Mál nr. 101/2012

Miðvikudaginn 3. október 2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Þuríður Árnadóttir lögfræðingur, Ludvig Guðmundsson læknir og Kristín Benediktsdóttir lektor.

Með kæru, dags. 14. mars 2012, kærir B f.h. ólögráða dóttur sinnar, A , til úrskurðarnefndar almannatrygginga afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 28. febrúar 2012, var sótt um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga. Í umsókninni er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

 „Skoðun. Er með agenesiu á 35, 45 þrengsli í efri. Tönn 55 er nú farin. Er með cl II stöðu og fyrirséð þrengsli. Fyrirhugað að transplantera 15/25 í stæði 35/45“

Með bréfi, dags. 1. mars 2012, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir svo:

„A, DÓTTIR OKKAR, ER AÐ FARA Í STÓRA TANNAÐGERÐ ÞAR SEM AÐ ÞAÐ VANTAR FULLORÐINSTENNUR Í NEÐRI GÓM OG AÐ ÞAÐ ERU ÞRENGSLI Í EFRI GÓM SEM ERU BYRJUÐ AÐ VALDA SKEKKJU. ÞAÐ Á ÞVÍ AÐ FLYTJA 2 TENNUR ÚR EFRI GÓM Í NEÐRI GÓM. ÞETTA ER MIKIL OG KOSTNAÐARSÖM AÐGERÐ SEM AÐ VIÐ FORELDRARNIR EIGUM ERFITT MEÐ AÐ GREIÐA. MÉR HEFUR VERIÐ TJÁÐ ÞAÐ AF SÉRFRÆÐINGUM AÐ ÞESSI AÐGERÐ SÉ NAUÐSYNLEG TIL AÐ FORÐAST SKEKKJU Í EFRI GÓM OG Í FRAMTÍÐINNI STIFTENNUR Í NEÐRI GÓM, SEM AÐ ER ENN MEIRI KOSTNAÐUR, BÆÐI FYRIR OKKUR OG TRYGGINGASTOFNUN. VIÐ FORELDRARNIR ERUM ÞVÍ MJÖG ÓSÁTT VIÐ ÞÁTTTÖKU ALMANNATRYGGINGA Í KOSTNAÐI VIÐ AÐGERÐ ÞESSA, SEM AÐ KREFST SVO Í FRAMHALDI ÁFRAMHALDANDI KOSTNAÐ VIÐ TANNRÉTTINGAR ÁSAMT TILHEYRANDI FERÐAKOSTNAÐAR. VIÐ ÓSKUM ÞVÍ EFTIR AÐ ÞETTA VERÐI ENDURSKOÐAÐ.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 26. mars 2012. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 30. apríl 2012,  segir svo:

 „Þann 28. febrúar 2012 barst Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við meðferð hjá tannlækni. Þann 1. mars 2012 var umsóknin samþykkt að öllu leyti samkvæmt gildandi reglum. Sú afgreiðsla er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. ml. 1. Mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.  Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 698/2010. Í III. kafla eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa. Þar kemur fram að SÍ skuli greiða 80% kostnaðar og í 21. gr. kemur fram að greiðslur skuli miðast við gildandi gjaldskrá SÍ, nú nr. 703/2010, þegar samningar við tannlækna eru ekki fyrir hendi eins og nú háttar.

Í IV. kafla reglugerðarinnar er heimild til SÍ að taka aukinn þátt í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar þeirra sem eru með klofinn góm, meðfædda vöntun a.m.k. fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og annan sambærilega alvarleg frávik.

Kærandi er með meðfædda vöntun á tveimur forjöxlum í neðri gómi og er ætlunin að flytja kím tveggja efri góms forjaxla í stæði þeirra fyrrnefndu, enda plássskortur í efri gómi. Bilum eftir efri góms forjaxlana verður svo lokað með tannréttingum sem SÍ hafa áður samþykkt að styrkja skv. V. kafla reglugerðar nr. 698/2010.

Kærandi er hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun fjögurra fullorðinstanna. Þá telst vandi hans ekki sambærilegur við vanda þeirra sem eru með klofinn góm eða mikla meðfædda tannvöntun. Kærandi á því ekki rétt samkvæm IV. kafla.reglugerðar nr. 698/2010.

SÍ eru bundnar af lögum og reglum varðandi þátttöku í kostnaði við tannlækningar.  Verðlagning tannlækna er hins vegar frjáls.  Verð tannlæknis er alfarið samningsatriði milli sjúklings og tannlæknis hverju sinni. Endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands er aftur á móti bundin í reglur, eins og fram hefur komið, og óháð verði tannlæknis. Eftir þeim reglum var farið í einu og öllu við afgreiðslu málsins.“

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 4. maí 2012, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum eða gögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Í kæru til úrskurðarnefndar greindi kærandi frá því að stúlkan væri að fara í stóra og kostnaðarsama tannaðgerð sem að þau foreldrarnir ættu erfitt með að greiða. Þau væru því mjög ósátt við þátttöku almannatrygginga í kostnaði við þessa aðgerð.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 21. gr. laga nr. 121/2008 um sjúkratryggingar komi fram að greiðslur skuli miðast við gildandi gjaldskrá SÍ, nú 703/2010, þegar samningar við tannlækna séu ekki fyrir hendi. Stofnunin sé bundin af lögum og reglum varðandi þátttöku í kostnaði við tannlækningar. Verðlagning tannlækna sé hins vegar frjáls. Þá segir að vandi kæranda sé ekki sambærilegur við vanda þeirra sem eru með klofinn góm eða mikla meðfædda tannvöntun og því eigi kærandi ekki rétt samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 698/2010.

Kærandi er á 13. aldursári og á því rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt gögnum málsins hafa Sjúkratryggingar Íslands samþykkt greiðsluþátttöku í meðferð kæranda hjá tannlækni samkvæmt heimild í 11. gr. reglugerðar nr. 698/2010. Samkvæmt 11. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 80% kostnaðar samkvæmt samningum eða gjaldskrá ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna nánar tilgreindra tilvika.

Kærandi óskar eftir frekari greiðsluþátttöku almannatrygginga vegna tannvanda kæranda. Í IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010 er kveðið á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Ákvæði 15. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

 „Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga hins sjúkratryggða vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma, nánar tiltekið eftirtalinna tilvika:

1.      Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða annarra sambærilegra alvarlegra heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2.      Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla.

3.      Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.“

Samkvæmt meðfylgjandi gögnum hafði kærandi hvorki klofinn góm né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla. Önnur sambærileg alvarleg tilvik svo sem alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eiga ekki við um kæranda. Með hliðsjón af því telur úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem er meðal annars skipuð lækni, að tannlækningar kæranda falli ekki undir IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að samþykkja greiðslu vegna tannlækninga kæranda, á grundvelli 11. gr. reglugerðar nr. 698/2010, er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Þuríður Árnadóttir lögfræðingur