Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 242/2020

Miðvikudaginn 23. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. maí 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. maí 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 13. apríl 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. maí 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Með tölvubréfi 20. maí 2020 fór kærandi fram á rökstuðning Tryggingastofnunar ríkisins fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi, dags. 26. maí 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. maí 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. júní 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af ákvörðun, sem fylgdi kæru, má ráða að kærandi óski endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 13. apríl 2020. Með umsókninni hafi fylgt starfsgetumat VIRK, dags. 16. apríl 2020, svör við spurningalista, dags. 13. apríl 2020, og læknisvottorð, dags. 7. apríl 2020.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 19. maí 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Kæranda hafi hins vegar verið bent á reglur er varði endurhæfingarlífeyri og hún verið hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir synjun á umsókn um örorkulífeyri hafi verið vísað til þess að í niðurstöðu starfsgetumats VIRK komi fram að starfsendurhæfing sé fullreynd en að mælt sé með áframhaldandi þjónustu innan B og ef til vill atvinnu með stuðningi hjá Vinnumálastofnun. Jafnframt að sótt hafi verið um á Hvítabandinu.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi fengið endurhæfingarlífeyri greiddan fyrir eftirfarandi tímabil: 1. október 2016 til 31. desember 2016, 1. janúar 2017 til 31. mars 2017, 1. apríl 2019 til 31. maí 2019, 1. júlí 2019 til 31. júlí 2019, 1. ágúst 2019 til 31. ágúst 2019, 1. september 2019 til 31. október 2019, 1. nóvember 2019 til 30. nóvember 2019 og 1. desember 2019 til 29. febrúar 2020.

Á grundvelli þessara forsendna hafi Tryggingastofnun metið það svo að meðferð/endurhæfing væri ekki fullreynd í skilningi 18. gr. laga um almannatryggingar og því væri ekki tímabært að meta örorku kæranda. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað.

Vegna framkominnar kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi Tryggingastofnun farið yfir öll gögn málsins á ný. Að mati stofnunarinnar sé umrædd afgreiðsla í samræmi við gögn málsins og ábendingar meðferðaraðila sem og markmið 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum, sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar, í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. maí 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 7. apríl 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Kvíði

Truflun á virkni og athygli

Persónuröskun með óstöðugum geðbrigðum

Átröskun, ótilgreind

Endurtekin geðlægðarröskun, ótilgreind

Áráttu-þráhyggjuröskun, ótilgreind]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Ung kona með litla menntun og mjög takmarkaða atvinnusögu. Ólstu upp við erfiðar aðstæður. […] Vanlíðan alla tíð, kvíði, sjálfskaðandi hegðun, fobíur og mjög erfið skapgerð. Lítið hefur verið hægt að aðstoða hana þar sem hún hefur ekki viljað […] og því mætt illa. Var á Kleppi X og í þjónustu hjá Virk síðan 2019. Einnig vísað á Hvíta bandið á sl árum en þar fór meðferð aldrei almennilega í gang. Lítið mjakast með líðan og áfram ber á miklum kvíða, þunglyndiseineknnum, fóbíum og þráhyggjuröskun. Starfsendurhæfing þótti því ekki raunhæf og hún útskrifuð úr VIrk í lok mars 2020. Ekki var talið raunhæft að stefna á þáttöku á almennum vinnumarkaði. Lagt var til að beina A í farveg B og etv að endurvekja umsókn á Hvíta bandinu. Ljóst er að mörg ár eru í að vænta megi vinnufærni hjá þessari ungu konu og því farið frama á örorkumat.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í læknisvottorðinu:

„[…] Myndar ágætan kontakt og tjáir sig vel. Er áberandi hypermobil í hrygg og útlimaliðum. Með fjölmörg ummerki sjálfsakaða á báðum handleggjum.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. mars 2020 en að búast megi við að færni hennar aukist með tímanum eða ekki. Í athugasemdum segir:

„Vinnugeta í framtíðinni mjög óljós en ekki fyrirséð næstu árin.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 20. mars 2020, kemur fram í niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Lögð er til áframhaldandi þjónusta innan B og etv. atvinna með stuðningi. Einnig að sótt verði um á Hvítabandinu.“

Nánar um ástæðu þjónustuloka segir:

„A kom í starfsendurhæfingu til Virk eftir að hafa verið á Kleppi. A mætti í öll viðtöl sem hún var boðuð í hjá ráðgjafa Virk og í sálfr. viðtölin.

Samkv. Sjúkraþjálfara er stoðkerfisvandi ekki hindrun til vinnu með þeim fyrir vara að vinnudagur sé ekki langur eða ekki reyni mikið á stoðkerfið.

Starfsendurhæfing fól í sér sálfræðiviðtöl og sjúkraþjálfun en árangur var ekki eins og vonir stóðu til. A afþakkaði þjónustu atvinnulífstengil eftir nokkur viðtöl Starfsendurhæfing talin óraunhæf og mælt með B, Hvítabandinu og AMS hjá VMST.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hún sé með ADHD, ODC, þunglyndi, kvíða og fóbíu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í fyrrnefndu læknisvottorði C, dags. 7. apríl 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og fyrirséð að svo verði næstu árin. Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 20 mars 2020, segir að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd og að ekki sé raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Þá er lögð til áframhaldandi þjónusta innan B, ef til vill atvinna með stuðningi, og að sótt verði um á Hvítabandinu. Úrskurðarnefndin telur ljóst af þjónustulokaskýrslu VIRK að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd en ekki verður þó dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi, enda eru önnur úrræði lögð til. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun í 23 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. maí 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir