Mál nr. 621/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 621/2024

Miðvikudaginn 5. febrúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 28. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. nóvember 2024 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 27. janúar 2024, um að hann hefði orðið fyrir slysi þann 19. janúar 2024. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 19. nóvember 2024, á þeim grundvelli að umrætt tilvik teldist ekki slys í skilningi slysatryggingalaga og skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 4. desember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi sama dag og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. desember 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 18. desember 2024 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. janúar 2025. Engar frekari athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi telur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi á röngum forsendum og óskar eftir að málið verði endurskoðað.

Í kæru segir að kærandi hafi rekið höfuðið harkalega í efri skáp eldhúsinnréttingar á heimili sínu þann 19. janúar 2024. Næsta dag hafi hann vaknað með einkenni sem síðar hafi reynst vera heilablóðfall í hægri framheila. Þrátt fyrir lýsingar kæranda á orsakasamhengi slyssins og heilsufarsvandamála hafi umsókn hans verið hafnað á þeim forsendum að ekki væri nægilega skýrt að slysið væri orsök veikindanna.

Mikilvægt sé að taka tillit til læknisfræðilegra gagna og þeirra áhrifa sem heilablóðfall hafi á skýrslugerð og getu sjúklings til að greina rétt frá öllum atriðum í rauntíma.

Sem sjúklingur sem hafi nýlega orðið fyrir slysi og verið í áfalli með alvarleg einkenni geti kærandi ekki talist bera ábyrgð á því að tryggja að áverkavottorð væri útbúið af starfsfólki heilbrigðisstofnunar. Það sé hlutverk heilbrigðisstarfsmanna að tryggja nákvæma skráningu á áverkum, sérstaklega þegar ljóst sé að sjúklingurinn sé í ástandi sem dragi úr getu hans til að sjá um slíkt sjálfur.

Þrátt fyrir að upplýsingar um slysið hafi ekki komið fram í fyrstu skráningum í sjúkraskrá hafi síðar verið bætt úr því með ítarlegum lýsingum á slysinu og orsökum þess. Læknisfræðileg gögn sýni að veikindin tengist slysinu með miklum líkum þar sem engar aðrar skýringar á heilablóðfallinu komi fram í rannsóknum.

Samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga sé tryggingafélögum og heilbrigðisyfirvöldum ætlað að vinna úr slíkum málum með tilliti til skráninga og gagna. Að krefja kæranda um að ganga úr skugga um alla formlega skráningu undir álagi slyssins sé ósanngjarnt.

Meðfylgjandi kæru séu læknisfræðileg gögn sem sýni fram á tengsl slyssins við heilsufarsástand kæranda eftir 19. janúar 2024, þar á meðal skráningar á heilablóðfalli og eðli þess sem tengist skyndilegum áverkum, mat taugalækna sem undirstriki tengsl við líkamlegt álag sem hafi fylgt höfuðhögginu og sjúkraskrárupplýsingar þar sem einkennin séu rakin til slyssins.

Sjúkraskrá kæranda sýni misræmi varðandi fyrstu lýsingar á áverkum og síðari upplýsingar um slysið. Þetta misræmi eigi ekki að bitna á kæranda sem sjúklingi, þar sem hann hafi lagt fram allar tiltækar upplýsingar um leið og heilsa hans hafi leyft.

Kærandi óski eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og meti hvort ekki sé rétt að veita kæranda bætur á grundvelli þess að slysið hafi átt sér stað við skyndilegar og óvæntar aðstæður sem hafi leitt til líkamstjóns. Kærandi leggi áherslu á að ábyrgðin á skráningu slyssins liggi ekki hjá honum sem sjúklingi, heldur hjá fagfólki sem hafi séð um meðhöndlun málsins í fyrstu.

Í athugasemdum kæranda vegna greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að móðir kæranda hafi komið heim til hans um hádegisbil þann 19. janúar 2024 þar sem hann hafi legið illa áttaður uppi í rúmi. Hún hafi fyrst haldið að kærandi væri með flensu því hann hafi verið þungt haldinn en síðan séð blóðugt handklæði á baðherbergisgólfinu. Kærandi hafi þá sagt að hann hefði rekið sig upp undir efri skáp í eldhúsinu, misst jafnvægið og fallið hratt niður.

Kærandi hafi neitað að fara með móður sinni á bráðamóttökuna þegar hún hafi boðið honum það. Slysið hafi verið svo alvarlegt að hann hafi ekki getað tekið upplýstar ákvarðanir á þeim tíma.

Morguninn eftir hafi kærandi hringt í móður sína og sagst vilja fara á bráðamóttökuna þar sem sjónin hafi verið orðin ansi slæm og hann hafi verið verkjaður. Þau hafi farið á B í C þar sem vakthafandi læknir hafi metið það svo að hann þyrfti að fara á bráðamóttökuna á D. Þar hafi kærandi verið skoðaður og móðir hans greint frá öllu því sem hún hafi vitað um atvikið. Unglæknirinn hafi ekki virst hafa nægilega þekkingu á bráðalækningum og hafi því leitað aðstoðar Google og verið í símasambandi við lækni á Landspítalanum til að fá leiðbeiningar um hvað ætti að gera. Eftir skoðunina og samtöl unglæknisins hafi kæranda verið tjáð að hann ætti að fara heim án frekari upplýsinga um næstu skref. Kærandi hafi verið illa áttaður með tvísýni og því verið algjörlega háður aðstoð móður hans.

Móðir kæranda viti í dag að strax hefði átt að hefja lyfjagjöf í æð, þar sem 72 tíma „gullni glugginn“ hafi ekki verið liðinn og því hefði verið hægt að draga úr heilaskaðanum sem sonur hennar hafi orðið fyrir. Það sem móðir kæranda sjái út úr gögnum hans sé að ekkert af því sem hún hafi sagt við unglækninn hafi verið skráð í sjúkraskrá hans. Hún undirstriki að kærandi hafi ekki verið í neinu ástandi til að geta veitt upplýsingar á þessum tíma, þrátt fyrir að hafa litið „eðlilega“ út.

Um alvarlegt slys hafi verið að ræða sem hafi haft verulegar afleiðingar fyrir kæranda. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi rekið höfuðið harkalega undir umræddan skáp og blóð hafi verið á skápnum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 27. janúar 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann 19. janúar 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. nóvember 2024, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu á þeim grundvelli að skilyrði 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatryggingalaga um „skyndilegan og óvæntan atburð“ hafi ekki verið uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun, dags. 19. nóvember 2024, segi:

„Með vísan til tilkynningar sem barst Sjúkratryggingum (SÍ) þann 27.1.2024 vegna meints slyss þann 19.1.2024 tilkynnist að ekki er heimilt að verða við umsókninni.

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. gr. laganna kemur fram að með slysi sé átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Skilyrðið er að um sé að ræða tiltekið og afmarkað atvik sem verður skyndilega og óvænt. Atvik sem rekja má til langvarandi eða skammvinns álags á stoðkerfi og ekki verða raktir til neins afmarkaðs atviks, falla utan skilgreiningarinnar á slysi. Sama á við um veikindi eða áverka sem koma fram þegar einstaklingur er við vinnu eða aðrar aðstæður þar sem trygging samkvæmt lögunum á við, enda tengjast veikindin eða áverkarnir ekki framkvæmd verks eða skilyrðum sem voru fyrir hendi. Sem dæmi um slíkt má nefna hjartaáfall eða aðsvif sem verður á vinnustað eða við heimilisstörf en orsök er að finna innra með slasaða sjálfum.

Samkvæmt 8. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs þar að lútandi. Í reglugerð nr. 550/2017 er nánar skilgreint hvað teljist til heimilisstarfa, en það eru m.a. hefðbundin heimilisstörf svo sem matseld og þrif, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefni og viðgerðir svo og hefðbundin garðyrkjustörf. Einnig kemur fram að heimilisstörfin þurfi að vera innt af hendi hér á landi á heimili hins tryggða eða í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelur. Sama á við um bílskúr hans og geymslur, afmarkaðan garð og innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða.

Í lýsingu á tildrögum og orsök atviksins í tilkynningu um slys segir að þú hafir verið að þrífa heimilið þitt þegar þú rakst höfuðið í skáp þann 19.1.2024 og við það hafir þú fengið heilablóðfall í hægri framheila.

Í bráðamóttökuskrá dags. 20.1.2024 er fyrstu komu lýst: „X ára kk sem vaknaði í gær með vertical tvísýni. Engin önnur neurologisk einkenni. Beið með þetta í gær en fór til vaktlæknis í C í dag. Aldrei fengið svona áður. Var nýlega á ferðalagi, lenti frá E fyrir 3 dögum. Fékk hita um nóttina, áður en hann vaknaði með tvísýni. Neitar svima.“

Fram kemur í nótum taugalækninga dags. 25.1.2024 að umsækjandi hafi flogið „nýverið heim frá E, langt ferðalag og þrjú flug, kom heim 17.01. Borðaði það sem hann taldi vera ónýta gúrku (sem hann súrsaði sjálfur) þann 18.01 og varð veikur daginn eftir með niðurgangi og hita. Litlausar (fölar) hægðir. Hélt engu niðri og var orðinn þurr. Vaknaði þann morgun með tvísýni (19.01) og verkjar í hægra auganu við að halda því opnu og einnig við að horfa upp.“ Í nótu myndrannsóknar dags. 25.1.2024 kemur fram undir sjúkrasögu að fengin hafi verið segulómun af heila og „af augntóftum. Hann vaknaði að morgni 19.1 með vertical tvísýni, nýleg veikindi.“

Í nótu augnlækninga dags. 15.2.2024 segir „Lítið subcortical frontal stroke hæ. megin 19.1.2024. Einkenni voru vertical tvísýni, sem samræmist ekki staðsetningu. […] A lýsir ekki neinum áverka á höfuð þegar áður en hann varð var við þessi einkenni.“

Þá eru margar skráningar í sjúkraskrá sem tiltaka sömu lýsingu og kemur fram hér að framan vegna atviksins 19.1.2024. Það er ekki fyrr en í nótu dags. 28.6.2024 sem kemur fram „Hann rak höfuðið harkalega í eldhússkáp um kvöldið og vaknaði með tvísýni.“

Samkvæmt skilgreiningu á slysahugtaki ofangreindrar 5. gr. slysatryggingalaganna þarf að vera um skyndilegan óvæntan atburð að ræða svo atvik teljist vera slys. Af framangreindum upplýsingum úr atvikaskrá og samtímaskráningu í sjúkraskrá verður ekki ráðið að um skyndilegt óvænt atvik sé að ræða þar sem orsök, skv. tilkynningu og sjúkraskrárgögnum, var að finna innra með þér. Umrætt tilvik telst því ekki slys í skilningi slysatryggingalaganna og eru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.

Í ljósi framangreinds er ekki heimilt að verða við umsókn þinni um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.“

Vegna þeirra kvartana sem kærandi hafi uppi um skráningu heilbrigðisstarfsmanna í sjúkraskrá veki Sjúkratryggingar Íslands athygli á því að í lögum nr. 55/2009 um sjúkraskrár sé ákvæði (2. mgr. 7. gr.) sem lúti að röngum eða villandi skráningum í sjúkraskrár. Telji kærandi á sér brotið varðandi þetta atriði ætti hann að beina erindi sínu til embættis landlæknis.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. nóvember 2024, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir 19. janúar 2024.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, tilteknar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan óvæntan atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, sem barst 27. janúar 2024, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á slysinu, segir eftirfarandi:

„Á heimili viðkomandi, rak höfuð í og fékk heilablóðfall. Líklegast hefur þetta byrjað að gerast þegar ég dett á svelli fyrir utan heimili mitt í mars 2023. Í mars 2023 hafði ég dottið á svelli við heimili og sóttur með sjúkrabíl. Engar myndgreiningar voru gerðar þar sem ég bý fyrir utan höfuðborgarsvæðið. 19. janúar fæ ég annað höfuðhögg (það þriðja ef vinnuslys er tekið með) og við það fékk ég heilablóðfall í hægri framheila. Get ekki ekið eða séð eðlilega og er að bíða eftir framhaldi.“

Í bráðamóttökuskrá F sérnámsgrunnlæknis, dags. 20. janúar 2024, segir:

„X ára kk sem vaknaði í gær með vertical tvísýni. Engin önnur neurologisk einkenni. Beið með þetta í gær en fór til vaktlæknis í C í dag. Aldrei fengið svona áður.

Var nýlega á ferðalagi, lenti frá E fyrir 3 dögum. Fékk hita um nóttina, áður en hann vaknaði með tvísýni. Neitar svima.“

Í nótu taugalækninga, dags. 25. janúar 2024, kemur meðal annars fram:

„Flaug nýverið heim frá E, langt ferðalag og þrjú flug, kom heim 17.01. Borðaði það sem hann taldi vera ónýta gúrku (sem hann súrsaði sjálfur) þann 18.01 og varð veikur daginn eftir með niðurgangi og hita. Litlausar (fölar) hægðir. Hélt engu niðri og var orðinn þurr. Vaknaði þann morgun með tvísýni (19.01) og verkjar í hægra auganu við að halda því opnu og einnig við að horfa upp. Tvísýnin hverfur við að loka öðru hvoru auga og er verst í augnstöðu niður (downward gaze). Lýsir þessu sem lóðréttri tvísýni. Hefur þurft að nota lepp á hæ. auga til að geta keyrt, líður annars illa og verður óglatt. Leitaði á B 20.01.

Ekki unninn upp m.t.t. meltingarfæraeinkenna. Var bólusettur fyrir ferðalag til E að sögn.“

Í nótu augnlækninga, dags. 15. febrúar 2024, kemur meðal annars fram:

„Lítið subcortical frontal stroke hæ. megin 19.01.24. Einkenni voru vertical tvísýni, sem samræmist ekki staðsetningu. Taugalæknar veltu fyrir sér MRI neg. stroke í heilastofni. Uppvinnsla hjá taugalæknum m.t.t. blóðtappa hefur verið neikvæð. Tvísýnið hefur verið eins. Tvísýnin verður betri við að hall höfðinu til vinstri, versnar við að halla höfðinu til hægri. Binocular tvísýni, þar sem það batnar við að loka hægra auga.

A lýsir ekki neinum áverka á höfuð þegar áður en hann varð var við þessi einkenni.“

Í göngudeildarnótu taugalæknis, dags. 28. júní 2024, segir meðal annars:

„A er X ára maður sem kemur vegna trochlear palsy í janúar 2024.

Hann rak höfuðið harkalega í eldhússkáp um kvöldið og vaknaði svo með tvísýni þar sem önnur myndin var ská og upp við hina.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Í athugasemdum með frumvarpi til breytinga á lögunum nr. 108/2021 er tekið fram að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón verði rakið til tiltekins og afmarkaðs atviks sem verði skyndilega. Þannig falli utan slysahugtaksins áverkar sem megi rekja til langvarandi eða skammvinns álags á stoðkerfi og ekki verði raktir til neins afmarkaðs atviks. Jafnframt falli utan slysahugtaksins veikindi eða áverkar sem komi fram þegar einstaklingur er staddur í vinnu eða við aðrar aðstæður þar sem trygging samkvæmt lögunum eigi við en tengist ekki framkvæmd verks eða skilyrðum sem hafi verið fyrir hendi. Sem dæmi eru nefnd hjartaáfall eða aðsvif sem verði á vinnustað eða t.d. við heimilisstörf en orsök sé að finna innra með slasaða sjálfum. Hið sama eigi við ef einstaklingur t.d. misstígi sig á jafnsléttu eða fái verk í bak án þess að til komi eitthvert atvik, skyndilegt eða óvænt, sem orsaki það. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins má ráða að kærandi hafi vaknað 19. janúar 2024 með tvísýni. Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands er tildrögum slyss lýst þannig að kærandi hafi rekið höfuðið í skáp þegar hann hafi verið við þrif heima hjá sér og fengið heilablóðfall. Þá segir að atvikið hafi líklega byrjað þegar kærandi hafi dottið á svelli í mars 2023. Í kæru til úrskurðarnefndar segir að kærandi hafi rekið höfuðið harkalega í efri skáp eldhúsinnréttingar og vaknað næsta dag með einkenni sem síðar hafi reynst vera heilablóðfall. Kærandi bendir á að þrátt fyrir að upplýsingar um slysið hafi ekki komið fram í fyrstu skráningum í sjúkraskrá hafi síðar verið bætt úr því með ítarlegum lýsingum á slysinu og orsökum þess. Þá telji kærandi að læknisfræðileg gögn sýni að miklar líkur séu á að veikindin tengist slysinu þar sem engar aðrar skýringar á heilablóðfallinu komi fram í rannsóknum.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af samtímagögnum málsins að skyndilegur óvæntur atburður hafi átt þátt í því að kærandi hafi vaknað með tvísýni heldur telur nefndin að orsökina sé að finna innra með kæranda sjálfum. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan óvæntan atburð.

Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson