Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 332/2024

Miðvikudaginn 4. september 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. júlí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. júlí 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 30. apríl 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. júlí 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. júlí 2024, samþykkti stofnunin að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks fyrir tímabilið 1. mars 2024 til 28. febrúar 2029.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. júlí 2024. Með bréfi, dags. 23. júlí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. júlí 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. júlí 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda samdægurs og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. ágúst 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa kæranda að Tryggingastofnun endurskoði kærða ákvörðun. Kærandi hafi gefið upp allar upplýsingar, meðal annars greiningu um að hann sé á einhverfurófi og sé því óvinnufær. Sökum fötlunar sinnar geti kærandi aldrei haldið vinnu. Skoðunarlæknir hafi svarað síma á meðan þeir hafi verið að fylla út eyðublað sem sé að mati kæranda annað hvort úrelt eða ófullnægjandi til að greina hans aðstæður. Þrátt fyrir að kærandi sé heilsuhraustur gefi það ekki til kynna að hann sé hæfur til starfa. Að lokum sé bent á að kærandi hafi verið í fleiri vinnum en flestir jafnaldrar hans og það ætti að segja það sem segja þurfi. Kærandi sé hvorki vinnufær né hæfur til starfa.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 31. júlí 2024, er vísað í heimild 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 til meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli í tilteknum tilvikum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun um greiðslu örorkulífeyris, dags. 22. júlí 2024, á grundvelli þess að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkustaðals.

Ágreiningur málsins varði hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Í 1. mgr. 27. gr. laganna komi fram að veita skuli einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og viðkomandi uppfyllir skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi verið með endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun á tímabilunum 1. nóvember 2015 til 1. júlí 2016, 1. apríl 2022 til 1. september 2022 og 1. ágúst 2022 til 1. maí 2023. Kærandi hafi lokið samtals 22 mánuðum á endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 31. mars 2022, sem hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í kjölfarið hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 30. apríl 2024. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 3. júní 2024, bréf frá kæranda, dags. 13. júní 2024, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 6. september 2021, greinargerð B, dags. 21. október 2022, og greinargerð frá C, dags. 13. júní 2024.

Ákveðið hafi verið að boða kæranda til skoðunarlæknis með bréfi, dags. 26. júní 2024. Í kjölfarið hafi Tryggingastofnun borist skýrsla D, skoðunarlæknis, dags. 17. júlí 2024. Í kjölfarið hafi kæranda verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að skilyrði örorkustaðals hafi ekki verið uppfyllt. Sú ákvörðun hafi verið kærð.

Eftir að kæra hafi borist hafi örorkustyrkur verið samþykktur með bréfi, dags. 30. júlí 2024, þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 3. júní 2024, niðurstöðum athugunar B, dags. 21. október 2022, og greinargerð E hjá C, dags. 13. júní 2024.

Í bréfi kæranda komi fram að kærandi hafi reynt endurhæfingu og að hann meti sjálfan sig óvinnufæran.

Ákveðið hafi verið að boða kæranda í læknisskoðun hjá skoðunarlækni. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í mati skoðunarlæknis á líkamlegri og andlegri færni kæranda.

Skoðunarlæknir hafi svarað því neitandi hvort eðlilegt væri að endurmeta ástand kæranda síðar og að færni hans hafi verið svipuð og nú frá barnsaldri. Þá hafi skoðunarlæknir talið að endurhæfing væri fullreynd. Í athugasemdum skoðunarlæknis segi:

„Ungur maður líkamlega hraustur með nokkra færniskerðingu vegna andlegra þátta sem rekja má til einhverfurófs. Samræmi er milli fyrirliggjandi gagna og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Samkvæmt mati skoðunarlæknis hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en sex í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar í ákvörðunum Tryggingastofnunar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda, sem hafi verið til staðar við skoðun skoðunarlæknis.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats 17. júlí 2024, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis þar sem kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum og sex í þeim andlega.

Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Sé það því nauðsynlegt skilyrði samþykktar örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað. Eftir að kæra hafi borist hafi verið ákveðið að samþykkja örorkustyrk til kæranda, dags. 30. júlí 2024, þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 17. júlí 2024, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé því líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki hafi verið fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings vísi stofnunin til mats skoðunarlæknis að líkamleg færniskerðing kæranda sé engin og andleg færniskerðing væg. Að mati Tryggingastofnunar koma fram hliðstæðar upplýsingar um færniskerðingu kæranda í læknisvottorðum og í athugasemdum skoðunarlæknis í lok skoðunarskýrslu. Uppfylli kærandi því ekki skilyrði laga um almannatryggingar um að vera metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 24. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé því niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metinn til 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Einnig sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Kærandi uppfylli hins vegar skilyrði örorkustyrks þar sem færni til almennra starfa teljist skert að hluta.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 22. júlí 2024, um að synja kæranda um örorkumat verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk vegna tímabilsins 1. mars 2024 til 28. febrúar 2029. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 3. júní 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ÞUNGLYNDI

STRESS, NOT ELSEWHERE CLASSIFIED

ÓDÆMIIGERÐ EINHVERFA“

Um fyrra heilsufar segir:

„PTSD, þunglyndi, ódæmigerð einhverfa“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X ára maður sem hefur verið óvinnufær til lengri tíma vegna áfallastreituröskunar og kvíða. 2x farið í VIRK en ekki gengið að öðlast starfsendurhæfingu […]. Hefur í gegnum tíðina ítrekað misst vinnuna vegna samskiptaerfiðleika. Fór nú fyrir 2 árum til sálfræðings sem greindi hann með ódæmigerða einhverfu.

Ástand er svipað og fyrir 2 árum þegar hann fékk síðasta vottorð. Hann hefur hins vegar bætt á sig talsvert af kg síðan þá. Neitar verkjum.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Meðalmaður á hæð, 38,5 í BMI. Almenn líkamsskoðun eðlileg.

Er með aðeins undarlegan affect en gefur þó greinargóð og skýr svör.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í frekara áliti á horfum á aukinni færni segir:

„Ítrekað misst vinnu vegna samskiptaerfiðleika. Farið 2x í gegnum VIRK auk endurhæfingar hér hjá C án árangurs.

Tel rétt að framlengja örorkubætur“

Fyrir liggur athugun G á einhverfu, dags. 21. október 2022, þar sem segir meðal annars:

„Niðurstaða og mat: Í prófaðstæðum og út frá upplýsingum frá A sjálfum komu einkenni einhverfu er varða félagsleg samskipti, hegðun og líðan snemma fram og hafa verið […] stundum hamlandi í daglegu lífi, sérstaklega félagslega.“

Í fyrirliggjandi greinargerð E hjá C, dags. 13. júní 2024, segir:

„A var í endurhæfingu hjá undirritaðri í lok árs 2022 í nokkra mánuði. A var þá í greiningarferli vegna gruns um einhverfu. A var einnig að hefja nám á þessum tíma. Hann var ekki í vinnu og átti ekki langa vinnu sögu og taldi hann ástæðuna fyrir því vera vegna samskiptavanda við yfirmenn og starfsfólk og er líklegt að þessi samskiptavandi hafi verið vegna mögulegar einhverfu einkenna.

En niðurstöður úr mati á einhverfu voru:

í prófaðstæðum og út frá upplýsingum frá A sjálfum komu einkenni einhverfu er varða félagsleg samskipti, hegðun og líðan snemma fram og hafa verið stundum hamlandi í daglegu lífi, sérstaklega félagslega.

Á enduræfingartímabilinu var lagt upp með að A myndi vera í G í námi, sálfræðiviðtöl einu sinni í mánuði, viðtöl við félagsráðgjafa, námskeið tengt eðlisfræði og verkfræði og líkamsrækt.

A var að nýta sér viðtöl hjá félagsráðgjafa og stundaði nám við X. Hins vegar þá nýtti hann sér ekki viðtöl hjá sálfræðing þar sem hann var ekki tilbúinn í þá vinnu að svo stöddu.

Mitt faglega mat er: Endurhæfing skilaði ekki tilsettum árangri. Eftir að endurhæfingu lauk hjá undirritaðri þá hélt A aðeins áfram í námi og prufaði að fara aftur út á vinnumarkað sem gekk ekki upp.“

Meðal gagna málsins er þjónustulokaskýrsla VIRK þar sem fram kemur að ástæða þjónustuloka hafi verið sú að kærandi væri kominn í vinnu.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 17. júlí 2024. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum. Að mati skoðunarlæknis kýs kærandi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf og að kærandi eigi í erfiðleikum með breytingar á daglegum venjum. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Ungur maður meðalhár í ríflegum holdum. Gengur eðlilega. Situr eðlilega. Stendur upp án þess að styðja sig við. Hreyfingar efri útlima eðlilegar. Gróf skoðun á stoðkerfi innan eðlilegra marka.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Sjá kaflann Dæmigerður dagur. Saga um ódæmigerða einhverfu eða einhverfuróf. Kvíði.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir, kurteis. Snyrtilegur. Svipbrigði eðlileg. Allgott augnsamband. Svarar spurningum vel. Áttaður. Minni í lagi. Heldur einbeitingu vel.Ekki þráhyggja. Allgott sjálfsmat.“

Atvinnusögu er lýst svo:

„Hefur aðallega unnið í byggingarvinnu. Alltaf verið í vinnu. Síðast hjá I í fyrra. Unnið hjá J, hætti þar í febrúar 2024, hætti vegna eineltis. Fengið lán hjá sveitarfélaginu. Var í VIRK fyrir mörgum árum. Búinn með allan endurhæfingarlífeyri.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„1. Sjálfbjarga. Kurteis. Missir ekki stjórn á skapi sínu. Sækir ekki í félagsskap, félagsfælinn. Á ekki auðvelt með samskipti, á ekki auðvelt með að lesa í aðstæður. Ekki pirraður. Langar að vera einn. 2. Hætti að vinna af andlegum ástæðum. Fær ekki ofsakvíðaköst. Gerir allt sem þarf að gera heima. Gengur í öll venjuleg verk. Höndlar breytingar illa. Framkvæmir það sem þarf að framkvæma. Vaxa ekki hlutir í augum. 3. Fer á fætur um kl. 6. Sofnar snemma. Sinnir öllum heimilisstörfum. Eldar og þrífur. Skapgóður. Snyrtilegur og skptir um föt. Fer í sturtu. Leggur sig ekki á daginn. 4. Hægt að treysta honum. Hefur oftast eitthvað fyrir stafni. Les, ekki vandi með einbeitingu. Hlustar á tónlist og útvarp. Hljóðbækur. Smíðar […]. Klár í forritun. Guglar og finnur allar upplýsingar. Þarf ekki aðhald. Ekki slys af hans völdum. Var á lyfjum en hætti þeim öllum. Var á Wellbutrin.“

Í athugasemdum segir:

„Ungur maður líkamlega hraustur með nokkra færniskerðingu vegna andlegra þátta sem rekja má til einhverfurófs. Samræmi er milli fyrirliggjandi gagna og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sex stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir