Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 252/2022

Miðvikudaginn 24. ágúst 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 10. maí [2022], kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. mars 2022 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. mars 2022, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda frá B til Reykjavíkur og til baka X, X og X. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 28. mars 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili, þ.e. tvær ferðir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. maí 2022. Með bréfi, dags. 20. maí 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 31. maí 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi farið sex ferðir til C, sérfræðings í handarskurðlækningum, til þess að lækna alvarlegt handarmein. Kærandi hafi fengið greiddar tvær ferðir á tólf mánaða tímabili og eigi þar af leiðandi ekki rétt á frekari greiðslum samkvæmt reglum Sjúkratrygginga Íslands. Þar sem hvorki sé um þá þjónustu að ræða á D né E sem umræddur C veiti, kæri hann ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá F lækni, dags. 14. mars 2022. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða X, X og X, frá heimili kæranda á B til C, bæklunarskurðlæknis í G í Reykjavík. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. mars 2022, hafi kæranda verið synjað um greiðslu ferðarinnar sem sótt hafi verið um þar sem kærandi hefði þegar nýtt almennan rétt sinn til tveggja ferða á tólf mánaða tímabili. Kærandi hafi þegar fengið greiddar ferðir sem farnar hafi verið þann X og X. Nýtt tólf mánaða tímabil hefjist því ekki fyrr en við fyrstu ferð sem farin sé eftir X.

Fram kemur að synjunin byggi á reglugerð nr. 1140/2019. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi sá réttur þegar verið nýttur. Í 2. mgr. ákvæðisins sé síðan að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða sé um að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar. Í fyrrnefndri skýrslu vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands hafi tilefni ferðar verið skráð vegna „M18.1 Other primary arthrosis of first carpometacarpal joint.“

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Af þeim sökum sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju tólf mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúkratryggðs á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Tólf mánaða tímabilið hefst við fyrstu greiddu ferð sem samþykkt hefur verið af Sjúkratryggingum Íslands. Þegar tólf mánaða tímabili eftir fyrstu greiddu ferð lýkur, markar fyrsta ferð, sem samþykkt er eftir það, upphaf nýs tólf mánaða tímabils. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Í 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum og tilgreind séu í 1. mgr., sé um að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Sjúkratryggingar Íslands taka einnig þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum og tilgreind eru í 1. mgr. þegar um er að ræða fyrirbyggjandi meðferð sem ætlað er að koma í veg fyrir illkynja sjúkdóma hjá einstaklingum sem hafa verulegar auknar líkur á slíkum sjúkdómum vegna erfðaþátta.

Af gögnum málsins verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands höfðu þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis á tólf mánaða tímabili þegar sótt var um greiðsluþátttöku vegna ferða X, X og X með umsókn, dags. 14. mars 2022. Ljóst er því að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Kemur þá til skoðunar hvort heimilt sé að samþykkja greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda með vísan til 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar.

Í skýrslu Heilsugæslunnar á B, undirritaðri af F lækni, vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands, dags. 14. mars 2022, segir um sjúkrasögu kæranda:

„Verkir í rótarlið þumals sem höfðu hamlandi áhrif, fór til handaskurðlæknis X sem greindi slitgigt, ráðlagði fyrst spelku og mögulega sterasprautur en svo var ákveðið að gera aðgerð. Sú aðgerð var gerð X með eftirliti X, fór svo í eftirlit X síðan og þarf svo að koma aftur í eftirlit X. Ekki vitað hvort þarf að fara fleiri ferðir en mögulega 1 í viðbót allavega, biðjum því um opið vottorð.“

Samkvæmt vottorðinu er sjúkdómsgreining kæranda M18.1 önnur frumkomin slitgigt í úlnliðs- og miðhandarlið þumals (e. Other primary arthrosis of first carpometacarpal joint).

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 er greiðsluþátttaka heimil vegna ítrekaðra ferða ef um er að ræða alvarlega sjúkdóma. Fyrir liggur að kærandi fór í aðgerð vegna verkja í rótarlið þumals sökum slitgigtar þann X og að ferðirnar X og X voru farnar í eftirlit eftir aðgerðina. Slitgigt er ekki einn af þeim sjúkdómum sem taldir eru upp í 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 og kemur því til skoðunar hvort um sé að ræða sambærilegan sjúkdóm, sbr. 2. málsl. ákvæðisins, en við það mat horfir úrskurðarnefndin til þess hversu alvarlegur sjúkdómurinn er. Að mati úrskurðarnefndar verður sjúkdómi kæranda ekki jafnað við þau alvarlegu tilvik sem nefnd eru í 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Er það því niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki skilyrði undantekningarákvæðis 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson