Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 581/2023

Miðvikudaginn 24. janúar 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. nóvember 2023, kærði B, réttindagæslumaður fatlaðs fólks, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. október 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 11. september 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. október 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 13. desember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. desember 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. janúar 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að umboðsmaður kæranda telji að rökstuðningur Tryggingastofnunar ríkisins fyrir því að hafna beiðni kæranda standist ekki skoðun. Í ákvörðuninni segi að endurhæfing sé ekki fullreynd, að fullum taugaþroska hafi ekki verið náð og þar spili ungur aldur kæranda inn í.

Spurt sé hver færi rök og sönnur fyrir því að taugaþroska kæranda sé ekki fullnáð, hvernig og hvenær það hafi verið framkvæmt. Auk þess sé spurt hvers vegna þau úrræði sem hafi nú þegar verið nýtt fyrir kæranda ekki verið metin sem endurhæfing sem hafi þegar átt sér stað.

Það sé mat réttindagæslu fatlaðs fólks að það þjóni engum tilgangi að leggja fram frekari áætlun um endurhæfingu, enda eins og áður hafi verið rakið, sé hún ekki til staðar.

Það sé mat réttindagæslu fatlaðs fólks að einstaklingur, eins og kærandi, þurfi fyrst og fremst tækifæri og aðlögun í námi og síðar á vinnumarkaði. Það blasi hins vegar við að sú aðlögun sé ekki til staðar hér á landi og því verði kærandi að hafa framfærslu eins og örorkulífeyri.

Spurt sé hvort til staðar séu verklagsreglur hjá Tryggingastofnun til að tryggja að stofnunin uppfylli leiðbeiningaskyldu sína sem stjórnvald gagnvart þeim einstaklingum sem til hennar leiti, sbr. 1 málsgreinar 7. greinar stjórnsýslulaga nr. 37 1993, og ef svo sé hverjar þær séu.

Að mati réttindagæslu fatlaðs fólks gefi það augaleið að þegar einstaklingur fæðist með einhverfu sé ekki til nein töfralækning, eingöngu sé hægt að styðja við einstakling og mæta honum þar sem hann sé hverju sinni.

Kærandi sé greind á einhverfurófi F84.1, með misstyrk í vitsmunaþroska og veikleika í málstarfi og hafi frá unga aldri verið haldið við öll námskeið, fræðslu og úrræði sem í boði séu fyrir hennar aldur. Kærandi sé á þriðja ári á starfsnámsbraut einhverfra í C þar sem hún uni sér vel og hafi aðeins getað sótt sumarstarf fyrir fatlaða á vegum D sem kallist E. Kærandi hafi og muni þurfa mikinn stuðning og sé alls óvíst hvort hún geti unað sér á almennum vinnumarkaði þrátt fyrir að mikið sé lagt upp með að kenna henni og leiðbeina á þá leið.

Kærandi hafi, þrátt fyrir sína greiningu, verið heil heilsu að öðru leyti og því aðeins þurft að leita læknis vegna útgáfu vottorða fyrir Tryggingastofnun vegna umönnunarmats. Þroska- og hegðunarstöð (nú Geðheilsumiðstöð barna) hafi séð um greiningarferli og útgáfu fyrsta vottorðs til Tryggingastofnunar.

Kærandi hafi strax fengið samþykktar umönnunarbætur í flokki 3, 35% greiðslur, sem hafi verið greiddar afturvirkt til 18 ára aldurs. Tryggingastofnun hafi því nú þegar samþykkt kæranda sem fatlaðan einstakling í þörf á utanaðkomandi þjónustu.

Kærandi sé með meðfædda andlega skerðingu sem hafi áhrif á vinnufærni hennar, í skilningi almannatryggingaréttar.

Í málinu reyni á stjórnarskrárbundinn rétt kæranda til framfærslu, sbr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Þegar stjórnvald taki ákvarðanir í málum sem þessum sé stjórnvaldið bundið af lagalegri aðferðafræði félagsmálaréttar. Í fyrsta lagi miðist sú aðferðafræði við að tryggja fólki lágmarksrétt, í öðru lagi að úthlutunin verði gerð á jafnréttisgrundvelli, með öðrum orðum að fólki verði ekki mismunað. Í þriðja lagi verði reglur ávallt að vera í samræmi við lagaákvæði og í fjórða lagi að stjórnvöld verði ávallt að gæta að því að sinna sínu skyldubundna mati.

Einnig megi sjá nýlegt álit umboðsmanns Alþingis nr. 9937/2018 þar sem segi að stjórnvöld verði að líta til stjórnarskrárákvæða og mannréttindasamninga með ítarlegri hætti en nú sé gert í stjórnsýslunni á Íslandi. Í þessu máli geti nefndin ekki komist hjá því að líta til samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks.

Þess megi einnig geta að Tryggingastofnun ríkisins hafi áður reynst erfitt að tryggja fólki með meðfæddar skerðingar lagalegan rétt þeirra, sbr. álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 7851/2014. Þar hafi reynt á rétt einstaklings til greiðslna tvö ár aftur í tímann þegar ljóst hafi verið að læknisfræðileg gögn um meðfædda skerðingu hafi legið fyrir. Ekkert hafi breyst í lagaumgjörðinni sem heimili nú Tryggingastofnun ríkisins að breyta matsaðferðum frá þeim aðferðum sem hún hafi viðurkennt að hún væri bundin af eftir það álit umboðsmanns Alþingis.

Að meginefni til snúist málið um skilgreiningar og skyldubundið mat Tryggingastofnunar. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007 miðist „heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.“ Við túlkun og til lögskýringar beri að líta til þeirra athugasemda sem fylgt hafi frumvarpi til þeirra laga sem hafi komið heimildinni á, þ.e. laga nr. 118/1993. Þar segi: „Heimilt er þegar ekki verður séð hver örorka einstaklings verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að tólf mánuði eftir að greiðslu sjúkra- eða slysadagpeninga samkvæmt lögum um almannatryggingar lýkur eða þar til unnt er að meta varanlega örorku, þó aldrei lengur en í 18 mánuði.“

Af þessu leiði að hér sé verið að horfa til fólks sem skerðist á lífsleiðinni eftir að lögaldri sé náð og kunni mögulega að ná bata með læknisfræðilegri endurhæfingu. Þetta eigi sem sagt ekki við um fatlað fólk í skilningi laga og enn síður einstaklinga sem hafi áður verið skilgreindir sem fötluð börn og notið lögbundinnar þjónustu sem slíkir, þar á meðal af Tryggingastofnun ríkisins. Í lögum um félagslega aðstoð segi til dæmis, öfugt við endurhæfingarlífeyrinn, að umönnunargreiðslur greiðist til framfærenda fatlaðra og langveikra barna. Hafi framfærandi fatlaðs einstaklings á sínum tíma fengið umönnunargreiðslur verði ekki annað skilið en að Tryggingastofnun ríkisins hafi samþykkt fötlun viðkomandi og þar með að hann falli ekki undir skilyrði til endurhæfingarlífeyris, enda sé fötlun almennt skilgreind sem langvarandi ástand í íslenskum rétti. 

Kærandi hafi orðið 18 ára gömul þann […]. Fram að þeim tíma hafi hún verið með umönnunarmat hjá Tryggingastofnun ríkisins, ákvarðað samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. apríl 2018, segi um samþykkt umönnunargreiðslna: „Hér er um að ræða barn sem þarf aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar”. Greiðslur umönnunar hafi verið greiddar afturvirkt.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna segi um flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir: „3. flokkur. Börn sem v/fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.“

Skilyrði fyrir því að fá 35% greiðslur (2. greiðslustig) sé umtalsverð umönnun og aðstoð við ferli. „Sértæk þjónusta < 4 klst. dagl. Skammtímavistun: > 8 og <</u> 15 sólarhr./mán.“ Varanlegar skerðingar kæranda og þar með þörf hennar fyrir aðstoð hafi ekki breyst frá því að hún varð 18 ára gömul í september 2023.

Í 1. tölul. 2. gr. laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðnings þarfir sé að finna eftirfarandi skilgreiningu á hugtakinu fötlun, en henni svipi til skilgreininga Samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og ICF flokkunarkerfisins:

„Afleiðing skerðinga og hindrana af ýmsum toga sem verða til í samspili fólks með skerðingar og umhverfis og viðhorfa sem hindra fulla og árangursríka samfélagsþátttöku til jafns við aðra. Skerðingar hlutaðeigandi einstaklings eru langvarandi og hindranirnar til þess fallnar að viðkomandi verði mismunað vegna líkamlegrar, geðrænnar eða vitsmunalegrar skerðingar eða skertrar skynjunar.“

Enn fremur segi í 2. tölul. að til fatlaðs fólks teljist einstaklingar „með langvarandi líkamlega, geðræna eða vitsmunalega skerðingu eða skerta skynjun sem verður fyrir ýmiss konar hindrunum sem geta komið í veg fyrir fulla og árangursríka samfélagsþátttöku til jafns við aðra ef aðstoðar nýtur ekki við.“ Með öðrum orðum, byggi árangursrík samfélagsþátttaka þessara einstaklinga, þar með talin virkni, ekki á læknisfræðilegri endurhæfingu heldur á því að einstaklingurinn fái aðstoð, sbr. vinnusamninga öryrkja, og að umhverfislegum og viðhorfslegum hindrunum sé rutt úr vegi til að koma í veg fyrir mismunun, með tilliti til aðgengis, sérstakra ráðstafana og viðeigandi aðlögunar, sbr. lög nr. 85/2018 um jafna meðferð á vinnumarkaði.

Kærandi eigi lögbundinn rétt til ótal margs og sé í því skyni í þörf fyrir að fá notið mannréttinda og frelsis til jafns við aðra þótt hann hafi ekki lokið formlegri læknisfræðilegri endurhæfingu til að fá úr því skorið hvort skerðing hans sé til frambúðar.

Álitamál sé einnig hvort Tryggingastofnun sé heimilt að setja sér þá viðmiðunarreglu sem kærð sé og hvort rétt sé að miða að „samræmi og jafnræði“ við afgreiðslu umsókna ungs fólks um örorkulífeyri. Hér hljóti alltaf að ráða einstaklingsbundið mat á þörf umsækjanda með heildstæðu tilliti til aðstæðna.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 23. október 2023, þar sem afgreiðsla á umsókn um örorku hafi verið synjað þar sem ekki hafi þótt tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki þótt vera fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og hafi tekið þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Enn fremur sé heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái 6 stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna, sem dveljist í heimahúsi eða sjúkrahúsi og/eða taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun og gæslu.

Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 með síðari breytingum.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Umboðsmaður hafi fyrir hönd kæranda sótt um örorku með umsókn 11. september 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. október 2023, hafi umsókn kæranda verið synjað þar sem endurhæfing hafi ekki þótt vera fullreynd. Í bréfinu hafi meðal annars komið fram að samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Samkvæmt þeim gögnum sem hafi fylgt umsókn kæranda hafi ekki þótt tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki þótt vera fullreynd.

Kærandi sé einungis 18 ára að aldri og hafi verið greind með taugaþroskaröskun og ódæmigerða einhverfu. Kærandi sé nemandi á starfsbraut í framhaldsskóla og gæti síðar stundað atvinnu með stuðningi á vegum Vinnumálastofnunar (AMS). Það hafi verið mat Tryggingastofnunar að sökum ungs aldurs kæranda og þar sem fullum taugaþroska hafi ekki verið náð væri ótímabært að meta varanlega starfsgetu á þessum tímapunkti. Athygli hafi einnig verið vakin á því að nám á starfsbraut í þessu tilviki og AMS geti verið hluti af endurhæfingaráætlun hjá kæranda. Einnig hafi verið vakin athygli á því að ef sótt væri um endurhæfingarlífeyri væri nóg að senda inn staðfestingu frá skóla og ekki væri þörf á að skila inn nýju læknisvottorði. Á það sé bent að endurhæfingarlífeyrir nemi sömu fjárhæð og örorkulífeyrir. Endurhæfingarlífeyri sé hægt að fá greiddan í allt að 36 mánuði með heimild til að framlengja um 24 mánuði til viðbótar sé starfsendurhæfing með það markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kæranda hafi einnig verið bent á reglur er varði endurhæfingarlífeyri, sem finna mætti á vefsíðunni tr.is undir endurhæfing, og bent á að hægt væri að sækja um með viðeigandi gögnum rafrænt á Mínum síðum ef hún væri í endurhæfingu. Jafnframt hafi kæranda verið bent á að hafa samband við sinn heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Við mat hafi legið fyrir umsókn, dags. 11. september 2023, spurningalisti, dags. 14. september 2023, og læknisvottorð, dags. 2. október 2023. Í læknisvottorði, dags. 2. október 2023, komi fram að kærandi hafi farið í greiningarferli hjá Þroska – og hegðunarmiðstöð. Í niðurstöðum greiningar hafi eftirfarandi greiningar komið fram: Ódæmigerð einhverfa, einbeitingarvandi í námi og misstyrkur í vistmunaþroska og veikleikar í málnotkun og hún hafi verið talin þurfa mikinn stuðning og aðhald í daglegi lífi.

Einnig hafi komið fram upplýsingar um að kærandi hafi farið á félagsfærninámskeið og til sálfræðings vegna vanlíðunar. Hún hafi verið í tannréttingum þar sem hún hafi verið með vitlaust bit og tannréttingasérfræðingur hafi sagt að hún þurfi kjálkaskurðaðgerð til að rétta bitið. Fram komi að kærandi hafi ekki ákveðið hvort hún fari í slíka aðgerð en sé að hugsa málið.

Í fyrrgreindu læknisvottorði komi fram að kærandi stundi nám í C á starfsnámsbraut fyrir einhverfa en sú braut leiði ekki til stúdentsprófs. Fram komi í gögnum að það hafi verið félagsráðgjafi sem hafi ráðlagt kæranda að sækja um örorku því að þá ætti hún rétt á atvinnu með stuðningi. Eins og áður hafi komið fram geti nám á starfsbraut í þessu tilviki og AMS verið hluti af endurhæfingaráætlun hjá kæranda.

Ágreiningur í máli þessu snúi að því hvort umsækjandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar. Það hafi verið mat Tryggingastofnunar að sökum ungs aldurs kæranda og þar sem fullum taugaþroska hafi ekki verið náð væri ótímabært að meta varanlega starfsgetu á þessum tímapunkti. Kæranda hafi verið bent á að sækja um endurhæfingu, sbr. samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að synjun á umsókn um örorkulífeyri og vísa kæranda á endurhæfingu hafi verið rétt ákvarðað og í samræmi við almannatryggingalöggjöf.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. október 2023, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 2. október 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé ódæmigerð einhverfa. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„2017 fór A í greiningaferli hjá Þroska- og hegðunarmiðstöð. Niðurstöður greiningar:

1. Ódæmigerð einhverfa

2. Einbeitingarvandi í námi

3. Misstyrkur í vitsmunaþroska, veikleikar í málnotkun.

Hún talin þurfa mikinn stuðning og aðhald í daglegu lífi.

Fór á félagsfærninámskeið og tilsálfræðings v. vanlíðunar.

Verið hjá tannréttingalækni - með vitlaust bit og tannréttingarasérfræðingur sagt að hún þurfi að fara í kjálkaskurðaðgerð til að rétta bit. Er að hugsa málið en lítið fyrir nálar og læknastúss.

Stundar nú nám í C á starfsnámsbraut fyrir einhverfa - leiðir ekki til stúdentsprófs.

Félagsráðgjafi í C ráðlagði að sækja um örorku því að þá ætti hún rétt á atvinnu með stuðningi.

[…]".“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 7. september 2023 og að ekki megi búast við því að færni aukist. Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi einhverfu, hún þurfi aðstoð og stuðning í daglegu lífi. Kærandi greinir frá því að hún eigi í erfiðleikum með að tala að því leyti að hún tali óskýrt, of hratt og eigi það til að „sóna út“. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál þannig að hún hafi alltaf verið svolítið kvíðin og kvíðinn blossi mest upp í aðstæðum sem séu fyrir utan hennar þægindaramma. Hún hafi á tímum einnig verið mjög þung á sér og fundist erfitt að vera til í þessum heimi. Í athugasemdum segir: „A er fædd […],  kemur t.d fram í grófhreyfingum og […] andlits.“

Meðal gagna málsins eru niðurstöður athugana hjá Þroska- og hegðunarstöð, dags. 15. mars 2017. Þar segir í samantekt:

„A er rúmlega X ára stelpa í X. bekk F. Hún hefur marga styrkleika eins og að vera mikill dundari, dugleg að teikna, listræn og vandvirk við það sem hún tekur sér fyrir hendur. Er einnig kraftmikil og dugleg að leika sér úti við. Er skipulögð og vill hafa röð og reglu í kringum sig en breytir jafnframt reglulega eftir sínu höfði, t.d. í herberginu. Helsti vandi hennar er að hún tengist fólki og krökkum almennt 1ítið og hún stendur ekki vel námslega. […]. Nokkur einkenni félagskvíða koma fram en aldrei ber á forðunarhegðun varðandi að fara inn í aðstæður og A er alltaf glöð að mæta í félagslegar uppákomur. Félagskvíðaeinkenni eru því ekki talin skýra hvað hún dregur sig oft í hlé í félagslegum samskiptum og er almennt áhugalaus um þau. Einnig koma fram nokkur einkenni einbeitingarvanda en almennt hefur A góða skipulagsfærni og uppfyllir hegðun ekki greiningarviðmið fyrir athyglisbrest nú. Einnig hefur verið vandi með erfiða hegðun, s.s. mikla stífni þegar kröfur eru gerðar á hana og að hún virðir lítið samfélagslegar reglur um að ekki megi taka hluti ófrjálsri hendi. Saga er um erfiðleika í félagslegu samspili, tjáskiptum og fastheldni og benda niðurstöður nú til hamlandi einkenna á einhverfurófi. Málið var tekið fyrir í þverfaglegu teymi þann 13.3.2017 og sameiginlegar niðurstöður voru hegðun uppfyllir nú greiningarviðmið fyrir ódæmigerða einhverfu. Mikilvægt er að styðja markvisst við hegðun, líðan og félagasamskipti með aðferðum sem henta börnum á einhverfurófi. Sjónrænt skipulag og skýr rammi og rútína eru þar mikilvægir þættir.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að nám á starfsbraut og úrræðið Atvinna með stuðningi geti verið hluti endurhæfingu.

Kærandi byggir á því að 7. gr. laga um félagslega aðstoð eigi ekki við um fatlað fólk og enn síður einstaklinga sem hafi áður verið skilgreindir sem fötluð börn og notið lögbundinnar þjónustu sem slíkir, þar á meðal frá Tryggingastofnun.

Tryggingastofnun hefur litið svo á að einstaklingar með fötlun geti átt rétt á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð að öðrum skilyrðum uppfylltum. Úrskurðarnefndin gerir ekki athugasemd við það mat, enda ekkert sem bendir til að einstaklingar með fötlun geti ekki aukið starfshæfni sína með endurhæfingu. Þar að auki bendir nefndin á að löggjafinn hefur lagt áherslu á að efla endurhæfingu, en í athugasemdum við 11. gr. í frumvarpi því er varð að lögum nr. 120/2009 segir meðal annars svo:

„Mikilvægt er að allir sem einhverja starfsgetu hafa eigi kost á endurhæfingarúrræðum sem leiða til aukinna möguleika á atvinnuþátttöku. Efla þarf endurhæfingu þeirra sem búa við skerta starfshæfni og gera þeim þannig mögulegt að komast á ný út á vinnumarkað eða taka á annan hátt virkan þátt í samfélaginu. Það er ekki einvörðungu mikilvægt einstaklinganna sjálfra vegna heldur ekki síður samfélagsins alls að efla endurhæfingu eins og kostur er.“

Metið er sjálfstætt og heildstætt í hverju tilviki fyrir sig hvort endurhæfing sé fullreynd eða eftir atvikum hvort fyrir liggi sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar. Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hennar til frambúðar. Í fyrrgreindu læknisvottorði F, dags. 2. október 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Fyrir liggur að kærandi er mjög ung að árum og hefur ekki látið reyna á endurhæfingu. Nefndin fær ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefndin rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. október 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir