Flugslys í Skerjafirði 7. ágúst 2000

Með þessari skýrslu er leitazt við að varpa ljósi á flugslysið í Skerjafirði 7. ágúst 2000. Af þeim sökum hefur verið brugðið á það ráð að taka margt úr eldri skýrslum svo að sjónarmið þeirra sem um hafa fjallað komi sem skýrast fram, sbr. kafla 1.

Ísland fullnægir vel kröfum Alþjóðaflugmálastofnunarinnar um flugöryggi, sbr. kafla 2.

Rannsóknarnefnd flugslysa er sjálfstæð stofnun. Ekki verður séð að hún sé undir neinum ótilhlýðilegum þrýstingi annarra stjórnvalda að áhrif hafi á rannsóknir hennar eða niðurstöður, sbr. kafla 3.

Flugmálastjórn hefði hvorki átt að skrá flugvélina TF-GTI né heldur gefa út lofthæfiskírteini henni til handa sakir óljósrar sögu hennar og ófullkominna gagna sem fylgdu henni, sbr. kafla 4.

Saga hreyfils og ferill hans var óljós, enda gögn ófullkomin, lítið vitað um uppruna og meðferð til ársins 1994/96. Allt hefði þetta átt að gefa Flugmálastjórn tilefni til að kalla eftir ýtarlegri gögnum um hreyfilinn og láta sérstaklega skoða hann og flugvélina áður en hún væri skráð og fengi lofthæfiskírteini. Ekkert bendir þó til að þessir vankantar hafi átt þátt í slysinu, sbr. 5. kafla.

Engin lög né heldur aðrar reglur voru brotnar þótt hreyfillinn væri látinn af hendi 2-4 dögum eftir slysið. Á hinn bóginn má segja að það hafi verið óheppilegt að láta hann af hendi jafnskjótt og raunin var, ekki sízt þegar eftirmál eru höfð í huga, sbr. 6. kafla.

Útilokað er að hreyfillinn hafi brætt úr sér eða stöðvazt vegna ofhitnunar, sbr. 7. kafla.

Eldsneytisskortur er langlíklegasta orsök þess að hreyfill stöðvaðist við fráhvarfsflug að kvöldi 7. ágúst 2000, sbr. 8. kafla.

Margvísleg óvissa er um hringflug TF-GTI fyrir lokastefnu og fráhvarfsflugið sem fylgdi. Reglur skortir á Reykjavíkurflugvelli um fráhvarfssjónflug, sbr. 9. kafla.

Þreyta eftir langan og erfiðan vinnudag og ónóg þjálfun átti þátt í röngu mati og ákvörðun, sem og viðbrögðum flugmannsins þegar hreyfill stöðvaðist, sbr. 10. kafla.

Fjölmörgu var ábótavant í flugrekstri Leiguflugs Ísleifs Ottesen ehf. Eftirlit Flugmálastjórnar með flugrekanda var ekki fullnægjandi. Hins vegar er ekki sjáanlegur misbrestur á eftirliti Flugmálastjórnar með flugrekstri í tengslum við þjóðhátíð í Vestmannaeyjum 2000, sbr. 11. kafla.

Gagnrýni á ónóga rannsókn á björgunarþætti í tengslum við flugslysið 7. ágúst og litla umfjöllun í lokaskýrslu RNF er réttmæt, en úr því var bætt með viðbótarskýrslu 12. marz 2001. Ábending um útkall björgunarsveita er gagnleg, sbr. 12. kafla.

Margar athugasemdir F og T við rannsókn og lokaskýrslu RNF fá ekki staðizt, sbr. 13. kafla.

Ýmsir gallar eru á skýrslu Forwards og Taylors bæði um efni og framsetningu, þótt þar sé einnig að finna réttmætar athugasemdir og góðar ábendingar, sbr. 14. kafla.

Um orsök slyssins er samkvæmt framansögðu meginniðurstaða hinnar sérstöku rannsóknarnefndar þessi: Hreyfil flugvélarinnar skorti eldsneyti við fráhvarfsflug frá Reykjavíkurflugvelli 7. ágúst 2000 og það olli aflmissi. Afleiðing aflmissis og þess að þyngdarmiðja var nær aftari mörkum ásamt því að flugmaðurinn hafði ekki hlotið nægilega þjálfun til að bregðast við slíkum aðstæðum, auk þess sem hann var þreyttur, olli því að flugvélin ofreis og hann missti stjórn á flugvélinni.

Um flugöryggismál á Íslandi, stöðu og aðstæður Rannsóknarnefndar flugslysa og rannsókn flugslyssins í Skerjafirði 7. ágúst 2000, má almennt vísa til kafla 2.2.3.1-2.2.3.3 í þessari skýrslu. Hin sérstaka rannsóknarnefnd getur í meginatriðum tekið undir það sem þar segir.“