Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 454/2017

Miðvikudaginn 18. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 1. desember 2017, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. október 2017 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar í C.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn frá kæranda, dags. 15. september 2017, um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm. Annars vegar var óskað eftir samþykki vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, og hins vegar var óskað eftir samþykki vegna aðgerðar hjá C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. október 2017, var umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis samþykkt en umsókn um greiðsluþátttöku vegna aðgerðar í C synjað. Byggðist synjunin á þeirri forsendu að ekki væri til staðar samningur við Sjúkratryggingar Íslands varðandi greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar, sbr. IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. desember 2017. Með bréfi, dags. 14. desember 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. janúar 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. janúar 2018. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 23. janúar 2018, og voru þær sendar stofnuninni til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. janúar 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku í liðskipaaðgerð á hægri mjöðm, sem gerð hafi verið af D lækni í C, verði felld úr gildi.

Kærandi hafi leitað á Heilsugæsluna E í lok árs 2013 vegna verkja í hægri nára og fengið tilvísun frá lækni til sjúkraþjálfara. Sjúkraþjálfunin sem og önnur þjálfun hafi staðið yfir með hléum fram til ársins 2016. Á þessum sama tíma hafi kærandi tekið daglega verkjalyf án lyfseðils.

Þar sem kærandi hafi ekki fengið bót meina sinna í sjúkraþjálfuninni hafi hann leitað aftur til Heilsugæslunnar E í X 2017 og óskað eftir myndatöku á hægri mjöðm. Hún hafi farið fram í F í sama mánuði. Myndatakan hafi leitt í ljós að þörf væri á liðskiptaaðgerð á hægri mjöðm og hafi þá þegar verið send beiðni þar að lútandi til bæklunardeildar Landspítala - háskólasjúkrahúss.

Þess beri að geta að kærandi hafi farið í hjartalokuaðgerð árið X og eftir þá aðgerð hafi hann þurft að taka daglega lyfið Kóvar. Hann hafi síðan í X 2016 farið í ristilspeglun og í kjölfarið fengið blóðtappa í höfuðið þar sem hann hafi verið tekinn af lyfinu Kóvar í fimm daga og engar aðrar ráðstafanir þar að lútandi hafi verið gerðar. Afleiðingar blóðtappans séu enn fyrir hendi en hjartalæknir kæranda, G, hafi skipt út lyfinu Kóvar fyrir lyfið Eliquis sem kærandi taki daglega.

Í X 2017 sé kærandi enn illa haldinn vegna verkja í hægri nára sem hafi leitt niður í fót. Hann hafi þurft verkjalyf til að vera bærilega fær um athafnir daglegs lífs. Vegna sjúkrasögu hans hafi verið leitað til hjartalæknisins G um verkjalyf sem ættu ekki að hafa áhrif á daglega notkun Eliquis og hafi kærandi fengið lyfseðilskyld verkjalyf.

Í ágúst 2017 hafi því verið haft samband við bæklunardeild Landspítalans til að kanna hvort tilvísun hefði borist því ekkert samband hafi verið haft við kæranda. Þá hafi honum verið tjáð að hann ætti von á að vera boðaður í viðtal eftir 5-6 mánuði og þá hafi hann verið upplýstur um lengd biðtíma eftir aðgerð. Bréf þar að lútandi hafi borist 24. september 2017.

Í ljósi langs biðtíma eftir bæði viðtali og aðgerð hafi verið haft samband við D bæklunarlækni. Úr hafi orðið að hann myndi gera liðskiptaaðgerðina í C. Í framhaldinu hafi D sent Sjúkratryggingum Íslands umsókn fyrir hönd kæranda. Stofnunin hafi samþykkt greiðsluþátttöku í aðgerð erlendis en synjað um greiðsluþátttöku í aðgerð í C.

Heilbrigðiskerfið sé hugsað fyrir notendur þess og þjónustu við þá en ekki fyrir kerfið sjálft. Það geti hvorki verið í anda laga um almenna heilbrigðisþjónustu hér á landi né í anda laga um heilbrigðisþjónustu án landamæra að skynsamlegra sé að taka þátt í greiðslu fyrir læknismeðferð erlendis ásamt ferða- og uppihaldskostnaði sjúklings og fylgdarmanns heldur en að taka þátt í greiðslu læknismeðferðar í C.

Það gefi augaleið að læknismeðferð erlendis ásamt ferða- og uppihaldskostnaði sjúklings og fylgdarmanns sé dýrari og því eyðsla á skattfé borgaranna, eyðsla sem sé óþörf þegar hægt sé að veita sömu þjónustu hér heima þó að sú þjónusta sé utan Landspítalans.

Í athugasemdum kæranda er vitnað í upplýsingar af heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands um rammasamning á milli stofnunarinnar og sérgreinalækna sem hafi tekið gildi 1. janúar 2014. Þar megi sjá að D bæklunarlæknir, sem hafi framkvæmt aðgerðina á kæranda, sé aðili að samningnum. Í ljósi þess telji kærandi að stofnuninni beri að samþykkja greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerð á mjöðm sem gerð hafi verið af D bæklunarlækni í C.

Kærandi vísar til þess sem fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að stefnan varðandi liðskiptaaðgerðir á mjöðm hafi verið sú að slíkar aðgerðir verði gerðar á sjúkrahúsum en ekki hjá sérgreinalæknum sem starfi samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands. Það sé ljóst að sú stefna liggi hvergi fyrir og sé ekki aðgengileg almenningi. Aftur á móti liggi fyrir að rekstur og aðstaða í C uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði heilbrigðislöggjafar samkvæmt Embætti landlæknis. Því sé það með ólíkindum að á meðan langir biðlistar séu eftir liðskiptaaðgerðum, með verulegri lífsgæðaskerðingu einstaklinga, skuli staðan vera sú að Sjúkratryggingar Íslandi kjósi frekar að senda einstaklinga í aðgerð erlendis samkvæmt 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, og greiði meðferðarkostnað, ferða- og uppihaldskostnað sjúklings og ferða- og uppihaldskostnað fylgdarmanns, heldur en að taka þátt í kostnaði vegna aðgerðar í Klíníkinni þar sem veitt sé frábær heilbrigðisþjónusta af færu fagfólki.

Einnig komi fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að samkvæmt 2. mgr. 38. gr. laga nr. 112/2008 sé það skilyrði fyrir því að stofnunin geti gefið út gjaldskrá að ráðherra setji reglugerð. Í ljósi þess bendi kærandi á 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 þar sem segi:

„Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða sjúkratryggðum hér á landi kostnað eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands sem sjúkratryggingar taka til væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem veitt er hér á landi, og þegar við á, að uppfylltum skilyrðum 9. gr. […]

Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.“

Í samræmi við framangreindar athugasemdir sé það ósk kæranda að úrskurðarnefnd velferðarmála felli úr gildi synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerð á mjöðm sem gerð var hjá C.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi og fengið greiddan meðferðarkostnað, ferða- og uppihaldskostnað og fylgdarmannskostnað. Samþykki fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands eigi sér stoð í 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. innlenda reglugerð nr. 442/2012. Kærandi hafi uppfyllt skilyrði þessarar reglugerðar og hafi meðferð erlendis því verið samþykkt.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Liðskiptaaðgerð á mjöðm sé ekki tilgreind í samningnum og sé stofnuninni þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni.

Samkvæmt 39. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar geri Sjúkratryggingar Íslands samninga um veitingu heilbrigðisþjónustu og um endurgjald ríkisins vegna hennar. Samkvæmt 40. gr. skuli samningarnir gerðir í samræmi við stefnumörkun en ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Hvað varði þessa tilteknu aðgerð, liðskiptaaðgerð á mjöðm, þá hafi stefnan verið sú að þessar aðgerðir verði gerðar á sjúkrahúsum en ekki hjá sérgreinalæknum sem starfi samkvæmt samningi við stofnunina.

Í kæru segi að það sé hvorki í anda laga um almenna heilbrigðisþjónustu né í anda laga um heilbrigðisþjónustu án landamæra að greiðsluþátttaka sé í liðskiptaaðgerð á mjöðm erlendis en ekki vegna sömu læknismeðferðar hjá C

Hvað varði heimildir Sjúkratrygginga Íslands til að setja gjaldskrá þá segi í 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar:

„Séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. […]

 Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.“

Samkvæmt 2. mgr. sé það skilyrði fyrir því að Sjúkratryggingar Íslands geti gefið út gjaldskrá að ráðherra setji reglugerð, meðal annars um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu. Ráðherra hafi ekki gefið út slíka reglugerð varðandi liðskiptaaðgerð á mjöðm og Sjúkratryggingum Íslands sé þar af leiðandi ekki heimilt að setja gjaldskrá.

Í samræmi við ofangreindar athugasemdir telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm hér á landi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í C.

Í beiðni kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands óskaði kærandi annars vegar eftir samþykki stofnunarinnar fyrir læknismeðferð erlendis á grundvelli 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, og hins vegar eftir samþykki fyrir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í C. Stofnunin samþykkti fyrrnefndu beiðnina en synjaði þeirri síðarnefndu. Ágreiningur í máli þessu lýtur einvörðungu að synjun stofnunarinnar um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í C.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum á mjöðm. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm sem kærandi gekkst undir í C.

Í kæru segir að það geti hvorki verið í anda laga um almenna heilbrigðisþjónustu hér á landi né í anda laga um heilbrigðisþjónustu án landamæra að skynsamlegra sé að taka þátt í greiðslu fyrir læknismeðferð erlendis ásamt ferða- og uppihaldskostnaði sjúklings og fylgdarmanns heldur en að taka þátt í greiðslu læknismeðferðar í C. Úrskurðarnefnd telur að ekki sé heimilt að víkja frá því lagaskilyrði að til staðar sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar með vísan til framangreindra málsástæðna kæranda.

Þá telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að benda á að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð á Landspítala gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá C af þeirri ástæðu.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm á C staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í C, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir