Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 527/2019

Miðvikudaginn 1. apríl 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 9. desember 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. nóvember 2019 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands var tilkynnt um að kærandi hefði orðið fyrir slysi við vinnu X með tilkynningu, dags. 4. október 2019. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 15. nóvember 2019. Í bréfinu segir að miðað við fram komnar  upplýsingar í málinu og eðli áverkans liggi ekki fyrir að um skyndilegt utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða heldur stafi einkennin af innri verkan við áreynslu á líkama. Umrætt atvik teljist því ekki slys í skilningi laga um slysatryggingar almannatrygginga og skilyrði til greiðslu bóta séu því ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. desember 2019. Með bréfi, dags. 10. desember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 16. desember 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2019. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 28. janúar 2020 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 29. janúar 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að þetta hafi augljóslega verið vinnuslys. Kærandi hafi lent í bakmeiðslum við að bera sjúkrarúm sem sé þungt þar sem það sé gert úr stáli og fylgihlutir hafi verið á rúminu. Kærandi skilji ekki hvernig Sjúkratryggingar Íslands geti litið á þetta sem eðlilegan hluta af dagvinnu að lyfta rúmi og fá tak í bakið. Kærandi hafi verið þjáður og á bólgueyðandi lyfjum í marga daga og þurft að fara í sjúkraþjálfun. Nú geti kærandi ekki greitt fyrir sjúkraþjálfun þar sem hann hafi misst vinnuna en hann hafi ekki getað sinnt starfinu eftir bakmeiðslin.

Kærandi óskar eftir að beiðni hans verði ekki hafnað. [...] Kærandi hafi lagt út kostnað þegar hann hafi lent í slysinu. Hann hafi tekið leigubíl á bráðamóttöku með tilheyrandi kostnaði sem fylgi því að vera heima með bakmeiðsli.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að það sé ekki sjálfsagt að lyfta rúmi til að setja í bíl og því sé alltaf hætta á að maður lendi í slysi. Fram kemur að kærandi hafi lent í vinnuslysi árið á undan, þ.e. í X, þegar hann hafi verið að bera rúm upp stiga og það hafi verið talið vera slys. Þá hafi annar starfsmaður slasast við að flytja rúm og það hafi verið talið vera slys.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi þann 7. október 2019 borist tilkynning um meint vinnuslys kæranda þann X. Með ákvörðun, dags. 15. nóvember 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna hins meinta slyss. Í 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga sé hugtakið slys skilgreint á þann hátt að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem þessi skilyrði 1. mgr. 5. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt.

Í tilkynningu um slys, dags. 4. október 2019, komi fram að þegar kærandi hafi þann X verið að setja sjúkrarúm í bíl vinnuveitanda hafi hann heyrt smell og sortnað fyrir augum. Í umbeðnum nánari skýringum kæranda, dags. 17. október 2019, komi meðal annars fram að um hafi verið að ræða þrjú rúm sem hann hafi verið að lyfta/ýta til að setja í bílinn. Í bráðamóttökuskrá Landspítala á slysdegi sé atburði lýst á svipaðan hátt og sé sjúkdómsgreiningin verkur í mjóbaki/bakverkur frá stoðkerfi.

Samkvæmt skilgreiningu á slysahugtaki 5. gr. laga um slysatryggingar þurfi meðal annars að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo að atvik falli undir slysahugtak laganna. Áskilnaður um skyndilegan og utanaðkomandi atburð svari til þess að eitthvað gerist af skyndingu og gerist utan við líkama viðkomandi en ekki vegna innri líkamlegrar verkunar. Í tilkynningu um slys, dags. 4. október 2019, í umbeðnum nánari skýringum kæranda, dags. 17. október 2019, og í bráðamóttökuskrá Landspítala á slysdegi sé atburði lýst þannig að hann falli ekki undir slysahugtak laganna og styðji sjúkdómsgreining Landspítala þá niðurstöðu.

Í ljósi framangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands ekki heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. október 2019, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir að kærandi hafi verið að setja sjúkrarúm í bíl B þegar hann hafi heyrt smell og sortnað fyrir augum. Hann hafi ætlað að halda áfram þegar hann hélt að hann væri orðinn góður en hafi verið jafnvægislaus. Kærandi hafi keyrt til baka til B og farið því næst á bráðamóttökuna.

Í viðbótarskýringum frá kæranda frá 17. október 2019 er atvikinu lýst þannig að þarna hafi verið um að ræða þrjú rúm sem kærandi hafi verið að lyfta/ýta til að setja í bílinn og allt í einu heyrt smell og séð svart eins og hann hafi fengið „rafmagns-stuð“. Það hafi samt ekki verið lengi og þegar hann hafi haldið að þetta væri búið hafi hann reynt að halda áfram en ekki getað það og hafi ekki verið í jafnvægi. Þegar hann hafi komið aftur í vinnuna hafi hann verið þjáður og ekki getað gengið almennilega.

Í bráðamóttökuskrá C kandidats og D sérfræðilæknis, dags. X, segir meðal annars svo:

„Hann var að lyfta rúm rétt fyrir hádegi og fann smell í bakinu. Verkur strax. Sortnaði fyrir augum vegna verk. Verkurin leið aðeins hjá og hann keyrði í vinnuna, sat þar í smá stund en þegar hann stendur upp kemur aftur mikill verkur og dofa og máttleysis tilfinning niður í hæ. fót. Verkurin verri við hreyfingu, erfitt fyrir hann að labba. Haltrar og þarf að stíga sig við veggin. Finnur eins og hann missir jafnvægi.“

Um skoðun á baki kæranda segir:

„Þreifieymsli yfir hryggjartindum, aðallega í mjóbakinu við L4-5 og S1. Engin sár, bólga, mar. Auk eymsli við þreyfingu á vöðvum paravertebralt hæ.megin á þessu stöðum.“

Kærandi fékk sjúkdómsgreininguna mjóbaksverkur, M54.5.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað, heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins má ráða að kærandi hafi verið að setja rúm inn í bíl þegar hann hafi fundið smell í bakinu og sortnað fyrir augum. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að frávik hafi átt sér stað frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi hlaut meiðsli við það að setja rúm inn í bíl. Atvikið virðist ekki hafa orðið vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Kærandi gerir athugasemdir við það að atvikið X teljist ekki vera slys þar sem hann hafi einnig slasast við að bera rúm í X og það atvik hafi verið talið vera slys í skilningi laga um slysatryggingar almannatrygginga. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda kæranda á að metið er í hverju tilviki fyrir sig hvort um slys í skilningi laga um slysatryggingar almannatrygginga sé að ræða með hliðsjón af öllum atvikum máls. Samkvæmt gögnum vegna fyrra slyss kæranda átti það slys sér stað með þeim hætti að kærandi var að bera upp rúm á milli hæða þegar höfuðgaflinn losnaði af rúminu með þeim afleiðingum að kærandi fékk rúmið í öxlina og lenti með kálfana á grind sem rúmin eru flutt á. Úrskurðarnefndin telur ljóst af framangreindri atvikalýsingu að skyndilegur utanaðkomandi atburður, nánar tiltekið frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við, hafi valdið fyrra slysi kæranda. Eins og áður hefur komið fram á það ekki við um það tilvik sem er til skoðunar í þessu máli. Hin kærða ákvörðun verður því ekki felld úr gildi með vísan til framangreindrar málsástæðu kæranda. 

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir