Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 233/2021

Miðvikudaginn 8. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. maí 2021, kærði , A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. apríl 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 10. febrúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 22. apríl 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. janúar 2021 til 31. desember 2023. Þann 27. apríl 2021 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 28. apríl 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. maí 2021. Með bréfi, dags. 6. maí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. maí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. maí 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvubréfi, mótteknu 9. júlí 2021, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 12. júlí 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að fyrir rúmum fjórum árum hafi ölvaður ökumaður keyrt inn í hliðina á bílnum hennar á B og hafi hún fengið „whiplash“ áverka. Hún hafi verið með barn á brjósti á þeim tíma og sjúkraþjálfarinn hafi sagt henni að líkaminn væri mjög mjúkur þá og líklegri til þess að hljóta enn verri áverka í slíku slysi.

Kærandi hafi fyrst um sinn haldið að hún gæti lagað þetta sjálf með því að hitta sjúkraþjálfarann sinn en svo hafi ekki verið. Hún hafi farið í endurhæfingu hjá VIRK og í framhaldinu hjá C. Hún hafi prófað mjög margt til að reyna að koma líkama sínum í jafnvægi en staðan sé því miður þannig hjá henni í dag að hún geti ekki sinnt starfi. Hún sé með öll af helstu einkennum „whiplash“ áverka. Hún fái reglulega höfuðverk, verki í kjálka, verki í háls og bak, heilaþoku og kraftleysi. Kærandi hafi lesið nýlega rannsókn á „whiplash“ áverkum og samkvæmt þeirri rannsókn breytist heilavirknin við slík högg og líkaminn upplifi verki öðruvísi, en hún finni fyrir því að hún fái oft verkjakast við minnsta álag. Hún fái verki, vöðvaspennu, kraftleysi og heilaþoku við það að sitja, elda, ganga langt, þrífa, taka til og ýmislegt annað.

Kærandi hafi gert margar tilraunir til að halda áfram með doktorsnámið sitt í endurhæfingunni sem hún hafi verið í en hún hafi alltaf fengið mikil „whiplash“ einkenni við það að sitja við tölvu og því hafi þær tilraunir ekki skilað góðum árangri. Hún hafi líka reynt að kenna og tekið að sér að halda tveggja til þriggja tíma námskeið um K hjá fyrirtækjum en í hvert sinn sem hún hafi kennt hafi hún fengið mikla vöðvaspennu og verki og það hafi tekið hana nokkra daga að jafna sig eftir kennslu. Það hafi oft verið mjög erfitt að kenna það sem hún hafi tekið að sér og hún hafi þurft að leggja sig í miðri kennslu á meðan nemendur hafi verið að gera verkefni. Kennslan hafi verið í gegnum forritið „Zoom“. Kærandi hafi orðið vongóð um að vera orðin betri þessa önn eftir endurhæfingu hjá C og hafi skráð sig í 30% doktorsnám til að byrja með en hún hafi því miður nánast ekkert geta sinnt því þar sem hún hafi tekið að sér að kenna stutt námskeið hjá nokkrum fyrirtækjum og það hafi verið meira en hún hafi ráðið við.

Staðan hjá kæranda í dag sé þess vegna því miður þannig að hún geti ekki unnið við tölvu og ekki kennt án þess að fá mikla verki og þurfi nokkra daga til að jafna sig. Hún hafi sent inn kæru þar sem hún geti ekki sinnt starfi þótt hún myndi gjarnan vilja nýta alla sína menntun og reynslu í það.

Í viðbótarathugasemdum kæranda, dags. 9. júlí 2021, taki kærandi fram að þegar hún hafi hitt skoðunarlækni í þessu ferli og sagt sína sögu hafi henni ekki dottið í hug að umsókn hennar yrði hafnað þar sem hún gæti ekki sinnt starfi núna. Skoðunarlæknir hafi sagt henni hvernig ferlið væri og þó að spurningalistinn, sem unnið væri með, myndi stundum hljóma skringilega væri hann gott mælitæki en ætti þó ekki við í alveg öllum tilvikum. Kæranda sýnist það vera staðan í sínu máli. Hún hafi til dæmis verið spurð hvort hún gæti gengið og hún hafi svarað að hún gæti það en það gæti tekið á en svo sjái hún að skoðunarlæknir hafi merkt við að hún gæti gengið. Hún geti alveg hreyft líkamann en sé oft ekki með vöðvastyrk, til dæmis til að halda höndum fram eins og þegar hún sé að bursta tennurnar í dóttur sinni. Hún geti verslað en eftir það þurfi hún að fara heim og leggjast niður því að það taki á. Hún geti líka ekið bíl en stundum sé hún með það mikla heilaþoku að hún treysti sér ekki til þess. Hún eldi en hún fái yfirleitt mikla verki við það. Hún getið gengið stiga en stundum líði henni eins og hún sé með flensu vegna kraftleysis og því það taki á að ganga stiga. Hún geti lyft pokum en það sé stundum „triggerandi“ og hún verði þreytt og fái verki eftir á. Einbeiting sé oft góð en stundum sé eins og hún sé ekki á staðnum og sé með mikla heilaþoku.

Í viðbótarathugasemdum lýsir kærandi enn fremur seinustu dögum sínum til útskýringar á því að spurningalistinn nái ekki utan um hennar tilvik.

Margar spurningar á spurningalistanum hafi snúið að andlegu hlið kæranda. Að sögn kæranda taki það auðvitað á að líf hennar hafi breyst svo mikið vegna þess að ölvaður ökumaður hafi keyrt inn í hliðina á bílnum hennar og hún hafi oft verið grátandi og miður sín yfir því. Hún myndi samt ekki segja að hún væri þunglynd eða með kvíða en hún hafi nýtt sér mörg tól sem hún hafi kynnst í endurhæfingunni til að vinna með tilfinningarnar. Kærandi voni að mál hennar verði tekið til skoðunar og mat Tryggingastofnunar verði endurskoðað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri. Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. apríl 2021, með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið metin uppfyllt samkvæmt 50% örorkumati fyrir tímabilið 1. janúar 2021 til 31. desember 2023.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Málavextir séu þeir að við örorkumat Tryggingastofnunnar þann 22. apríl 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 10. febrúar 2021, spurningalisti, dags. 20. mars 2021, læknisvottorð, dags. 19. mars 2021, önnur fylgigögn, dags. 25. mars 2021 og 7. apríl 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. apríl 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Í því efni hafi verið vísað til niðurstöðu skoðunarlæknis vegna viðtals og skoðunar sem hafi farið fram 16. apríl 2021 og annarra læknisfræðilegra gagna. Rökstuðningur vegna þeirrar ákvörðunar hafi verið veittur með bréfi, dags. 28. apríl 2021.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið í endurhæfingu og á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð í samtals sextán mánuði. Síðasta tímabili í endurhæfingu hafi lokið þann 31. desember 2020.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar, sem hafi farið fram 16. apríl 2021, hafi verið ekið á kæranda árið xx og hún verið með mikla verki í hálsi og höfuðverki frá þeim tíma. Ef hún sitji við tölvu fái hún verki í hendi og dofa hægra megin. Þá stífni hún í hálsi, fái dofa í andlit og verki og verði óglatt. Einnig fái hún verki í fætur, óþægindi í bak og verki í herðablað og aftan í hálsi. Hún meti verki í dag sem sjö á VAS-skala en stundum sé hún mun verri. Kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK í fjórtán mánuði og í fjóra mánuði hjá C.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er í kjölfarið vísað til lýsingar á dæmigerðum degi kæranda.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis og annarra læknisfræðilegra gagna hafi kærandi fengið fjórtán stig í mati á líkamlegri færni og þrjú stig í mati á andlegri færni. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði efsta stigs örorku samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. janúar 2021 til 31. desember 2023.

Því næst er lýst þeim þáttum sem kærandi fékk stig fyrir í mati á líkamlegri færni, það er að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur og geti ekki staðið í nema 30 mínútur án þess að setjast. Þá er lýst þeim þáttum sem kærandi fékk stig fyrir í mati á andlegri færni, það er að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna og að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er svo fjallað um niðurlag skýrslu skoðunarlæknis um geðheilsu kæranda og líkamsskoðun.

Skoðunarlæknir vísi einnig til þess að upplýsingar í greinargerð D endurhæfingarlæknis, dags. 23. júní 2020, hafi verið í samræmi við niðurstöðu skoðunar. Einnig sé vísað til þeirrar greinargerðar í læknisvottorði, dags. 18. mars 2021, sem hafi fylgt með umsókn um örorkulífeyri. Samkvæmt því læknisvottorði mætti búast við að færni myndi aukast með tímanum.

Ekki sé getið um færniskerðingu kæranda í öðrum þáttum samkvæmt örorkustaðli en þeim sem að ofan greini. Tryggingastofnun telji því ekki forsendur til að bæta við stigum umfram þau fjórtán stig vegna skerðingar á líkamlegri færni og þrjú stig vegna andlega þáttarins sem ákveðin hafi verið í örorkumati stofnunarinnar þann 22. apríl 2021.

Kærandi hafi verið í endurhæfingu og á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð í samtals sextán mánuði. Síðasta tímabili í endurhæfingu hafi lokið þann 31. desember 2020. Á grundvelli laga um félagslega aðstoð sé hins vegar heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til framtíðar eftir sjúkdóma eða slys. Kærandi geti ávallt látið reyna á ný á rétt sinn til endurhæfingarlífeyris með þeim skilyrðum sem kveðið sé á um í lögum um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunarinnar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en ákveða örorkustyrk þess í stað, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. apríl 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 18. mars 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BAKVERKUR

ANDLEG VANLÍÐAN

WHIPLASH INJURY“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Hraust.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„A er alm. hraust xx ára kona. Lenti í árekstri [...] þegar hún var farþegi hægra megin í aftursæti bifreiðar, [...] þegar áreksturinn var. Í kjölfarið fór hún að finna fyrir eymslum í hnakka og hálsi og vinstri síðu. Var með barn á brjósti og meðhöndluð með paracetamoli við verkjum, ráðlögð hvíld og bakstrar. Í kjölfarið fór hún að upplifa stífleika á milli herðablaða og finnst hún alltaf læsast og er viðkvæm í baki og fær einnig verki á mjóbakssvæði. Í kjölfarið andleg vanlíðan tengd því að ferðast í bíl.

A sótti sjálf sjúkraþjálfun og sálfræðiaðstoð í heilt ár eftir slysið. Henni var svo vísað til VIRK í endurhæfingu í júní 2018 og útskrifaðist hún frá VIRK í desember 2019. Hafði þá veríð hjá þeim í 1 ár. Endurhæfing var stoppuð þar sem A var ekki að nýta úrræði sem VIRK bauð upp á, hún var sjálf að stunda jóga og verið hjá kiropraktor. Í framhaldinu vísað í endurhæfingu hjá C sem hún stundaði reglulega en útskrifuð frá þeim byrjun febrúar 2021. Samkvæmt D telst endurhæfing vera fullreynd í bili.

Skv. síðustu nótu frá C er A áfram með umtalsverð einkenni sem há henni daglega. Hefur fundið fyrir dofa í hægri hendi og hæ megin í andlitinu við setur í tölvu og við álag á hæ handlegg. Einni verkir í kjálka og niður í vinstra herðablað. Grunur vaknaði um vefjagigt og var hún metin af F gigtlækni hjá C og talað um að um krónískt wiphlash væri að ræða. A hefur verið í doktorsnámi í J en sóst námið seint vegna ofangreinds. Er nú skráð í 30% nám. Sækir sjálf meðferð hjá H og stundar jóga.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Í eðlilegum holdum og kemur vel fyrir. Geðslag virkar neutralt. Göngulag eðlilegt.

Skv. nótu endurhæfingarlæknis, D 23.06.2020 kemur eftirfarandi fram við skoðun:

"Skoðun Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Gefur góðan kontakt en aðeins meir og stutt í tár þegar rætt er um hennar aðstæður. Lundafar telst vera eðlilegt. Ekki vonleysi og neitar dauðahugsunum Kveðst vera 160 cm að hæð og 60 kg að þyngd. Gengur á tám og hælum og sest á hækjur sér. Aðeins fött í mjóbaki en sæmilegar hreyfingar. Við framsveigju þá er Schober 4.0 cm og fingur golf fjarlægð 16 cm. Góðar hreyfingar í hálsi. Eymsli occipitalt og paraspinalt. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir aftur fyrir bak og aftur fyrir hnakka. Tendinit próf á móti álagi neikvæð. Klemmupróf neikvæð beggja vegna. Hreyfingar í öxlum abduction 180° og flexion 180°. Ekki eymsli í kringum herðablöð í dag og nokkuð eðlileg hreyfing,

Eymsli yfir trapezius og rotator cuff en vægara. SLR 90°hæ og vi en aðeins stuttir Hamstrings. Reflexar eru jafnir hægri og vinstri og eðlilegir skyn eðlilegt. Eymsli lumbosacralt og ileolumbalt bilat. Eymsli yfir glut med festum en vægara yfir trochanter bilat. "

Fyrir liggur bréf D endurhæfingarlæknis, dags. 7. apríl 2021. Þar er meðal annars tekið fram:

„Það vottast að A hefur verið í endurhæfingu í tengslum við undirritaðan frá júní 2020. Endurhæfing hefur samanstaðið af því að vinna með líkamega þættir eins og ertanleika og hefur verið í sjúkraþjálfun og fengið æfingar.

Vinna með andlega þáttinn m.a. kvíða og álag í umhverfi. Lært slökun af ýmsu tagi sem að hún hefur tilteinkað sér. Verið dugleg sjálf að vinna með þessa hluti og finna aðferðir.

Unnið hefur verið með vinnu/nám og verið að prufa að auka slíkt.

Þessir hlutir hafa gengið nokkuð vel en fremur lítið gerst varðandi aukna færni undanfarið. Verið betri andlega og líkamlega en það sem er mest að hefta er orkuleysi.

Er að hreyfa sig reglubundið, stundar slökun og er nú á vorönn skráð í 30% nám.

Ekki verður séð að frekari endurhæfing gagnist nú og endurhæfing telst því fullreynd.“

Þá liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 26. ágúst 2020, vegna eldri umsóknar um endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2021. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með krónísk „whiplash“ einkenni. Kærandi lýsir nánar þeim einkennum sem hún upplifi, sum þeirra séu alltaf og önnur inn á milli þannig að hún fái stífleika í háls og axlir. Hún fái verk í háls, sviða á milli herðablaða, verk í bak, doða í hönd og andlit. Þá fái hún einnig verki niður í fætur, höfuðverk, svima, þreytu og suð í eyra. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún fái verki í bak og háls við setu. Þegar hún hafi unnið við tölvu hafi hún fengið höfuðverk og doða í hönd og andlit. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái verki í bak og háls og stundum niður í fætur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún geti gengið en fái oft aukna verki við göngu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hún eigi erfitt með að lyfta höndunum upp og þegar hún sé slæm sé erfitt að rétta höndina fram og nota hana, til dæmis við að bursta tennurnar í dóttur sinni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að þegar hún sé slæm sé eins og það vanti vöðvastyrk. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún fái stundum verki við að lyfta og halda á dóttur sinni.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 16. apríl 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Þá geti kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis kvíði kærandi því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Skoðunarlæknir telur einnig að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Grannvaxin kona með eðlilegt göngulag. Lyftir hjöndum yfir höfuð og roterar höfði í 90 gráður til beggja hliða. Beygir höfuð fram og nemur þá haka í bringu, beygir sig fram og fingur fara að ökla, gengur lipurlega á tábergi og hælum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Býr að góðri geðheilsu, létt á bárunni, en þreyta verið vandamál. Grunnstemming er hlutlaus, rauhæf.“

Um heilsufars- og sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Ekið á hana [...] af ölvuðum ökumanni, og verkir frá hálstognun á þeim tíma. Miklir verir í hálsi, og höfuðverkir. Ef hún situr við tölvu fær hún verki í hendi og dofa hægra meginn. Stífnar þá í hálsi. Fær dofa í andliti og fær verki og verður óglatt. Einnig verkir í fótum og óþægindi í baki. Verkir í herðablaði og aftan í hálsi. Metur verki í dag á sjö á VAS skala en stundum mun verri. Lyf: Notar ekki. Áfengi: Hóf. Tóbak: Reykir ekki. Efni: Notar ekki. Endurhæfing. Var hjá Virk í 14 mánuði. Var einnig hjá C, í 4 mánuði. Langvarandi meðferð hjá sjúkraþjálfara og nú hjá H. Var hjá sálfræðingi. Var í stoðkerfisskólanum. Var í jóga. Reyndi nálarstungur.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Er að vakna um sjö leitið, kemur barni á leikskóla, er heima og ef góður dagur, göngutúr, en ef slæmur dagur, minna í gangi. Sinnir heimilistörfum og er í tölvu og hlustar á hljóðbækur. Hefur vinnuaðstöðu til að læra. Verslar, ekur bíl. Skúrar ekki, ryksugar ekki. Eldar, og þvær þvott. Göngugeta er góð. Tröppur eru í lagi. Lyftir pokum. Einbeiting er góð sem og minni. Fer að sofa um 22 og sefur vel.”

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðning kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til fjórtán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að það muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi áður notið. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk fjórtán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. apríl 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. apríl 2021, um að synja  A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir