Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 445/2019

Miðvikudaginn 29. janúar 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 23. október 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. september 2019 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 26. mars 2019, frá kæranda um að hún hefði orðið fyrir vinnuslysi X 2018. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 4. september 2019. Í bréfinu segir að ekki sé að sjá að slysið megi rekja til utanaðkomandi atburðar eða að frávik hafi orðið frá eðlilegri atburðarás eins og áskilið sé í 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. október 2019. Með bréfi, dags. 25. október 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. nóvember 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. nóvember 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi geri kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og fallist verði á að slys hennar sé bótaskylt úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi X 2018 við störf sín á X. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi […] fengið slink á öxlina. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Með tilkynningu, dags. 28. mars 2018, hafi kærandi sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga. Með bréfi, dags. 4. september 2018, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr slysatryggingu samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 með vísan til þess að slysið mætti rekja til líkamlegra eiginleika kæranda sem álag geti kallað fram en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar líkt og áskilið sé í 2. málsl. 1. mgr. 5. gr. laganna, eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás.

Kærandi mótmæli afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji sig eiga rétt á bótum úr slysatryggingum almannatrygginga. Jafnvel þótt það komi fram í áverkavottorði, dags. X2018: „ekkert trauma, það gerðist ekkert sérstakt“ telji kærandi það augljósa misritun af hálfu læknisins, enda standi eftirfarandi í sama vottorði: „Hún lýsir því að það hafi […].“ Enn fremur komi fram í atvikaskráningu X frá slysdeginum X 2018 að kærandi hafi verið í […] þegar hún hafi fengið smell á öxlina. Komi þar skýrt fram að orsök atviksins hafi verið sú að hún hafi verið að lyfta þungum sjúklingi. Einnig komi fram í tilkynningu um slys til Sjúkratrygginga Íslands, sem yfirmaður kæranda hafi skrifað undir, að kærandi hafi verið að vinna X þar sem mikið álag hafi verið á henni og undir morgun hafi hún verið að annast […]. Telji kærandi framangreindar staðfestingar og lýsingar á slysinu sanna það með ótvíræðum hætti að slysið hafi orðið eins og hún lýsi því í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands. Telji kærandi framangreindan misskilning læknisins hugsanlega stafa af þeirri ástæðu að hún hafi áður átt við eymsli að stríða í öxl en samkvæmt matsgerð C læknis, dags. 2. október 2019, hafi áverkinn á öxlinni verið metinn til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og þar með orsakatengsl við slysið þann X 2018 staðfest. Þá hafi kærandi framvegis lýst slysinu á þann veg að hún hafi verið að lyfta […] og komi það margsinnis fram í meðfylgjandi vottorðum.

Starf kæranda feli í sér ytra álag, sérstaklega þegar um sé að ræða næturvaktahelgi þar sem áreynsla hafði verið mikil. Eðli málsins samkvæmt sé hætta á meiðslum við þann starfa að […]. Feli það í sér aukna hættu á að eitthvað bregði út af fyrirsjáanlegu vinnuferli þar sem um […].

Kærandi byggi á því að líkamstjón hennar hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 5. gr. laga [um slysatryggingar almannatrygginga]. Nánar sé byggt á því að sá utanaðkomandi og skyndilegi atburður, sem hafi valdið slysinu, hafi verið þegar kærandi lyfti […] og fékk í kjölfarið smell á hægri öxl. Ekki hafi verið sýnt fram á að innri veila hafi valdið slysinu. Líkamstjón hennar sé að rekja til þess að hún hafi lyft og […]. Varðandi nánari túlkun á inntaki framangreinds slysahugtaks sé vísað til dómaframkvæmdar um túlkun hugtaksins slys sem og rita fræðimanna um efnið. Kærandi bendi á að hugtakið hafi verið nánast óbreytt um áratuga skeið og hafi verið skýrt margoft, bæði í fræðiritum og dómum. Í dómaframkvæmd Hæstaréttar virðist vera lögð sú lína varðandi „skyndilegan utanaðkomandi atburð“, að um slíkan atburð sé að ræða þegar eitthvað óvænt hafi gerst eða átt sér stað þannig að um sé að ræða frávik frá þeirri atburðarás sem búast hafi mátt við og þegar óhappið verði ekki rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappi verði. Með þessu sé verið að útiloka að slys, sem rekja megi til sjúkdóma eða líkamlegra veikleika tjónþola sjálfs, sé bótaskylt úr slysatryggingum. Skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi þannig verið ætlað að útiloka bótarétt vegna afleiðinga þess sem gerst gæti innan líkamans sjálfs og gæti valdið eða orsakað meiðsli á líkama vátryggðs. Líkaminn þurfi því að hafa orðið fyrir áhrifum frá hlutum eða atvikum utan við hann. Í því felist hins vegar ekki að atvikið sé óháð líkama hins vátryggða. Nægilegt sé að líkami hans sé það eina sem hafi verið á hreyfingu í atburðarásinni. Ekki sé gerð sú krafa að óhapp, til dæmis þegar fólk detti eða reki sig harkalega í, eigi sér einhverjar sérstakar skýringar. Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til dóms Hæstaréttar frá 23. febrúar 2012 í máli nr. 412/2011. Í því máli hafi kona fengið áverka á hné við það að stökkva yfir borð. Þar sem ekki teldist sannað að fall hennar mætti rekja til innri veilu hafi dómurinn fallist á að um skyndilegan utanaðkomandi atburð væri að ræða.

Af úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála megi ráða að nefndin hafi hneigst í þá átt að auka réttarvernd þeirra sem verði fyrir líkamstjóni við að lyfta […]. Meginreglan sé sú að ekki sé um slys að ræða ef áverki verði án þess að frávik verði frá venjulegri framkvæmd vinnunnar. Þó sé undantekning ef líkamstjón verði vegna ytra álags eða áreynslu sem sé umfram það sem venjulegt sé við framkvæmd starfans. Ljóst sé að slys kæranda fullnægi þannig skilyrðum 5. gr. laga um [slysatryggingar almannatrygginga]. Bent sé á að slakað hefur verið á sönnunarbyrðinni um orsakasamband vegna meiðsla ef starf feli í sér vinnu með þunga hluti, enda auki slík vinna líkur á meiðslum. Sé um að ræða vinnu við óvenjulegar og erfiðar aðstæður hafi nefndin tekið tillit til þess og litið svo á að um vinnuslys sé að ræða.

Þá sé einnig ljóst að taka verði tillit til félagslegs eðlis slysatryggingaákvæðis almannatryggingalaga þegar metið sé hvort um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi slysi sé að ræða. Þannig beri að túlka ákvæði 5. gr. laganna rúmt í ljósi þessa. Samkvæmt úrskurðum nefndarinnar skuli meta aðstæður hverju sinni þegar atburður eigi sér stað. Einnig skuli bent á að það gæti haft hættulega þróun í för með sér ef bótaskylda er ekki viðurkennd þar sem starfsmenn gætu farið að einblína um of á hugsanlegar afleiðingar þess að bregðast við þegar aðstoðar sé þörf á vinnustað.

Kærandi vilji sérstaklega benda á eftirfarandi úrskurði úrskurðarnefndarinnar í þessu sambandi. Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 116a/1998 frá 11. apríl 2001 hafi verið talið að um vinnuslys væri að ræða þegar starfsmaður hafi lyft […] með þeim afleiðingum að starfsmaðurinn hafi fengið sting frá baki niður í fót með tilheyrandi verkjum. Hafi nefndin vísað til þess megintilgangs almannatryggingalaga að tryggja starfsmenn fyrir tjóni sem þeir verði fyrir við vinnu sína. Sérstaklega skuli bent á að starfsmaðurinn hafi fengið verk í bakið án þess að X hefði gert nokkuð sem hafi orsakað slink á bakið. Hafi nefndin vísað til þess að eðli máls samkvæmt væri hætta á meiðslum við þann starfa að lyfta […]. Lítið þyrfti til þess að meiðsli hlytust við þær aðstæður. Þegar þannig hátti til hafi nefndin talið að auka þyrfti réttarvernd starfsmanna og túlka slysahugtakið rýmra en ella til að tilgangi löggjafans um tryggingavernd væri náð. Hafi nefndin því talið um skyndilegan óvæntan atburð að ræða sem hafi valdið líkamlegu tjóni.

Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 338/2005 frá 19. desember 2005 hafi kærandi tognað á öxl þegar hann hafi beitt líkamlegu afli við vinnu sína þegar hann hafi verið […]. Í málinu hafi nefndin vísað til þess að vinna við […] feli í sér aukna hættu á að eitthvað bregði út af fyrirsjáanlegu vinnuferli þar sem um […] sé að ræða. Hafi því verið talið að um bótaskylt atvik hafi verið að ræða.

Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 207/2015 frá 3. desember 2015 hafi kærandi orðið fyrir áverka þegar hún hafi verið að […]. Hún hafi verið að […] hnykk við það og áverka á hægri handlegg og háls. Ekki yrði annað ráðið af gögnum málsins en að kærandi hafi staðið eðlilega að framkvæmd starfans þegar slysið hafi átt sér stað. Ekkert óeðlilegt hafi átt sér stað en vísað hafi verið til þess að starf kæranda, […], hafi hins vegar falið í sér ákveðna hættu og ytra álag. Nefndin hafi talið að auka þurfti réttarvernd starfsmanna og túlka slysahugtakið rýmra en ella til að tilgangi löggjafans um tryggingavernd yrði náð og hafi atvikið verið fellt undir slysahugtakið.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, enda telji hún ljóst að hún hafi orðið fyrir meiðslum vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar sem hafi gerst án vilja hennar. Slysið sé því að fullu bótaskylt úr slysatryggingum almannatrygginga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 4. september 2019, hafi umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verið hafnað á þeim grundvelli að skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga væru ekki uppfyllt. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. 

Slysatryggingar almannatrygginga falli undir ákvæði laga um slysatryggingar almannatrygginga. Við úrlausn málsins hafi verið litið til I. kafla laganna en samkvæmt 5. gr. laganna séu launþegar slysatryggðir við vinnu. Í umræddu ákvæði komi einnig fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Þá segi að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hljótist af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama manns sem valdi áverka og/eða einkennum. Þar af leiðandi falli ekki öll slys sem verði við vinnu undir slysatryggingar almannatrygginga heldur eingöngu þau sem falli undir framangreinda skilgreiningu laganna. 

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að skilyrði 5. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki hafi verið um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á kæranda. Samkvæmt tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. mars 2019, hafi kærandi verið […] og verið mikið álag. Undir morgun hafi kærandi verið í X og verið að […]. Kærandi hafi verið að […] þegar hún hafi fundið smell í öxlinni. Í áverkavottorði, dags. 20. mars 2019, komi fram að kærandi hafi farið að fá mikla verki í kringum hægri öxlina eftir helgarvinnu. „Ekkert trauma, það gerðist ekkert sérstakt. “

Með bréfi, dags. 10. apríl 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir nánari lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins. Nánari lýsing hafi borist 5. ágúst 2018 þar sem eftirfarandi hafi meðal annars komið fram.; „Við vorum alltaf […] en það virðist sem ég hafi […] í þessu tilfelli.“

Í hinni kærðu ákvörðun hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki hafi verið að sjá að atvikið mætti rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar, eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás, heldur mætti rekja slysið til álags/ofreynslu og hugsanlega rangrar líkamsstöðu, sbr. nánari lýsingu kæranda. Slysatburð hafi því verið að rekja til líkamlegra einkenna að mati Sjúkratrygginga Íslands en ekki til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið sé í 5. gr. laganna og atvikið því ekki talið falla undir slysatryggingar almannatrygginga. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki talið heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Um frekari umfjöllun vísist til ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að ekki falli öll slys sem verði við vinnu undir slysatryggingar almannatrygginga heldur eingöngu þau sem falla undir skilgreiningu laganna, sbr. ákvæði 5. gr. laganna. Meiðsli sem eigi sér stað innan líkama einstaklinga séu almennt ekki talin slys í skilningi slysahugtaksins. Slíkir áverkar komi gjarnan vegna rangra hreyfinga eða álags og þar af leiðandi sé orsök þeirra ekki utanaðkomandi. Aðdragandinn að meiðslum kæranda geti ekki talist skyndilegur utanaðkomandi atburður og sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ljóst að orsök meiðslanna sé að rekja til innri líkamlegrar verkanar kæranda sem álag hafi kallað fram.

Um langt skeið hafi Sjúkratryggingar Íslands skýrt ákvæði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga samkvæmt orðanna hljóðan og gert kröfu um að fyrir liggi skyndileg utanaðkomandi orsök. Í sumum tilfellum verði meiðsli vegna óhapps án utanaðkomandi þátta eða vegna undirliggjandi veikleika eða sjúkdómsástands sem þegar sé til staðar og falli þar af leiðandi ekki undir slysahugtakið.

Samkvæmt framangreindu hafi kærandi að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki fært sönnur á að óhapp hennar falli undir hugtakið slys í áðurnefndum skilningi og að það hafi orsakast af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X 2018.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. mars 2019, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir eftirfarandi:

„Var á X og var mikið álag og […] þegar ég finn smell í öxlinni. Fer svo heim […] vakna svo með gífurlega verki. Læt fylgja með [áverkavottorð] frá heimilislækni. Einnig skráði ég þetta í […]. Gerði það ekki fyrr en um daginn að mér var sagt að gera það.“

Í vottorði D, dags. 24. júlí 2019, segir meðal annars eftirfarandi:

„18.6.2018 hittir hún E lækni. Kemur ekkert fram í þeirri nótu fyrir utan greiningu M75.9 Shoulder Syndrome. Fékk verkjalyf og kom daginn eftir til hans þar sem fékk sterasprautu í hægri öxl ásamt veikindavottorði 18-24.6.2018.

25.6.2018 símtal við undirritaðan. Eftirfarandi er afrit af þeirri nótu:

„Slæm af verk í hæ öxl, verkur og dofi niður í fingur 3-5. Einnig stíf og með verk í hálsi. Fór í aðgerð hjá F f 2árum á hæ öxl vegna impingement. Verið slæm af verk sl 6m, ekkert að skána þrátt fyrir sjúkraþjálfun og fékk sprautu í síðust viku.

panta só af hálsliðum og hæ öxl. Faml veikindavottorð. Eftirlit eftir rannsókn.

18.7.2018. Niðurstöður Segulómunar af hálshrygg og hægri öxl. Intramuscular rupture í infraspinatus vöðvunum. Vægar degenerativar breytingar. Litlir paramedial prolapsar sjást bæði hægra og vinstra megin á C5-C6 og í miðlínu C6-C7. Veldur aðeins þrengingu að durasekknum eins og lýst.“

18.7.2018. Símtal við undirritaðan:

„Lét vita um niðurstöður só af hálsi og öxl. Með infraspinatus rupturu. Leitað á BMT fyrr í júlí þar sem var slæm af verk. Sjá nótu. Þeir sendu tilvísun á F bækl. Er í sjúkraþjálfun. Ekkert að skána. Notað Norgesic og ibufen, þolir ekki tradola/kodein. Skrifa veikindavottorð ótímabundið. […] re ef versnar annars áfram sjúkraþj og fáum mat bæklunar á áverka“

Greining: Injury of muscle(s) and tendon(s) of the rotator cuff of shoulder S46.0“

Í vottorði D, dags. 20. mars 2019, segir meðal annars:

„Var í vinnu en lendir í því í vor eins og hún lýsir því að eftir X vinnu fór hún að fá mikla verki í kringum öxlina og gat sig hvergi hreyft. Ekkert trauma, það gerðist ekkert sérstakt og síðan hefur hún verið afleit af verkjum í kringum öxlina, inn í handarkrikann og svo fram íframhandlegginn.

Hún lýsir því að það hafi komið smellur á […] og hún hafi heyrt og fundið smell og vaknað síðan alveg stíf, með verki daginn eftir og þá bæði með háls- og axlareinkenni.“

Í vottorði F bæklunarskurðlæknis, dags. 25. ágúst 2019, kemur fram að kærandi fór í speglunaraðgerð á hægri öxl 18. apríl 2016 vegna axlaklemmueinkenna. Þá segir meðal annars í vottorðinu:

„Samkvæmt mínu áliti virðist hún hafa verið með einkenni frá hálsinum með doðakennd sem hún lýsir, enda talsverðar breytingar að sjá á mri af hálsliðum. Hugsanlega voru það einkenni vegna taugaklemma og síðan hefur hún líklega einnig ofgert öxlinni í vinnu í vor.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Samkvæmt lýsingu kæranda á atvikinu var mikið álag á […] þegar hún fann smell í öxlinni. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að frávik hafi átt sér stað frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi hlaut meiðsli við það að hagræða þungum einstaklingi í rúmi. Atvikið virðist hafa orðið vegna undirliggjandi meinsemda hjá kæranda og álags en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                              Rakel Þorsteinsdóttir