Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 391/2022

Miðvikudaginn 5. október2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 29. júlí 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. júní 2022, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 3. apríl 2020, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 28. júní 2022, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. júlí 2022. Með bréfi, dags. 4. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 2. september 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. september 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að tekið verði mið af fyrirliggjandi matsgerð C læknis, dags. 7. september 2021, um 10% varanlega örorku.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þegar hún hafi runnið á hálu bílaplani fyrir utan vinnustað sinn. Kærandi hafi leitað samdægurs á bráðamóttöku D. Með skoðun og myndgreiningu hafi komið í ljós brot í báðum pípum, bæði sköflungi og dálki (tibia og fibula). Í framhaldinu hafi verið ákveðið að kærandi færi í aðgerð og hafi verið settur mergnagli í legginn. Kærandi finni enn fyrir verkjum í fótleggnum og finni allaf fyrir teininum upp í hné, auk dofa utanvert á leggnum.

Fyrir liggi örorkumat C læknis frá 7. september 2021 þar sem farið sé yfir þá áverka sem kærandi hafi orðið fyrir í slysinu. Hann hafi metið áverkana til 10 miskastiga. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. júní 2022, hafi verið verið tilkynnt að kærandi ætti ekki rétt á bótum þar sem stofnunin hafi metið læknisfræðilega örorku 5%. Ekkert læknisfræðilegt mat hafi verið sent kæranda eða lögmanni hennar vegna þessarar ákvörðunar né greinargóðar útskýringar á því hvers vegna vikið hafi verið frá fyrirliggjandi matsgerð C læknis um 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Á Sjúkratryggingum Íslands hvíli hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sem mæli fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægilega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Með vísan til alvarleika áverka kæranda og þess að mat stofnunarinnar um 5% varanlega læknisfræðilega örorku sé ekki í samræmi við mat C læknis, auk rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins, sé þess krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði hnekkt og fallist verði á bótagreiðslu vegna slyssins í samræmi við fyrirliggjandi matsgerð um 10% varanlega örorku.

Þá segir að kærandi geti ekki sætt sig við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni stofnunarinnar. Kærandi hafi í kjölfar slyssins glímt við hreyfiskerðingu og talsverða verki í hægri fæti, bæði hvíldar- og álagsverki. Kærandi finni fyrir teini sem liggi inni í leggnum og eigi erfitt með ákveðnar hreyfingar vegna þess, til dæmis geti hún ekki kropið. Einnig finni hún fyrir verkjum í ökkla og hnjám með skertri göngugetu, auk dofatilfinningar í leggnum utanvert og niður að ristinni. Miðað við fyrrgreinda áverka kæranda hafi C læknir talið hæfilegt að meta áverkana saman til 10% læknisfræðilegrar örorku sem verði að teljast rökrétt miðað við miskatöflur örorkunefndar, enda sé um fjölþætta áverka að ræða. Samkvæmt fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum hafi kærandi ekki fyrri sögu um verki í hægri fæti, sbr. vottorð, útgefið af E heimilislækni, dags. 24. apríl 2021.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 15. maí 2020 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning vegna slyss sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 15. júní 2020, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 28. júní 2022, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 8. júlí 2022 þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa, sem væru bótaskyld hjá Sjúkratryggingum Íslands, næði ekki 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Í tillögu C læknis, dags. 7. september 2021, segi eftirfarandi um einkennalýsingu og læknisskoðun á matsfundi þann 13. ágúst 2021:

„Einkennalýsing:

Aðspurð um líðan sína vegna afleiðinga slyssins kveðst [kærandi] enn finna fyrir talsverðum óþægindum í hægri leggnum. Hún telur að þetta sé teinninn sem liggi inni í leggnum og fær hún seyðingsóþægindi sérstaklega eftir allt álag og verk við ökklaliðinn innanverðan. Hún kveðst ekki geta kropið á hægra hné. Hún kveðst ekki vera hölt en segir göngugetu frekar skerta. Hún hafi dofa framan á leggnum utanvert og niður að ristinni. Hún kvartar ekki um hreyfiskerðingu í hægra hné eða ökkla.

Læknisskoðun:

Um er að ræða konu í […]. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Grunnstemning telst eðlileg. Hún er stirð að standa upp. Gengur óhölt, en hægum varfærnum skrefum. Beygir sig og borgar með vissum erfiðleikum. Það er ör yfir hægra hnénu langlægt frá hnéskel um 5cm langt og þrjú önnur minni innanvert fyrir ofan hægri ökklann. Ökklahreyfing er ágæt og fær hún ekki sérstök óþægindi í endastöðu hreyfinga. Ökklinn er stöðugur átöku. Hreyfiferlar í hnénu eru 0-135°. Brakar ekki í hnénu en væg óþægindi í endastöðu hreyfinga sérstaklega í fullri beygju. Þreifieymsli yfir þar sem teinninn hefur verið settur inn efst á tibia og væg þreifieymsli utanvert á leggnum miðjum og niður á við. Það er ekki að sjá öxulskekkju. Það er ástand eftir gerviðliðsaðgerð í vinstra hné. Hreyfiferlar 0-5-115°. Ekki sérstök óþægindi í vinstra hné.“

Í fyrirliggjandi tillögu C læknis sé haldið áfram um forsendur mats:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að [kærandi] hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda henni óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu. Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hennar.

Við mat á orsakatengslum er lagt til grundvallar að ofanrituð hefur fyrri sögu um slitbreytingar í báðum hnjám, sérstaklega vinstra megin og var þannig ástatt þegar hún lendir í slysi því sem hér er fjallað um. Ekki er annað í fyrra heilsufari sem áhrif getur haft á einkenni eða færniskerðingu í ganglimum. Telja verður að langstærsti hluti óþæginda hennar í hægri ganglim verði rakinn til afleiðinga slysaatburðar þess sem hér er fjallað um. […]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar að um er að ræða eftirstöðvar brots á hægri fótlegg, bæði tibia og fibula. Gerð var aðgerð þar sem mergnagli var settur í tibia. Brotið gréri vel án öxulskekkju en hún hefur ennþá óþægindi í leggnum og er með væga hreyfiskerðingu í hægra hné með óþægindum þar og einnig óþægindi við þreifingu í neðanverðum utanverðum leggnum og dofa utanvert á leggnum. Til grundvallar má leggja miskatöflu Örorkunefndar, lið VII.B.B., og telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10%.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé unnt að leggja tillögu C læknis til grundvallar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hvað varðar einkennalýsingu og læknisskoðun. Sjúkratryggingar Íslands telji þá lýsingu sem liggi fyrir vera greinargóða en í henni sé ekki lýst skekkju eða snúningi heldur fyrst og fremst álagsverkjum eftir gróið viðgert brot á sköflungi. Að mati Sjúkratrygginga Íslands teljist þetta best samrýmast lið VII.B.b. í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. „Gróið brot á sköflungi og sperrilegg en lítilsháttar skekkja eða snúningur og væg álagsóþægindi“ og því teljist varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% með vísan til forsendna sem finna megi í tillögunni.

Samkvæmt 3. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga annist Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd slysatrygginga almannatrygginga samkvæmt lögum. Í því felist að stofnuninni sé falið að leggja mat á varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem séu bótaskyld úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. 12. gr. laganna og reglugerð nr. 187/2005. Hvorki sé tilgreint í lögunum hvernig slíkt mat á örorku fari fram né hvaða gögn þurfi að liggja fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en ákvörðun sé tekin um örorku. Á Sjúkratryggingum Íslands hvíli hins vegar hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga sem mæli fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Það hafi verið faglegt mat yfirtryggingalæknis eftir ítarlega skoðun á gögnum málsins að þau teldust fullnægjandi og að fyrir hendi væru fullnægjandi upplýsingar og læknisskoðun C sem sé á engan hátt dregin í efa. Sjúkratryggingar Íslands byggi hins vegar á öðrum lið í miskatöflum örorkunefndar þar sem ekki sé lýst skekkju eða snúningi heldur fyrst og fremst álagsverkjum eftir gróið brot á sköflungi.

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að niðurstöður stofnunarinnar byggi á fullnægjandi gögnum og að rannsóknarskyldan hafi verið virt, skyldubundið mat Sjúkratrygginga Íslands hafi farið fram og að niðurstaða stofnunarinnar í málinu sé rétt.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 28. júní 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti í bága við rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem vikið hafi verið frá fyrirliggjandi matsgerð um 10% varanlega læknisfræðilega örorku og ekkert læknisfræðilegt mat hafi verið sent kæranda eða lögmanni hennar eða greinargóðar útskýringar á því hvers vegna vikið hafi verið frá matsgerðinni.

Samkvæmt 3. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga annast Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd slysatrygginga almannatrygginga samkvæmt lögunum. Í því felst að Sjúkratryggingum Íslands er falið að leggja mat á varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem eru bótaskyld úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. 12. gr. laganna og reglugerð nr. 187/2005. Hvorki er tilgreint í lögunum hvernig slíkt mat á örorku skuli fara fram né hvaða gögn þurfi að liggja fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en ákvörðun er tekin um örorku. Á Sjúkratryggingum Íslands hvílir hins vegar hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga sem mælir fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því.

Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun um varanlega læknisfræðilegra örorku. Hvergi í lögum eða reglum er gerð krafa um að örorkumatsgerð, sem byggir á viðtali og/eða skoðun á umsækjanda eftir atvikum, liggi fyrir áður en Sjúkratryggingar Íslands taka ákvörðun í málinu heldur hefur stofnunin svigrúm til að meta hvaða gögn hún telur nauðsynlegt að liggi fyrir til að málið sé að fullu upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Í tilviki kæranda lögðu Sjúkratryggingar Íslands örorkumat C læknis, dags. 7. september 2021, til grundvallar mati stofnunarinnar á varanlegri læknisfræðilegri örorku. Í ákvörðun stofnunarinnar kemur fram að ekki sé lýst skekkju eða snúningi í matsgerðinni heldur fyrst og fremst álagsverkjum eftir gróið viðgert brot á sköflungi með engum áverka í lið. Því mat stofnunin læknisfræðilega örorku kæranda 5% með vísan til liðar VII.B.b. um gróið brot á sköflungi og sperrilegg en lítilsháttar skekkju eða snúningi og væg álagsóþægindi. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir gögn málsins og er það mat nefndarinnar að ný læknisskoðun og viðtal hafi ekki verið til þess fallin að bæta neinu við þær upplýsingar sem fyrir lágu. Þá telur nefndin að ekki hafi verið þörf á að afla frekari gagna til að geta lagt mat á varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga.

Í læknisvottorði E, dags. 28. apríl 2021, segir um slysið:

„A lenti í slysi [X]. Að sögn rann hún til í hálku fyrir utan […], var á leið í vinnu. Samkvæmt nótum sjúkrahússins þá var hún innlögð þennan dag. Samkvæmt lýsingunni þá rann hún í hálku og einhvern veginn með fótinn á undan sér og heyrði smell i fætinum. Á rtg. var að sjá brot í báðum pípum, bæði sköfluni og dálki(tibia og fibula). Samkvæmt lýsingum fékk bæði tein niður tibia (mergholsnagla) en ennfremur skrúfu í gegnum ökklaliðinn. […]

„X

Bókuð Rannsókn: 645 RTG. HÆ. FÓTLEGGUR.

Það er stutt spiral brot neðan við miðja tibiu og einnig sjást langsliggjandi sprungur distalt í tibia án gliðnunar. Einnig sést löng en lítið tilfærð sprunga distalt á fibula og lítið skábrot við nærenda fibula við DRU liðinn. Í tibia brotinu sést væg medial og dorsal vinklun distala fragmentsins. Fibula brotin liggja vel.“

Í álitsgerð C læknis um læknisfræðilega örorku, dags. 7. september 2021, segir svo um skoðun á kæranda 13. ágúst 2021:

„Um er að ræða konu í […]. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Grunnstemning telst eðlileg.

Hún er stirð að standa upp. Gengur óhölt, en hægum varfærnum skrefum. Beygir sig og bograr með vissum erfiðleikum. Það er ör yfir hægra hnénu langlægt frá hnéskel um 5cm langt og þrjú önnur minni innanvert fyrir ofan hægri ökklann. Ökklahreyfing er ágæt og fær hún ekki sérstök óþægindi í endastöðu hreyfinga. Ökklinn er stöðugur átöku. Hreyfiferlar í hnénu eru 0-135°. Brakar ekki í hnénu en væg óþægindi í endastöðu hreyfinga sérstaklega í fullri beygju. Þreifieymsli yfir þar sem teinninn hefur verið settur inn efst á tibia og væg þreifieymsli utanvert á leggnum miðjum og niður á við. Það er ekki að sjá öxulskekkju.

Það er ástand eftir gerviliðsaðgerð í vinstra hné. Hreyfiferlar 0-5-115°. Ekki sérstök óþægindi í vinstra hné.“

Í forsendum mats segir:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda henni óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hennar.

[…]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar að um er að ræða eftirstöðvar brots á hægri fótlegg, bæði tibia og fibula. Gerð var aðgerð þar sem mergnagli var settur í tibia. Brotið gréri vel án öxulskekkju en hún hefur ennþá óþægindi í leggnum og er með væga hreyfiskerðingu í hægra hné með óþægindum þar og einnig óþægindi við þreifingu í neðanverðum utanverðum leggnum og dofa utanvert á leggnum.

Til grundvallar má leggja miskatöflur Örorkunefndar, lið VII. B.b., og telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu X brotnuðu bæði sköflungur og dálkur kæranda sem gert var að með mergnagla. Við skoðun hjá matslækni þann 13. ágúst 2021 kom fram að „Ökklahreyfing er ágæt og fær hún ekki sérstök óþægindi í endastöðu hreyfinga. Ökklinn er stöðugur átöku. Hreyfiferlar í hnénu eru 0-135°. Brakar ekki í hnénu en væg óþægindi í endastöðu hreyfinga sérstaklega í fullri beygju. Þreifieymsli yfir þar sem teinninn hefur verið settur inn efst á tibia og væg þreifieymsli utanvert á leggnum miðjum og niður á við. Það er ekki að sjá öxulskekkju.“ Þannig liggur fyrir að brotið hefur gróið án skekkju en með álagsóþægindum og doða utanvert á legg. Að mati úrskurðarnefndarinnar fellur ástand kæranda því best að lið VII.B.b.4.12. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir gróið brot á sköflungi og sperrilegg með lítilsháttar skekkju eða snúningi og vægum álagsóþægindum til 5% örorku. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur varanlega læknisfræðilega örorku kæranda því hæfilega metna 5%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson