Hjálpartæki

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 39/2019

Miðvikudaginn 26. júní 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 17. janúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. nóvember 2018, á umsókn kæranda um hjálpartæki í bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 29. ágúst 2017, sótti kærandi um hjálpartæki í bifreið til Sjúkratrygginga Íslands. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. nóvember 2018, var umsókn kæranda samþykkt að öðru leyti en því að synjað var greiðsluþátttöku vegna bakstuðnings og ísetningar á honum farþegamegin í bifreið kæranda. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. janúar 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. febrúar 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. febrúar 2019. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 25. febrúar 2019, og voru þær sendar stofnuninni til kynningar með bréfi, dags. 27. febrúar 2019. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 1. mars 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 12. mars 2019, og voru þær sendar kæranda til kynningar með bréfi, dags. 13. mars 2019. Úrskurðarnefndin sendi kæranda afrit af tölvupóstum milli Sjúkratrygginga Íslands og B með tölvupósti 30. apríl 2019. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 7. maí 2019 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 17. maí 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 20. maí 2019. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 3. júní 2019, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 4. júní 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að Sjúkratryggingar Íslands greiði að fullu fyrir bakstuðning farþegamegin í bifreið hennar og ísetningu á honum.

Í kæru segir að kærandi kæri synjun Sjúkratrygginga Íslands um niðurgreiðslu á hjálpartæki í bifreið. Hjálpartækið sem um ræði sé bakstuðningur og ísetning á honum farþegamegin. Í svarbréfi stofnunarinnar hafi kæranda verið tilkynnt um að niðurgreiðsla á þessum tveimur hlutum fengist ekki í gegn vegna þess að stofnunin væri nú þegar búin að samþykkja leyfilegt magn en slíkur búnaður og ísetning á honum hafi verið samþykkt bílstjóramegin.

Forsaga málsins sé sú að kærandi hafi sótt um að fá að aka bifreið [...] með hjálpartækjum. Það hafi verið skilyrði frá Sjúkratryggingum Íslands að settur yrði bakstuðningur beggja vegna í bifreiðinni til öryggis þannig að hún gæti verið hvort sem er, ökumaðurinn eða farþeginn, og væri þá ekki ólögleg ef hún sæti í farþegasætinu.

Kærandi hafi keypt sér bifreið með niðurgreiðslu frá Tryggingastofnun ríkisins eftir að hafa verið búin að fá jákvætt svar frá Sjúkratryggingum Íslands um að þetta yrði heimilað. Til þess að nýta fullan styrk frá Tryggingastofnun verði einstaklingurinn samt að borga tæplega X kr. úr eigin vasa sem sé stór biti fyrir 75% öryrkja. Að auki þurfi öryrkinn að greiða hluta af aðlögun á stýribúnaði bifreiðar sem sé bremsa og bensín en slík stöng kosti rúmlega X kr. og hlutur Sjúkratrygginga Íslands sé ekki nema X kr.

[...] hafi verið settur í farþegamegin og kæranda sé ætlað að borga hann að fullu. Verð B fyrir bakstuðninginn hljóði upp á X kr. og ísetningin upp á X kr. Samtals geri þetta X kr.

Kærandi hafi engu ráðið um hvort hann yrði settur í eða ekki. Hann hafi orðið að koma upp á öryggi hennar að gera til þess að bifreiðin væri lögleg.

Það sé hlutverk Sjúkratrygginga Íslands að sjá fötluðum einstaklingum fyrir þeim hjálpartækjum sem þeir þurfi á að halda til að geta átt sem eðlilegast líf. Í 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 segi:

„….Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis…“

Í athugasemdum kæranda frá 25. febrúar 2019 kemur fram að kærandi hafi sótt um að fá breytingar á bifreið sinni til að hún fengi að keyra [...]. Strax í upphafi hafi kærandi þurft að berjast fyrir þessari lausn. Kærandi hafi þurft að sýna fram á að þetta væri gert víða erlendis. Sjúkratryggingar Íslands hafi í fyrstu ekki viljað heimila þessa lausn þar sem þetta hefði einungis verið gert fyrir fólk [...]. [...]. Sú lausn hafi hentað kæranda illa þar sem hún sé mjög slæm í [...].

Sjúkratryggingar Íslands hafi þá sett fram spurningu um öryggi kæranda í bifreiðinni þar sem það væri enginn bak- eða höfuðstuðningur. Enn á ný hafi kærandi þurft að benda á hvaða lausnir væru til.

Haldinn hafi verið fundur þann X 2017 í húsakynnum B með starfsmanni Sjúkratrygginga Íslands, starfsmanni B, kæranda og [...]. Á þessum fundi hafi komið fram krafa frá Sjúkratryggingum Íslands um að [...] yrði settur bæði fyrir ökumann og farþega þar sem kærandi gæti líka verið farþegi í bifreiðinni. Þetta hafi því ekki verið lausn sem hafi komið frá kæranda. Á þessum fundi hafi það heldur aldrei komið til tals að kærandi yrði látin bera kostnað af þessu eða að hún hefði einhvern möguleika á að sleppa því að hafa höfuð- og bakstuðning fyrir bílstjóra og farþega. Það hafi því komið kæranda töluvert á óvart þegar henni hafi borist tölvupóstur 29. janúar 2018 frá starfsmanni Sjúkratrygginga Íslands um að stofnunin myndi einungis greiða fyrir stuðninginn bílstjóramegin.

Þegar kærandi hafi mætt í B í X 2018 í mátun á höfuð- og bakstuðningi hafi starfsmaður þar hvatt kæranda til að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja að greiða fyrir þennan höfuð- og bakstuðning. Kærandi hefði aldrei látið setja þessa lausn í bifreiðina ef henni hefði verið kunnugt um að hún þyrfti að greiða fyrir hana. Kærandi hafi ekki þessa tölvupósta í höndunum, sem hafi farið á milli Sjúkratrygginga Íslands og B, og viti því ekki hvað hafi farið þeim á milli.

Kærandi sé ökumaður bifreiðarinnar, málið snúist ekki um það. Málið snúist um að kærandi hljóti að hafa sömu réttindi og aðrir til að fá að vera farþegi í bifreið sinni, örugg og án þess að hún sé ólögleg. Kærandi spyr hvort öryggið skipti ekki máli hvort sem um sé að ræða bílstjóra eða farþega. Verði niðurstaðan kæranda í óhag hljóti henni að vera það í sjálfvald sett að fjarlægja bak- og höfuðstuðning farþegamegin og skila honum til B.

Í athugasemdum kæranda frá 12. mars 2019 segir að bæði hún og [...] sem hafi verið á fundinum X 2017 séu staðföst á því að starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi talað um að höfuð- og bakstuðningur yrði að vera settur beggja vegna svo að kærandi hefði þann möguleika á að vera farþegi. Það verði þá bara að standa orð á móti orði.

Í viðbótarupplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 1. mars 2019, sé talað um að starfsmaður Sjúkratrygginga Íslandi segi að ekki hafi verið rætt um bakstuðning farþegamegin á fundinum X 2017. Kærandi spyr hvernig standi þá á því að í tölvupósti X 2017, X dögum eftir fundinn, hafi [...] hjá B talað um að ekki væri hægt að fá rafdrifinn bakstuðning hægra megin og því yrði að nota manual bakstuðning þeim megin. Þá spyr kærandi hvers vegna starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki mótmælt þeim upplýsingum þá.

Kærandi spyr einnig hvers vegna henni hafi ekki verið gefinn sá möguleiki X 2019, þegar henni var tilkynnt um að Sjúkratryggingar Íslands myndu ekki greiða fyrir þetta hjálpartæki, að hún gæti þá sleppt höfuð- og bakstuðningi farþegamegin.

Þetta ferli allt saman sé ekki til þess fallið að létta fötluðum lífið, þ.e. að þurfa að berjast við þá stofnun sem samkvæmt lögum eigi að sjá fötluðum einstaklingum fyrir hjálpartækjum til að auðvelda þeim lífið. Að ætlast til þess að öryrkjar leggi út X króna fyrir hjálpartækjum sé fáránlegt.

Í athugasemdum kæranda frá 7. maí 2019 gerir hún grein fyrir því að hún hafi nú fengið senda tölvupósta sem fylgdu greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Athugasemdir kæranda við tölvupóst [...] hjá B til Sjúkratrygginga Íslands 4. febrúar 2019 séu þær að það sé ekki satt og algjörlega óásættanlegt að hann skuli segja að það hafi verið hennar ákvörðun að setja bakstuðning hægra megin og að hún hafi ábyrgst greiðslu á kostnaði við það.

Í einni af nokkrum mátunum sem kærandi hafi farið í á tímabilinu X til X 2018 hafi viðkomandi [...] komið í starfsaðstöðu B. Kærandi hafi spurt hvað bak- og höfuðstuðningurinn kostaði og hann hafi gefið henni upp verð á milli X og X kr. Kærandi hafi þá strax sagt honum að hún ætlaði ekki að greiða þetta og hann hafi hvatt hana til að kæra niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi hafi síðan sent viðkomandi starfsmanni B tölvupóst X 2019 þar sem hún hafi beðið hann um að senda henni upplýsingar um kostnað við hægri bak- og höfuðstuðninginn og ísetninguna á honum þar sem hún hafi verið að undirbúa kæruna sína. Hann hafi sent kæranda upplýsingar um verðið þar sem hann tali um að Sjúkratryggingar Íslands séu væntanlega að synja fyrstu tveimur línunum. Við nánari skoðun á skjölunum frá viðkomandi starfsmanni hafi kærandi rekið augun í að hann þekki greinilega ekki muninn á hægri og vinstri. Í athugasemdum kæranda segir svo:

„Í reikningnum má sjá upptalningu á bak- og höfuðstuðningunum tveimur ásamt ísetningu á þeim, þ.e.a.s. [...] hægra megin) og [...] ísetning á bakstuðningi vinstri og eigi að taka X tíma. Neðst á þessu skjali er önnur færsla með sama nr. [...] sem er merkt ísetning á bakstuðningi hægri. Málið er hér að þarna hefur hann ruglað vinstri og hægri því vinstri (bílstjóramegin) bakstuðningurinn er [...] og tók lengri tíma að setja hann í og tengja heldur en þann hægri sem er einungis [...]. Þá má sjá á bréfi yfir samþykkt hjálpatæki (fylgiskjal 3) frá SÍ X 2018 bls. 2, hlutur [...] ísetning tækja í / úr bifreiðum að SÍ hefur tekið lægri upphæðina og greitt fyrir hana. (X kr. + 24% vsk = X kr en hefðu átt að greiða fyrri X kr. + 24%vsk = X kr). Þetta finnst mér ekki vera góð vinnubrögð.“

Einnig bendi kærandi á að dagsetning viðkomandi starfsmanns B á því hvenær hann segist hafa sent inn tilboð til Sjúkratrygginga Íslands, þ.e. X 2017, sé röng þar sem á þessum tímapunkti hafi ekki einu sinni verið búið að senda inn umsókn um breytingu á bifreið. Sú umsókn hafi ekki farið inn fyrr en X 2017.

Þá tekur kærandi eftirfarandi fram um þetta upplýsta samþykki sem bæði starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands og starfsmaður B minnist á. Forsagan sé sú að ekki hafi fundist tilbúin öryggisprófuð [...] og því hafi [...] verið smíðuð hjá B sem kærandi hafi í raun ekkert út á að setja. Þar sem hún hafi ekki verið öryggisprófuð hafi kæranda verið gert að skrifa undir upplýst samþykki. Undir þetta samþykki hafi verið skrifað X 2018. Í samþykki þessu sé hvergi minnst á [...] heldur snúist það eingöngu um bak- og höfuðstuðning sem hafi evrópska öryggisstaðla.

Í athugasemdum kæranda frá 3. júní 2019 segir að henni hafi borist svar Sjúkratrygginga Íslands um að stofnunin geri engar athugasemdir við að hún fjarlægi bak- og höfuðstuðninginn farþegamegin úr bifreið hennar þar sem stofnunin vilji meina að það hafi ekki verið sett í að kröfu stofnunarinnar.

Kærandi vilji ítreka að strax frá upphafi hafi það verið að beiðni starfsmanns Sjúkratrygginga Íslands að bak- og höfuðstuðningur yrði settur beggja vegna í bílinn þar sem [...]hafi verið settar vinstra og hægra megin.

Kærandi bendi á að í ákvæði 08.208 í reglugerð nr. 822/2004 um gerð og búnað ökutækja standi í lið 5 um bifreið til að flytja hreyfihamlaða að þar sem því verði við komið skuli vera bakstuðningur og höfuðpúði fyrir hreyfihamlaða farþega sem fluttir séu í bifreiðum í hjólastólum. Samkvæmt framangreindu séu Sjúkratryggingar Íslands að segja kæranda að brjóta þessa reglugerð. Sú staða geti alltaf komið upp að kærandi þurfi að vera farþegi í sínum eigin bíl. Kærandi spyrt hvort hún hafi ekki sömu réttindi og aðrir þjóðfélagsþegnar þegar þeir ferðist um í sínum bílum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða styrki sé hægt að fá vegna kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ.á m. útivistar og íþrótta).

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja geri ráð fyrir einu hjálpartæki á hvern einstakling og sérstaklega sé tilgreint ef undanþágur séu frá þeirri reglu. Í 3. gr. sé fjallað um undanþágur á magni, en þar segir: „Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngugrindur.“

Í fylgiskjali með reglugerðinni, kafla 1212 segir um hjálpartæki í bifreið: „Sjúkratryggingar Íslands greiða styrk til að afla hjálpartækja í bifreið sem nauðsynleg eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða líkamshluta vantar.

Sjúkratryggingar Íslands skulu meta þörf fyrir hjálpartæki og hvaða bifreið henti þeim, þ.e. fólksbifreið eða sendibifreið. Einstaklingur skal leita samþykkis Sjúkratrygginga Íslands á tegund bifreiðar áður en farið er í kaup á bifreið ef hann ætlar að sækja um hjálpartæki í bifreið sína.“

Umsókn um styrk til bifreiðakaupa og tilheyrandi hjálpartæki sé langt og flókið ferli sem miði að því að tryggja ísetningu nauðsynlegra lausna án þess að öryggisþættir bifreiðarinnar skerðist. Áður en bifreiðarstyrkur sé samþykktur af Tryggingastofnun ríkisins þurfi vilyrði frá Sjúkratryggingum Íslands um að umsækjandi eigi rétt á hjálpartækjum að liggja fyrir. Velja þurfi bifreið þar sem hægt sé að koma fyrir nauðsynlegum hjálpartækjum á hagkvæman hátt.

Í umsókn kæranda um styrk til kaupa á hjálpartækjum, dags. X 2017, sem undirrituð sé af kæranda komi fram að sótt sé um „breytingar á bifreið svo hún geti ekið sjálf [...]“. Frá upphafi hafi ferlið miðað að því að kærandi myndi sjálf vera ökumaður bifreiðarinnar.

Þegar einstaklingur [...] aki bifreið þurfi að setja inn sérstakan bakstuðning með tilheyrandi höfuðstuðningi sem styðji við bak og höfuð einstaklingsins ef högg komi á bifreiðina. Þetta sé nauðsynlegur búnaður, líkt og öryggisbelti, sem miði að því tryggja öryggi og lágmarka slys á fólki, til dæmis við árekstur.

Í hinu kærða tilviki hafi aldrei leikið vafi á því að Sjúkratryggingar Íslands myndu samþykkja bakstuðning og tilheyrandi ísetningu fyrir ökumann bifreiðarinnar til að tryggja öryggi hans ef þessi útfærsla væri samþykkt á annað borð. Hér á landi hafi engin fordæmi verið fyrir því að einstaklingur [...] við akstur og því hafi vinnsla umsóknar tekið langan tíma og krafist samráðs við þjónustuaðila í C sem og D.

Niðurstaðan hafi verið sú að samþykkja bílabreytingarnar, en jafnframt hafi verið ljóst að Sjúkratryggingar Íslands myndu einungis greiða fyrir einn bakstuðning, eina lausn, í samræmi við ákvæði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja. Kæranda hafi í ferlinu verið gert það ljóst sem og seljanda/þjónustuaðila, sbr. annars vegar tölvupósta á milli Sjúkratrygginga Íslands og kæranda, dags. X2018 og X sama ár, og hins vegar seljanda/þjónustuaðila, dags. X 2018 og X 2018. Ekki hafi á neinum tímapunkti verið gerð krafa um það af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að bakstuðningur yrði settur upp farþegamegin í bifreiðinni, enda á engan hátt á forræði stofnunarinnar og frá upphafi verið ljóst að kærandi hafi ætlað að vera ökumaður bifreiðarinnar, ekki farþegi.

Sjúkratryggingar Íslands samþykkja hins vegar [...] eftir þörfum, svo sem í þeim tilvikum þegar bifreiðin þurfi að fara í gegnum bifreiðaskoðun á skoðunarstöð. Þetta sé nauðsynlegt til að hægt sé að prófa og skoða bifreiðina. Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt fyrir þá lausn. Hins vegar hafi aldrei verið rætt um bakstuðninginn í því samhengi eða að hann væri partur af þeirri lausn.

Aðspurður um það hvernig það vildi til að umræddur búnaður hafi verið settur upp í bifreið kæranda hafi [...] hjá B sagt að kærandi hefði óskað eftir að bakstuðningur væri einnig settur upp farþegamegin í bifreiðina og að ekki hafi verið gerðar athugasemdir við það þar sem hún hafi ábyrgst greiðslu á kostnaði vegna þess.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands frá 1. mars 2019 segir að stofnunin hafni því að krafa hafi verið sett fram af hálfu stofnunarinnar um að bakstuðningur væri settur í bifreiðina farþegamegin. Enda hafi mátt vera ljóst að engin þörf væri á slíku þar sem kærandi væri ökumaður bifreiðarinnar en ekki farþegi, sbr. orð hennar í rökstuðningi með umsókn: „Umsækjandi, A, sækir um breytingar á bifreið svo hún geti ekið bifreiðinni sjálf [...].“

Starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands segi að ekki hafi verið rætt um bakstuðning farþegamegin á fundi þeim sem haldinn hafi verið X 2017. Hins vegar hafi starfsmaðurinn upplýst að það væri krafa stofnunarinnar að [...], báðum megin, í framhluta bifreiðarinnar svo að hægt væri að [...], sbr. útskýringar í fyrri greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Jafnvel þó að einhver misskilningur hafi orðið á umræddum fundi hafi kæranda mátt vera ljóst, ekki síðar en X 2018, að bakstuðningur farþegamegin yrði ekki greiddur af stofnuninni eins og hún staðfesti í athugasemdum vegna fyrri greinargerðar stofnunarinnar.

Þess skuli getið að öll tölvupóstsamskipti á milli Sjúkratrygginga Íslands og B þar sem minnst hafi verið á bakstuðning hafi fylgt með fyrri greinargerð Sjúkratrygginga Íslands.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands frá 17. maí 2019 segir að stofnunin geri engar athugasemdir við að kærandi láti fjarlægja bak- og höfuðstuðning farþegamegin, enda hafi ekki verið gerðar kröfur um uppsetningu þess búnaðar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. nóvember 2018, á umsókn kæranda um hjálpartæki í bifreið.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta). Þá segir svo í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunn­skóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpar­tækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngu­grindur.“

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Undir flokk 1212 í fylgiskjali reglugerðarinnar falla hjálpartæki í bifreið. Af gögnum málsins er ljóst að umsókn kæranda um bakstuðning og ísetningu á honum bílstjóramegin í bifreið hennar var samþykkt með hinni kærðu ákvörðun. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu aftur á móti um greiðsluþátttöku vegna bakstuðnings og ísetningar á honum farþegamegin á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku vegna bakstuðnings og ísetningar á honum farþegamegin í bifreiðina.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að samkvæmt 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Af ákvæðinu verður ráðið að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð.

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar um greiðsluþátttöku til kaupa á nauðsynlegu hjálpartæki telur úrskurðarnefnd velferðarmála að líta beri til þess að samkvæmt 2. mgr. sama ákvæðis verður hjálpartækið að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Þrátt fyrir að það geti verið hentugt fyrir kæranda að eiga kost á því að vera farþegi í eigin bifreið þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af gögnum málsins að það sé henni nauðsynlegt líkt og áskilið er í 2. málsl. 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Að framangreindu virtu og með hliðsjón af meginreglunni um að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að ekki séu uppfyllt skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna bakstuðnings og ísetningar á honum farþegamegin í bifreið kæranda.

Kærandi byggir á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi á fundi X 2017 gert það að skilyrði að settur yrði bakstuðningur beggja vegna í bifreiðinni vegna öryggis hennar. Aldrei hafi komið til tals að kærandi yrði látinn bera kostnað af þessu eða að kærandi hefði möguleika á að komast hjá því að hafa bakstuðning farþegamegin. Sjúkratryggingar Íslands hafna því að hafa gert kröfur um uppsetningu bakstuðnings farþegamegin og gera ekki athugasemdir við að kærandi láti fjarlægja hann.

Engin gögn liggja fyrir sem sýna fram á að Sjúkratryggingar Íslands hafi gert kröfur um uppsetningu bakstuðnings farþegamegin í bifreið kæranda. Ekki er unnt að staðreyna hvað fór fram á umræddum fundi X 2017. Aftur á móti liggur fyrir tölvupóstur frá starfsmanni Sjúkratrygginga Íslands til kæranda frá 29. janúar 2018 þar sem tekið er skýrt fram að stofnunin muni ekki greiða fyrir bakstuðning farþegamegin. Í ljósi þess fellst úrskurðarnefnd velferðarmála ekki á að til álita komi að breyta hinni kærðu ákvörðun með vísan til framangreindra málsástæðna kæranda.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna bakstuðnings og ísetningar á honum farþegamegin í bifreið hennar er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna bakstuðnings og ísetningar á honum farþegamegin í bifreið hennar, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir