína innri rannsókn í október 2023. Nánustu aðstandendur hinnar látnu hafi fengið kynningu á því þann 10. október 2023. Niðurstaða innri rannsóknar Landspítalans hafi verið að úrbóta sé þörf í níu liðum. Það hafi níu atriði farið úrskeiðis.

Þar sem ástæða synjunar um bætur úr sjúklingatryggingu hafi verið að hin látna hafi ekki verið framfærandi, að sonur hennar sé eldri en 18 ára og að kærandi og hin látna hafi ekki verið skráðar í sambúð, fylgi með kæru yfirlýsing eða vitnisburður frá móður hinnar látnu, syni hennar og bestu vinkonu hinnar látnu til áratuga um að þær kærandi hafi sannarlega verið í sambúð. Þetta hafi allt verið í vinnslu með að skrá sig formlega í sambúð. Þær hafi verið í sambúð og hún hafi verið unnusta kæranda.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru fyrri röksemdir ítrekaðar. Tekið er fram að með kæru hafi verið sýnt fram á það að hin látna hafi verið framfærandi. Hún hafi verið ung, X árs […] með fasta vinnu. Hún hafi haldið heimili með kæranda og syni sínum. Hvergi í 1. gr. laga um sjúklingatryggingu sé minnst á að þeir sem missi framfæranda skuli hafa verið giftir eða skráðir í sambúð hjá Þjóðskrá.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni 7. nóvember 2023. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala á tímabilinu X til X. Með ákvörðun, dags. 20. nóvember 2023, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að hin látna hafi ekki verið framfærandi kæranda í skilningi skaðabótalaga nr. 50/1993, sbr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. 

Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað á þar sem skilyrði 1. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Í framangreindu lagaákvæði sé að finna upptalningu á þeim sem eigi rétt til bóta samkvæmt lögunum. Þeir sem njóti tryggingarverndar samkvæmt ákvæðinu og eigi rétt til bóta samkvæmt lögunum séu annars vegar sjúklingar sem verði fyrir heilsutjóni og hins vegar þeir sem missi framfæranda við andlát slíkra sjúklinga, þ.e. eftirlifandi maki og börn undir 18 ára aldri. Umsóknir aðstandenda, sem ekki hafi verið á framfærslu sjúklings í skilningi laganna, falli því utan gildissviðs laganna. Samkvæmt upplýsingum frá þjóðskrá hafi hin látna ekki verið framfærandi í skilningi laganna þegar tjónsatvik hafi átt sér stað, þ.e. hún hafi ekki látið eftir sig maka eða börn undir 18 ára aldri. Kærandi og hin látna hafi ekki verið í skráðri sambúð eða giftar þegar tjónsatvikið hafi átt sér stað og því ekki hægt að líta svo á að hægt sé að jafna sambúð þeirra til hjúskapar. Þar af leiðandi sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að verða við umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands 20. nóvember 2023 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi átt sér stað á Landspítala í X.

Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda um bætur synjað á þeim forsendum að í 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu væru taldir upp þeir aðilar sem rétt ættu til bóta samkvæmt lögunum. Hin látna hafi ekki verið framfærandi í skilningi laganna og ætti kærandi því ekki rétt til bóta. Þá gæti dánarbú ekki átt rétt til bóta hafi krafan stofnast við andlát sjúklings eða ekki væri sótt um bætur fyrr en eftir andlát.

Í 1. gr. laga um sjúklingatryggingu eru meginreglur um gildissvið sjúklingatryggingar. Ákvæði 1. mgr. er svohljóðandi:

„Rétt til bóta samkvæmt lögum þessum eiga sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans. Sama á við um þá sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga.“

Hvorki í lögum nr. 111/2000 né í greinargerð með frumvarpi því er varð að nefndum lögum er að finna skýringu á því hvaða skilning beri að leggja í hugtakið framfærandi. Með hliðsjón af því að í 5. gr. laganna segir að um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt lögunum fari eftir skaðabótalögum telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að líta til skaðabótalaga nr. 50/1993 við túlkun á hugtakinu. Í 13. gr. þeirra laga er kveðið á um bætur fyrir missi framfæranda til maka eða sambúðarmaka, en í athugasemdum við þá grein í frumvarpi til skaðabótalaga segir að þeir sem búa í óvígðri sambúð njóti samkvæmt frumvarpinu réttarstöðu eins og um hjúskap væri að ræða. Ekki sé gert að skilyrði að sambúð hafi staðið í tiltekinn lágmarkstíma eða að sambúðarmaki hafi átt barn með hinum látna en hins vegar þyki ekki gerlegt að móta skýra lagareglu sem leysi þann vanda að dæma um hvort sambúðarmaki hafi í reynd misst framfæranda. Sé það háð mati í hverju tilviki fyrir sig og skipti sköpum hvort sambúðin hafi verið þess eðlis að rök séu til að jafna henni til hjúskapar.

Við úrlausn á því hvort sambúð hinnar látnu og kæranda verði jafnað til hjúskapar telur úrskurðarnefnd velferðarmála að meðal annars megi líta til þess að þær voru ekki í skráði sambúð, höfðu einungis haft lögheimili saman í tæpa tvo mánuði og áttu hvorki börn saman né fasteign. Eins og atvikum hér er háttað er það því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sambúð þeirra verði ekki jafnað til hjúskaps. Af þeim sökum telst hin látna ekki framfærandi kæranda í skilningi 1. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta hina kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, úr sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson