Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 190/2021

Miðvikudaginn 1. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 11. apríl 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. mars 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 24. febrúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. mars 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. apríl 2021. Með bréfi, dags. 12. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. apríl 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi sama dag. Þann 6. maí 2021 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 7. maí 2021. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að fá samþykkta tímabundna örorku þar sem endurhæfing hafi verið reynd og sé ekki að skila árangri. Hún hafi sótt um örorku tvisvar og fengið synjun í bæði skiptin. Í fyrra skiptið hafi það verið vegna þess að Tryggingastofnun hafi fundist endurhæfing ekki vera að fullu reynd. Kærandi hafi því farið í endurhæfingu hjá B sem hafi ekki borið árangur og fengið vottorð frá endurhæfingarlækni þess efnis að endurhæfing væri að fullu reynd í bili. Hún hafi því talað við heimilislækninn sinn sem hafi sótt aftur um örorku fyrir hana en hafi fengið synjun í seinna skiptið þar sem Tryggingastofnun hafi fundist að endurhæfing hefði ekki enn verið að fullu reynd. Vísar kærandi þá til vottorðs frá heimilislækni og endurhæfingarlækni hjá B.

Í athugasemdum kæranda, dags. 6. maí 2021, kemur fram að kæranda langi að koma því á framfæri að hún skilji ekki rök Tryggingastofnunar fyrir synjun á umsókn hennar um örorku. Tryggingastofnun synji umsókn hennar á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið að fullu reynd og kærandi geri ráð fyrir að stofnunin hafi tekið þá ákvörðun út frá þeim gögnum sem hafi borist frá henni, það er frá heimilislækni hennar og endurhæfingarlækni sem hafi haldið utan um endurhæfingu hennar. Þar komi skýrt fram að kærandi sé óvinnufær og að endurhæfing sé að fullu reynd. Tryggingastofnun vísi í sínum gögnum í bréf frá C endurhæfingarlækni, dags. 16. febrúar 2021, þar sem komi fram að kærandi sé verri af verkjum og sé ekkert að lagast og að endurhæfing sé fullreynd í bili. Þrátt fyrir það synji Tryggingastofnun umsókn kæranda með bréfi, dags. 27. mars 2021, með þeim rökstuðningi að það sé ekki tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing sé ekki að fullu reynd, þótt kærandi hafi sýnt vottorð um annað.

Þá vilji kærandi benda á að Tryggingastofnun taki fram að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði. Kærandi geri sér fulla grein fyrir því að Tryggingastofnun greiði endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði en stofnunin geti samt ekki ætlast til að kærandi sé á endurhæfingarlífeyri allan þann tíma þegar ljóst sé að sá tími sem hún hafi þegar verið í endurhæfingu hafi ekki skilað árangri. Kærandi vilji ítreka að hún sé mjög ósátt við niðurstöðu og rökstuðning Tryggingastofnunar en enginn frá stofnuninni hafi hitt hana, séð hana eða talað við hana. Ákvörðun Tryggingastofnunar sé því eingöngu tekin út frá þeim gögnum þar sem læknar hennar hafi staðfest að hún sé óvinnufær og hafi reynt endurhæfingu sem hafi ekki skilað neinum árangri. Kærandi óski því enn og aftur eftir því að Tryggingastofnun endurskoði ákvörðun sína og taki mark á vottorðum frá læknum hennar því eins og stofnunin segi sé það ekki hlutverk Tryggingastofnunar heldur fagaðila hverju sinni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri. Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. mars 2021, með vísan til þess að ekki hefði verið tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Nánar sé fjallað um skilyrði örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Nánar sé fjallað um endurhæfingu og skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020.

Málavextir séu þeir að við afgreiðslu Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi legið fyrir umsókn, dags. 24. febrúar 2021, spurningalisti, dags. 25. febrúar 2021, læknisvottorð, dags. 1. mars 2021, og önnur fylgigögn, dags. 18. mars 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. mars. 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hafi verið synjað með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 1. maí 2020, hafi verið synjað með sömu rökum, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 4. maí 2020. Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið í endurhæfingu og á endurhæfingarlífeyri samkvæmt lögum um félagslega aðstoð í samtals fimm mánuði. Síðasta endurhæfingartímabilið hafi staðið frá 1. desember 2020 til 28. febrúar 2021.

Samkvæmt lýsingu á heilsuvanda og færniskerðingu í læknisvottorði, dags. 1. mars 2021, hafi kærandi sögu um útbreidda stoðkerfisverki og hafi farið í aðgerðir á öxlum, höndum og hnjám af þeim sökum. Hún hafi einnig sögu um þunglyndi en andleg líðan sé nú mun betri. Að mati læknis hafi kærandi verið óvinnufær um langt skeið, eða allt frá því í júní 2018. Fram komi að kærandi hafi verið í erfiðisvinnu frá 15 ára aldri við fiskvinnslu og verslunarstörf en hafi starfað síðast sem skólaliði. Vegna langvinnra þrálátra verkja hafi kæranda verið vísað til gigtarlæknis í febrúar 2020 sem hafi greint hana með vefjagigt.

Tilvísun hafi verið send á VIRK í lok árs 2019 en starfsendurhæfing hafi ekki þótt raunhæf samkvæmt upplýsingum kæranda eftir matsviðtal. Í framhaldi af synjun Tryggingastofnunar á umsókn um örorku í apríl 2020 hafi kæranda verið vísað til B til frekara mats og endurhæfingar í júní 2020. Viðtöl hjá sálfræðingi og meðferð hjá sjúkraþjálfara hafi verið skipulögð og að auki hafi verið lagt upp með heimaprógramm, sund og gönguferðir. Vísað sé til læknabréfs C endurhæfingarlæknis, dags. 16. febrúar 2021, þar sem fram komi að kærandi sé verri af verkjum og sé ekkert að lagast. Að hans mati sé endurhæfing fullreynd í bili.

Við læknisskoðun sem hafi farið fram 8. febrúar 2021 hafi komið fram að kærandi treysti sér engan veginn í vinnu vegna stoðkerfisverkja, sérstaklega í baki. Jafnframt hafi komið fram að andlega hlið kæranda sé í lagi. Þá er í greinargerð Tryggingastofnunar í kjölfarið vísað til niðurlags læknisvottorðsins þar sem komi fram að endurhæfing sé fullreynd í bili. Sömu upplýsingar komi fram í læknisvottorði, dags. 13. apríl 2020, sem hafi fylgt með umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 1. maí 2020.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. mars 2021, hafi synjun á umsókn kæranda um örorkulífeyri verið rökstudd með því að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kæranda hafi verið bent á reglur sem varði endurhæfingarlífeyri á heimasíðu Tryggingastofnunar. Stofnunin hafi jafnframt hvatt kæranda til að hafa samband við heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið í endurhæfingu og á endurhæfingarlífeyri í samtals 5 mánuði samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Síðasta endurhæfingartímabilið hafi staðið frá 1. desember 2020 til 28. febrúar 2021. Á grundvelli þeirra laga sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Að mati Tryggingastofnunar sé ekki útséð um að finna megi með aðstoð fagaðila viðeigandi úrræði að teknu tilliti til heilsufars kæranda sem geti stuðlað að starfshæfni hennar.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. mars 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð D, dags. 1. mars 2021. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„RECURRENT DEPRESSIVE DISORDER, CURRENTLY IN REMISSION

MJÓBAKSVERKIR (LUMBAGO)

VEFJAGIGT“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Ég vil leyfa mér að vísa í ítarlegt fyrra vottorð vegna umsóknar um örorkubætur dags.13.4.2020. Endurhæfing þótti ekki fullreynd og vísaði ég A því til frekara mats og endurhæfingar til B endurhæfingar og hefur hún verið í endurhæfingu hjá B, C endurhæfingarlæknir hjá B fylgt eftir.

Sú endurhæfing þykur nú fullreynd og er konan enn óvinnufær. Sæki því á ný um örorku. Vísa nánar í neðangreinda sögu.“

Um núverandi heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Eins og fram kemur í fyrra vottorði hefur A sögu um útbreidda stoðkerfisverki, vefjagigt, farið í aðgerðir bæði öxlum höndum og hnjám. Hún hefur sögu um þunglyndi en andleg líðan nú mun betri.

A hefur leitað til undirritaðs undanfarin ár. Hún er fjölskyldukona fjögura barna móðir og býr með eginmanni sem er útivinnandi. Hún eignaðist tvíbura 25. júní 2019 en á heimili eru eldri börn 20 og 17 ára.

A hefur verið í raun óvinnufær um langt skeið eða allt frá því í júní 2018. Var óvinnufær á meðgöngu vegna bakverkja.

Hefur áralanga sögu um stoðkerfisverki þannig farið x3, að ég kemst næst í speglun á hæ. öxl síðast speglun hæ. öxl hjá E, decompression, í júní 2018. Einnig farið í liðspeglanir á hnjám og er með rifu í krossbandi hnés. Glímt við þunglyndiseinkenni á timabilum en andleg líðan með besta móti eftir fæðingu tvíbura sem gengið vel með. Hennar helsti vandi hafa verið útbreiddir hamlandi stoðkerfisverkir. Lenti í slysi f mörgum árum síðan, ökklabrot, sleit liðbönd í hnjám.

Verið í erfiðisvinnu frá 15 ára aldri, fiskvinnsla, verslunarstörf, starfaði síðast sem skólaliði. Verið slæm í báðum öxlum sem hún tengir vinnu ,farið í nokkrar aðgerðir vegna þessa eins og áður segir.

Aðgerðir vegna carpal tunnel, gert fyrir um 3 árum síðan.

Blóðrannsókn frá 15.10.19 (sjá heilsugátt LSH ítarleg blóðrannsókn) sýndi neg. ANA og RF.

Þekkt brjósklos skv MRI 2018

Vegna langvinnra þrálátra verkja vísaði ég konunni til F gigtarlæknis sem sá hana í viðtali 12.02.2020.

Gigtarlæknir greindi konuna með vefjagigt.

Send tilvísun á VIRK í lok árs 2019 en starfsendurhæfing þótti ekki raunhæf skv upplýsingum A eftir matsviðtal hjá VIRK.

Í framhaldi, eftir höfnun á umsókn til TR um örorku í apríl á síðasta ári vísaði ég konunni til frekara mats og endurhæfingar til B. Konan fór í framhaldi í endurhæfingu hjá B frá því í júní 2020.

Hún sá C endurhæfingarlækni mánaðarlega, sá sálfræðing í viðtölum, G meðferð. Var hjá sjúkraþjálfara, að auki lagt upp með heimaprógram, sund, gönguferðir auka hreyfingu vinna með verki.

Í læknabréfi frá C 16.2.2021 kemur fram að A sé verri af verkjunum og ekkert að lagast. Hún hafi verið í sjúkraþjálfun og með program frá honum til að fylgja heima.

Búin að vera í tengslum við B nú frá júní 2020 og að mati C endurhæfing fullreynd í bili.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi:

„Fram komí viðtali við A að hún treysti sér engan veginn í vinnu, stoðkerifsverkir, sérstaklega í baki. Andlega hliðin segir hún nokkuð í lagi.

Ræddum þá saman og fórum yfir stöðuna en hún var þá að ljúka endurhæfingu hjá B.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni hennar aukist með tímanum. Í frekara áliti á vinnufærni kæranda segir:

„Um er að ræða xx árs gamla fjölskyldukonu sem er óvinnufær, saga um útbreidda stoðkerfisverki þó einkum í baki. Fyrri saga um þunglyndi og andlega vanlíðan en andleg líðan nú mun betri. Endurhæfing fullrreynd í bili samanber ofangreinda sögu og sæki um tímabundna örorku.“

Í bréfi frá C, endurhæfingarlæknis hjá B, dags. 17. mars 2021, segir:

„Það hefur ekki gengið sem skyldi að halda endurhæfingaráætlun og treystir sér varla til að geta haldið henni. Verri af verkjunum og ekkert lagast. Verið í sjúkraþjálfun og með prógram frá honum til að fylgja heima. Búin að vera í tengslum við okkur í B nú frá júní 2020 og við haldið í endurhæfingaráætlun.

Spurning að gera hlé á endurhæfingu nú þar sem að hún hefur litlu skilað.

Heldur þó áfram í æfingum sem að hún hefur lært. Sundið reglubundð og göngur. Ætlar að sækja um hjá sjúkraþjálfara í H, en heldur áfram hjá sjúkraþjálfara hér þar til að hún kemst þar að.

Hefur rætt við sinn heimilislækni um að sækja um tímabundna örorku aftur.

Endurhæfing telst fullreynd nú í bili.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, dags. 24. febrúar 2021, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum langvarandi stoðkerfisverkja, brjóskloss, rifinna liðþófa í hnjám, rifu í hægra krossbandi og klemmdrar taugar í hálslið. Svefn hennar hafi ekki verið góður í langan tíma, hún vakni oft og geti ekki legið í rúminu lengur en í þrjá til fimm tíma án þess að finna mikið til í skrokknum. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hún hafi verið að glíma við þunglyndi í töluverðan tíma og að hún sé á lyfjum við því.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um frekari endurhæfingarúrræði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í læknisvottorði D, dags. 1. mars 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í bréfi frá  C endurhæfingarlækni hjá B, dags. 17. mars 2021, kemur meðal annars fram að spurning sé um að gera hlé á endurhæfingu þar sem hún hafi litlu skilað og endurhæfing teljist fullreynd í bili. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá B sé fullreynd að svo stöddu en ekki verður dregin sú ályktun að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í fimm mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. mars 2021, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir