Úrskurðarnefnd velferðarmála

Beiðni um endurupptöku máls nr. 173/2018

Miðvikudaginn 3. júlí 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með beiðni, móttekinni 3. maí 2019, óskaði B lögmaður, f.h. A, eftir endurupptöku úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 173/2018 þar sem staðfest var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 8. febrúar 2018, var sótt um styrk til kaupa á [...]. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 13. febrúar 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að umsókn kæranda félli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. maí 2018. Að lokinni gagnaöflun úrskurðaði nefndin í málinu 20. júní 2018. Staðfest var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála taki málið til nýrrar meðferðar og afgreiðslu.

Í beiðni kæranda kemur fram að beiðnin sé reist á því að úrskurður nefndarinnar hafi verið haldinn verulegum annmörkum. Niðurstaða hans hafi verið reist á því mati nefndarinnar að hlutaðeigandi hjálpartæki teldist ekki nauðsynlegt í skilningi 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Fyrir þessari niðurstöðu séu færð þau einu rök í úrskurðinum að kærandi „virðist til að mynda vera fær um að komast ferða sinna án hjálpartækisins“. Úrskurðurinn uppfylli að þessu leyti ekki skilyrði 4. tölul. 31. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. 22. gr. sömu laga. Af sömu ástæðu verði ekki ráðið af úrskurðinum að efnislegt mat nefndarinnar á kæru kæranda hafi verið reist á réttum lagagrundvelli. Úrskurðurinn sé því haldinn verulegum annmörkum sem leiði til þess að skilyrði endurupptöku séu uppfyllt.

Samkvæmt 1. gr. laga um sjúkratryggingar sé markmið þeirra að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, svo sem nánar sé kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við eigi.

Í samræmi við framangreinda tilvísun til laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu verði við mat á því hvaða þættir heilbrigðis falli undir þá vernd sem kveðið sé á um í lögum um sjúkratryggingar að hafa hliðsjón af því hvernig þessi vernd sé afmörkuð í fyrrnefndu lögunum fyrir þeim kostnaði sem af henni hlýst.

Samkvæmt 1. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðiþjónustu sé markmið þeirra að allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma séu tök á að veita til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði. Af ákvæðinu sé þannig ótvírætt að undir vernd laganna og þar með einnig laga um sjúkratryggingar falli vernd andlegrar, líkamlegrar og félagslegrar heilbrigði.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar taki sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í reglugerðinni skuli meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Samkvæmt 2. mgr. sé hjálpartæki tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfshjálpargetu eða auðvelda umönnun. Í öðru lagi verði að taka mið af þeirri almennu stefnumörkun laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir að fatlað fólk skuli njóta fullra mannréttinda til jafns við aðra og skapa því skilyrði til sjálfstæðs lífs á eigin forsendum. Loks verði í þriðja lagi að hafa í huga að þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja samkvæmt 26. gr. laga um sjúkratryggingar sé jafnframt liður í þeirri mannréttindavernd sem kveðið sé á um í stjórnarskrá lýðveldisins Íslands nr. 33/1944, mannréttindasáttmála Evrópu og samningi Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Við túlkun og beitingu þess verði að hafa í huga þá ófrávíkjanlegu grundvallarreglu að allir, þar með taldir einstaklingar sem búi við fötlun, skuli njóta mannréttinda án tillits til stöðu sinnar, þar með talið friðhelgi heimilis, einkalífs og fjölskyldu, sbr. 1. mgr. 71. gr. stjórnarskrárinnar og 8. gr. mannréttindasáttmála Evrópu, en undir þessa vernd falli ótvírætt meðal annars samskipti við fjölskyldu og vini.

Nauðsyn hjálpartækis í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar feli ekki í sér fastmótað viðmið heldur sé um að ræða matskenndan mælikvarða þar sem vega þurfi saman kostnað við öflun hjálpartækis og það hversu vel það sé til þess fallið að ná því grundvallarmarkmiði laganna að tryggja hlutaðeigandi einstaklingi aðstoð til verndar heilbrigði, þar með talinni andlegri og félagslegri heilbrigði, með því að draga úr fötlun, aðstoða hlutaðeigandi einstakling við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu hans eða auðvelda umönnun.

Við þetta mat þurfi að hafa í huga að fatlaðir einstaklingar njóti sömu mannréttinda og eigi tilkall til sömu heilbrigðisþjónustu og aðrir. Það sé beinlínis markmið 26. gr. laga um sjúkratryggingar að stuðla að þessu markmiði. Við mat samkvæmt ákvæðinu verði því ekki lagt til grundvallar að hjálpartæki sé ekki nauðsynlegt ef sýnt þyki að fatlaður einstaklingur geti mögulega komist af án þess heldur verði að leggja til grundvallar það markmið að allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma séu tök á að veita til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði að teknu tilliti til þess markmiðs að stuðla að rekstrar- og þjóðhagslega hagkvæmri heilbrigðisþjónustu. Þótt hvorugu þessara markmiða verði ljáð vægi sem útiloki að hitt geti náðst verði mat stjórnvalda að endurspegla að litið hafi verið til beggja þessara sjónarmiða og að eðlilegs jafnvægis á milli þeirra hafi verið gætt.

Framangreind sjónarmið hafi einnig þýðingu við túlkun og beitingu ákvæða reglugerðar nr. 1155/2013, með síðari breytingum. Í fyrsta lagi leiði af þeim að löggjafanum sé óheimilt að framselja ráðherra óheft vald til að ákveða efnislegt inntak þeirrar aðstoðar sem mælt sé fyrir um í 26. gr. laga um sjúkratryggingar, enda sé um að ræða aðstoð sem löggjafanum sé skylt að tryggja í lögum samkvæmt 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Ákvæði reglugerðar nr. 1155/2013 geti því ekki útilokað rétt til greiðsluþátttöku vegna hjálpartækis sem ekki sé talið upp í fylgiskjali með reglugerðinni.

Í öðru lagi verði að túlka ákvæði reglugerðarinnar til samræmis við ákvæði 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Þannig hafi sú skilgreining á hugtakinu hjálpartæki, sem felist í 2. mgr. 26. gr., ljóslega þýðingu við túlkun einstakra ákvæða fylgiskjals með reglugerðinni. Þessi ákvæði verði ekki túlkuð þröngt þannig að þau útiloki hjálpartæki í skilningi lagaákvæðisins sem fallið geti undir orðalag einstakra ákvæða í fylgiskjalinu.

Loks verði í þriðja lagi að túlka ákvæði reglugerðarinnar með hliðsjón af þeim mannréttindareglum sem á reyni og þá þannig að túlkun og beiting reglugerðarinnar í einstökum tilvikum leiði ekki til niðurstöðu sem samrýmist ekki þessum reglum. Það leiði meðal annars af þessu sjónarmiði að ákvæði 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar, þar sem hjálpartæki til nota í frístundum eða til afþreyingar séu fortakslaust undanskilin greiðsluþátttöku, verði ekki beitt í málum þar sem greiðsluþátttaka vegna slíkra hjálpartækja sé nauðsynleg til að tryggja mannréttindi hlutaðeigandi einstaklings. Ítrekað skuli í því sambandi að fatlaðir einstaklingar eigi með sama hætti og aðrir þjóðfélagsþegnar rétt á því að njóta samveru með fjölskyldu og vinum og að gildissvið laga um sjúkratryggingar taki til andlegrar og félagslegrar heilbrigði auk líkamlegrar.

Umsókn kæranda um greiðsluþátttöku lúti að [...]. Tækinu sé ætlað að gera henni kleift að stunda líkamsrækt og útivist og auka aðgengi hennar að svæðum og stöðum þar sem erfitt sé að komast um í hefðbundnum hjólastól. Staðfest sé með fyrirliggjandi læknisvottorði að hjálpartækið sé vel til þess fallið að auka líkamlega og andlega heilbrigði kæranda, meðal annars með því að styrkja hana og létta álagi af öxlum hennar, þar með talið með því að gera henni kleift að stunda hjálparlaust útivist með öðrum. Engin gögn liggi fyrir í málinu sem gefi tilefni til að draga þessar forsendur í efa.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013, með síðari breytingum, séu meðal annars taldir hjólastólar og aukahlutir fyrir hjólastóla. Það hjálpartæki sem hér sé um að ræða falli ljóslega undir orðalag ákvæðis 12.24.96 sem taki til „ýmsra fylgihluta hjólastóla“, en ljóst sé af þeirri upptalningu sem þar komi fram að hún sé ekki tæmandi. Engin efni séu til að skýra þetta ákvæði þrengra en orðalag þess gefi til kynna, sbr. þau lögskýringarsjónarmið sem áður hafi verið rakin sem eigi við um túlkun reglugerðarinnar.

Samkvæmt framansögðu sé ljóst að um sé að ræða hjálpartæki í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerðar nr. 1155/2013 sem fyrir liggi að muni aðstoða kæranda við að takast á við umhverfi sitt, auka færni hennar og sjálfshjálpargetu og stuðla að aukinni líkamlegri, andlegri og félagslegri heilbrigði hennar. Við mat á því hvort engu að síður sé rétt að synja kæranda um greiðsluþátttöku vegna öflunar þessa tækis sé það úrskurðarnefndar velferðarmála að meta í ljósi þeirra upplýsinga sem fyrir nefndinni liggi um þjóðhagslega hagkvæmni þess að veita kæranda umsótta heilbrigðisþjónustu og þá í ljósi þess markmiðs löggjafans að tryggja öllum landsmönnum, þar með töldum þeim landsmönnum sem búi við fötlun, fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma séu tök á að veita. Þetta mat nefndarinnar þurfi að vera forsvaranlegt og málefnalegt og gera þurfi grein fyrir því í rökstuðningi úrskurðarnefndarinnar í samræmi við þær lágmarkskröfur sem séu lögfestar í 4. tölul. 31. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. 22. gr. sömu laga.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið sé þess óskað að úrskurðarnefnd velferðarmála taki framangreint mál til nýrrar meðferðar og afgreiðslu og hagi þá úrlausn þess í samræmi við þau sjónarmið sem gerð hafi verið grein fyrir. Þess sé óskað að afgreiðsla nefndarinnar á þessari beiðni verði tilkynnt kæranda og að afrit hennar verði sent lögmanni hennar.

III.  Niðurstaða

Kærandi óskar eftir endurupptöku á úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 20. júní 2019. Með úrskurðinum staðfesti úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á röngum lagagrundvelli og/eða rangri túlkun lagaákvæða.

Beiðni kæranda um endurupptöku er byggð á því að úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála hafi verið haldinn verulegum annmörkum. Kærandi telur að úrskurðurinn hafi ekki verið nægilega rökstuddur og hafi því ekki uppfyllt skilyrði 4. tölul. 31. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. 22. gr. sömu laga. Þá gagnrýnir kærandi túlkun úrskurðarnefndarinnar á 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og byggir á því að efnislegt mat nefndarinnar á kæru hafi ekki verið reist á réttum lagagrundvelli.

Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að kærandi byggi beiðni sína um endurupptöku að meginstefnu á því að túlkun úrskurðarnefndar velferðarmála á 26. gr. laga um sjúkratryggingar hafi verið röng. Ekki er fallist á það, enda er gerð skýr krafa um nauðsyn hjálpartækis í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Úrskurðarnefndin telur að túlka skuli ákvæði reglugerðar nr. 1155/2013 og fylgiskjals með reglugerðinni með hliðsjón af framangreindu lagaákvæði. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af lið 12 24 96 í fylgiskjalinu að greiðsluþátttaka vegna ýmissa fylgihluta í hjólastóla sé aðeins til staðar ef skilyrði fyrir greiðsluþátttöku eru að öðru leyti uppfyllt, meðal annars skilyrði um nauðsyn.

Þá er ekki fallist á að úrskurðurinn hafi ekki verið nægjanlega rökstuddur. Í úrskurðinum var vísað til þeirra réttarreglna sem niðurstaðan var byggð á og greint frá þeim meginsjónarmiðum sem ráðandi voru við matið, sbr. 1. mgr. 22. gr. stjórnsýslulaga. Til að mynda var gerð grein fyrir því sjónarmiði sem afgerandi var fyrir niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar við mat á nauðsyn hjálpartækisins, þ.e. að kærandi væri fær um að komast ferða sinna án þess.

Með hliðsjón af framangreindu er beiðni kæranda um endurupptöku máls úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 173/2018 synjað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Beiðni A, um endurupptöku úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 173/2018, er synjað.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir