Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 53/2022

Miðvikudaginn 27. apríl 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 24. janúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 21. október 2021, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. október 2021, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en samkvæmt ákvæðinu sé Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar sé tannvandinn alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. janúar 2022. Með bréfi, dags. 27. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. febrúar 2022, og var hún send kæranda samdægurs til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 17. febrúar 2022 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann 18. febrúar 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærð sé synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu vegna ísetninga implanta og smíði króna. Kærandi telji að rótin að tannvanda hans sé bakflæði sem hafi veikt tennurnar. Líklega hafi kærandi verið með bakflæði alla ævi en ekki gert sér grein fyrir því fyrr en tannlæknir hans hafi bent honum á að fara til meltingarsérfræðings sem hafi greint bakflæðið síðastliðið sumar. Nú taki kærandi lyf við því og finni mikinn mun á sér.

Kærandi hafi tekið eftir að tennur hans hafi verið farnar að eyðast á fullorðinsárum. Kærandi hafi þó talið það eðlilegt þar sem faðir hans hafi einnig verið með eyddar tennur. Framtennur hans hafi verið það eyddar að hann hafi þurft að skjóta hökunni fram til þess að ná þeim saman sem hafi farið mjög illa með kjálka hans.

Því miður hafi kærandi lítið sótt tannlæknaþjónustu frá því að hann hætti hjá skólatannlækninum í B vegna sjúklegrar tannlæknahræðslu. Meðferð við þessa tannlæknahræðslu gangi vel og nú geti hann mætt til tannlæknis þegar hann eigi að koma. Kærandi hafi tapað nokkrum jöxlum, aðallega vegna þess að þeir hafi eyðst upp en nokkrir hafi brotnað í tengslum við kinnbeinsbrot sem hann hafi lent í á æfingu með C í handbolta árið X. Vegna tannlæknahræðslu sinnar hafi hann ekki farið til tannlæknis þá.

Í athugasemdum kæranda, dags. 17. febrúar 2022, kemur fram að framtennur hans hafi verið byrjaðar að eyðast áður en hann hafi lent í slysinu og bitið hafi einnig verið orðið skakkt vegna eyðingar tanna hans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 25. október 2021 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við meðferð hjá tannlækni vegna afleiðinga bakflæðis. Umsókninni hafi verið synjað sama dag. Þessi afgreiðsla hafi nú verið kærð.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013.  Í 11. gr. III. kafla sé heimild til Sjúkratrygginga Íslands til að greiða 80% kostnaðar vegna meðal annars alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla. Heimildin sé undantekningarregla og beri því að túlka hana þröngt.

Í umsókn segi: „A er með glerungseyðingu sem hefur valdið alvarlegu og óendurkræfu tapi á tannvef. Bithæðin hefur minnkað mjög og til þess að byggja upp rétta bithæð þarf implönt og krónur. Auk orthopan myndar fylgir vottorð frá meltingarsérfærðingi sem og klínískar myndir.“

Í göngudeildarnótu D meltingarlæknis, dags. 28. september 2021, eftir magaspeglun kæranda segir meðal annars : „Vélindaþekjan eðlileg. Z-línan við 45cm. Á einum stað er roðablettur með erosion. Engar roðarákir og Z-línan annar (svo) skýrt afmörkuð. Engin þrengsli. Þindarmörkin á sama stað og vélindamagamótin. Magi, pylorus og skeifugörn eðlileg. Með tækið sveigt sést eðlilegur angulus og eðlilegt efra magaop....Álit: Vægar erosifar bólgur neðst í vélinda með útlit sem samrýmst getur bakflæðisbólgu. Annars eðlileg...Sennilega eru einkenni sjúklings vegna vélindabakflæðis fremur en að þau tengist H.Pylori sýkingunni þó að hugsanlega sé sýkingin ennig (svo) orsakavaldur. Mæli með H.Pylori upprætingarmeðferð.“

Í tölvupósti, sem tannlæknir kæranda hafi sent Sjúkratryggingum Íslands þann 26. október 2021 vegna synjunar á umsókn hans, segi:

„A er með bakflæði og sótt var á þeim grundvelli um smíði króna til að hækka bitið og laga tyggingargetu. Synjun barst frá SÍ með þeim skýringum að ekki sé sönnun fyrir að vandinn sé afleiðing sjúkdóms eða slyss. A er ósáttur við þetta og spyr því hvaða gögn ykkur vantar. Málið er að hann vissi ekki af bakflæðinu en þegar hann fór á bakflæðilyf fann hann greinilegan bata á einkennum sem hann hafði haft alla ævi. Hann telur líka líklegt að föður hans hafi verið með bakflæði þar sem hann einnig hafi verið með mjög eyddar tennur. Þessi staða að í ættinni var tannslit hefur gert það að verkum að hann hafi talið það vera eðlilegt. Bitið hans er meðfætt kant í kant og hefur þettta líklega aukið slit á incicalflötum framtanna. Hann hefur allt lífið verið með tannlæknafóbíu og hefur ekki farið til tannlæknis nema í neyð. Eftir að hann koma til mín fyrst fyrir u.þ.b. 6 mánuðum hefur hann þó einungis einu sinni misst út tíma og var það vegna mannlegra mistaka þar sem rangur tími hafði verið skrifaður upp. Hann hirðir tennur og munn vel og samtarfar einstaklega vel. Ég tel því mjög góðar horfur á að meðferð endist vel. A vantar sem sagt upplýsingar um hvaða gögn vantar í umsókninni“ Undirritaður svaraði póstinum sama dag: Sæl, E Ég tel að það vanti engin gögn í málið. Fyrirliggjandi gögn benda eindregið til þess að tannvandi hans sé afleiðing af tannátu og tanntapi en ekki bakflæðis sýru upp í munn.“

Samkvæmt framansögðu kunni kærandi að vera með einhverjar afleiðingar af bakflæði magasýru upp í munnhol. Það sé þó ekki hafið yfir vafa, samanber álit meltingarlæknisins. Bakflæði magasýru valdi því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem magasýran nái að leika um, þynnist því og þeim mun meira sem bitálag á þá fleti sé meira. Þetta megi meðal annars sjá á framtönnum efri góms á ljósmyndum af tönnum kæranda. Það sé hins vegar ákaflega mikill vafi talinn vera á því í fræðunum að bakflæði valdi tannátu eða beintapi við rætur tanna eða tanntapi af þeim völdum. 

Í tölvupósti tannlæknis komi fram að bitafstaða kæranda sé þannig að hann bíti kant í kant á framtönnum og styðja ljósmyndir af tönnum kæranda það.

Yfirlitsröntgenmynd, sem hafi fylgt umsókn, sýni meðal annars að kærandi sé búinn að tapa að mestu eða öllu leyti 11 af 32 tönnum sínum. Ein tönn að auki sé að falli komin vegna beintaps við rætur og viðamikillar tannátu. Samkvæmt framansögðu stafi þessi vandi kæranda nær örugglega af öðrum orsökum en bakflæði magasýru upp í munnhol og verði því ekki felldur undir þær heimildir sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samkvæmt reglugerð nr. 451/2013. Til samanburðar sé í málinu breiðmynd af einstaklingi sem sé með allar tennur nema einn endajaxl, eðlilegan beinstuðning tanna og lítið viðgerðar tennur.

Hafi kærandi verið með bakflæði magasýru upp í munnhol kunni bitafstaða og tap margra aftari tanna, sem valdi mjög auknu bitálagi á framtennur, að hafa aukið á slit framtanna. Meginorsök tannvanda kæranda sé þó tap aftari tanna sem ekki tengist hugsanlegu bakflæði magasýru upp í munn hans eins og fyrr segi, en auki hins vegar bitálag á framtennur.

Á grundvelli þessa hafi umsókn kæranda verið synjað. Aðrar heimildir séu ekki til staðar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við ísetningu implanta og smíði króna.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 13. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 21. október 2021, koma eftirfarandi upplýsingar fram um tannvanda kæranda:

„A er með glerungseyðingu sem hefur valdið alvarlegu og óendurkræfu tapi á tannvef. Bithæðin hefur minnkað mjög og til þess að byggja upp rétta bithæð þarf implönt og krónur. Auk orthopan myndar fylgir vottorð frá meltingarsérfærðingi sem og klínískar myndir.“

Í göngudeildarnótu D meltingarlæknis, dags. 28. september 2021, segir meðal annars:

„Magaspeglun:

Xylokain. Engin premed að ósk sjúklings.

Vélindaþekjan eðlileg. Z-línan við 45cm. Á einum stað er roðablettur með erosion. Engar roðarákir og Z-línan annar skýrt afmörkuð. Engin þrengsli. Þindarmörkin á sama stað og vélindamagamótin. Magi, pylorus og skeifugörn eðlileg. Með tækið sveigt sést eðlilegur angulus og eðlilegt efra magaop.

Sýni frá skeifugörn, maga, distala og proximala vélinda í pad.

Álit: Vægar erosifar bólgur neðst í vélinda með útliti sem samrýmst getur bakflæðisbólgu. Annars eðlileg.

Prófar esomeprazol 40mg x1.

Samband varðandi pad.

Vefjagreining:

A: Slímhúðarsýni úr skeifugörn án greinanlegra sjúklegra afbrigða.

B: Slímhúðarsýni úr maga með krónískum aktívum gastritis, væg virkni. H.Pylori sjást.

C,D: Slímhúðarsýni úr vélinda með reflux esophagítis

Sennilega eru einkenni sjúklings vegna vélindabakflæðis fremur en að þau tengist H.Pylori sýkingunni þó að hugsanlega sé sýkingin einnig orsakavaldur. Mæli með H.Pylori upprætingarmeðferð. Sendi lyfseðla.“

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeim grundvelli að skilyrði 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar væru ekki uppfyllt og aðrar heimildir væru ekki fyrir hendi. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála snýst ágreiningur í máli þessu um hvort tannvandi kæranda sé alvarleg afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms, sbr. III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008. Nánar tiltekið snýst ágreiningur málsins um hvort orsakasamband sé á milli tannátu kæranda og bakflæðis. Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Fyrir liggur samkvæmt nýlegri yfirlitsgrein að tengsl bakflæðis og tannskemmda séu ekki skýr og kalli á skoðun á fleiri þáttum, þar með talið samspil við örveruflóru munnhols.[1]

Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins, þar á meðal af mynd af tönnum kæranda, að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna ísetninga implanta og smíði króna kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson