Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 514/2021

Miðvikudaginn 26. janúar 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. október 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. september 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 8. júlí 2020. Með örorkumati, dags. 3. september 2020, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júlí 2020 til 30. september 2022. Í kjölfarið sótti kærandi reglulega um örorkulífeyri en Tryggingastofnun synjaði henni ávallt um breytingu á gildandi örorkumati. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 21. september 2021. Með örorkumati, dags. 22. september 2021, var umsókn kæranda synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. október 2021. Með bréfi, dags. 4. október 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. nóvember 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. nóvember 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi fyrst sótt um örorku þann 8. júlí 2020. Þann 3. september 2020 hafi hún verið metin með 50% örorku og sú niðurstaða hafi verið rökstudd með bréfi, dags. 10. september 2020. Kærandi hafi sótt aftur um örorku þann 30. september 2020 sem hafi verið synjað samdægurs og synjunin verið rökstudd með bréfi, dags. 24. nóvember 2020. Enn á ný hafi kærandi sótt um örorku þann 16. desember 2020 sem hafi verið synjað þann 17. desember 2020. Þarna hafi kærandi verið gjörsamlega að gefast upp á þessum endalausu synjunum og andleg veikindi hennar hafi ekki ráðið við meira en hún hafi verið mjög ósátt.

Kærandi hafi ákveðið þann 21. september 2021 að sækja í fjórða sinn um örorku sem hafi einnig verið synjað þann 22. september 2021. Óskað sé eftir aðstoð úrskurðarnefndarinnar í þessu máli. Kærandi vísar í læknabréf B, dags. 24. september 2020, þar sem fram komi að miðað við stöðu hennar væri eðlilegast að hún fengi 75% örorku.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun örorkulífeyris á grundvelli þess að skilyrði 75% örorkumats hafi ekki verið uppfyllt en veittur hafi verið örorkustyrkur.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Um framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 21. september 2021. Með örorkumati, dags. 22. september 2021, hafi kæranda verið synjað um breytingu á gildandi örorkumati með vísan til þess að innsend gögn hafi ekki breytt fyrra mati.

Kæranda hafi á grundvelli umsóknar, dags. 8. júlí 2020, verið metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. júlí 2020 til 30. september 2022 með örorkumati, dags. 3. september 2020.

Kærandi hafði áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði fyrir tímabilið 1. janúar 2019 til 30. júní 2020. Hún hafi því ekki nýtt 18 mánuði af 36 mögulegum mánuðum endurhæfingarlífeyris.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 22. september 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 21. september 2021, læknisvottorð C, dags. 29. júní 2021, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 21. september 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í framangreindum gögnum sem lágu til grundvallar örorkumati, dags. 22. september 2021.

Við örorkumat, dags. 3. september 2020, hafi legið fyrir umsókn, dags. 8. júlí 2020, læknisvottorð D, dags. 8. júlí 2020, starfsgetumat VIRK, dags. 17. nóvember 2019, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 20. desember 2019, staðfesting E, sérfræðings í klínískri sálfræði, dags. 16. júlí 2020, staðfesting F sjúkraþjálfara, dags. 10. ágúst 2020, svör kæranda við spurningalista frá 16. júlí 2020 og skoðunarskýrsla, dags. 3. september 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í framangreindum gögnum sem fylgdu með umsókn kæranda frá 8. júlí 2020.

Í skoðunarskýrslu, dags. 28. ágúst 2020, hafi kærandi fengið sex stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins fyrir að geta ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt með athugasemdinni: „Eðlileg hreyfing á hægri hendi en nær vinstri ekki nema upp að eyra. Verulega skert hreyfing í vinstri öxl. Kemur ekki vinstri hendi aftur fyrir bak flexion ca 50°“. Í öðrum liðum líkamlega hlutans hafi ekki verið talin vera fyrir hendi færniskerðing sem veiti stig í örorkumatsstaðlinum.

Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik, tvö stig fyrir vera oft hrædd eða felmtruð án tilefnis, eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf.

Kærandi hafi því fengið samtals sex stig í líkamlega hluta staðalsins og fimm stig í andlega hluta staðalsins sem nægi ekki til 75% örorkumats. Veittur hafi verið örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. júlí 2020 til 30. september 2022. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 4. september 2020 sem hafi verið veittur 10. september 2020.

Kærandi hafi sótt að nýju um örorkumat með umsókn, dags. 30. september 2020, ásamt læknabréfi B, dags. 24. september 2020. Umsókninni hafi verið synjað með örorkumati, dags. 30. september 2020.

Einnig hafi borist beiðni með tölvupósti 28. október 2020 um endurskoðun örorkumatsins ásamt læknisvottorði, dags. 8. júlí 2020, og læknabréfi, dags. 24. september 2020, sem hafi borist áður, og auk þess hafi borist umboð, dags. 1. september 2020. Með örorkumati, dags. 3. nóvember 2020, hafi kæranda verið synjað um breytingu á gildandi örorkumati. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi [19]. nóvember 2020 sem hafi verið veittur [24. nóvember] 2020.

Ný umsókn, dags. 16. desember 2020, hafi borist ásamt læknabréfi, dags. 25. nóvember 2020. Með örorkumati, dags. 17. desember 2020, hafi kæranda verið synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

Tryggingastofnun telji að synjun um endurupptöku á gildandi örorkumati, á grundvelli þess að framlögð gögn breyti ekki fyrra mati, hafi verið rétt ákvörðun. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. september 2021, þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati sem kvað á um tímabundinn örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 29. júní 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Insonnia

Verkir

Depressive episode, unspecified

Anxiety disorder, unspecified

Post-traumatic stress disorder

Impingement syndrome of shoulder

Fracture of upper end of humerus]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Fyrri saga um kvíða frá barnæsku, töluverð áfallasaga. Mikið svefnleysi.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára kona sem hefur mikla þrautagöngu að baki. Dettur illa […] vorið X. Brot við öxl. Þrálátir verkir, aðgerð og sprautur í lið auk mikillar sjúkraþj ekki skilað árangri. Fór í gegnum endurhæfingu hjá VIRK. Engi bati og verulega skert lífsgæði vegna verkja og hreyfiskerðingar.

Hittir G bæklunarlækni 20.5.2020 - A er ennþá ekki alveg góð í öxlinni, er með impingement. Hún var í sjúkraþjálfun og hætti því þar sem ekki gerði gagn lengur.

Hún getur farið út að ganga og sveiflað handleggnum.

Var í eftirliti og meðferð hjá bæklunarskurðlæknum.

Sjúkraþjálfun í sjúkraþjálfun I hjá F. Skilað takmörkuðum árangri.

Einnig er A þjökuð af langvinnum kvíða og áföllum. Tekur róandi lyf í neyð. Ekki lengur hjá sálfræðingi, var hjá áfallateyminu sem reyndist henni illa. fannst þeirra aðgerðir ekki hjálpa sér. hefur tekið SSRI lyf. Það hefur hjálpða henni en kvíði ríkjandi i hennar lífi enn sem áður. svefnleysi. tekur imovane og quatipine.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Kemur vel fram og snyrtileg til fara. Talþrystingur til þess að byrja með og fer svolítið úr einu í annað. En þegar að líður á samtalið þá færist meiri ró yfir hana. Heldur augnsambandi. Ekki ranghugmyndir og virðist hafa góða innsýn inn í sín mál.

Það er mikil vanlíðan í henni útaf hennar kvíða og fyrri áföllum. tekur mikið á hana að getað ekki unnið.

Eðl í holdum.

Lífsmörk alveg eðlileg. Skoðun hjarta, lungu kviður eðl.

Hægri öxl eðl skoðun: ROM í lagi.

vinstri öxl með skerðingu á hreyfigetu. Getur abduction 80° eins og áður. verkjar við passive hreyfingu uppfrá þeirri stöðu. nær ekk að setja þumal upp að miðju baki milli herðablaða. verulega skertur hreyfiferill. impingment. mesti fókus á supraspinatus en einnig aðra af rotator cuffs.

LM: 136/90 P:96 ath er búin að vera tala um tilfinnigar og er ekki í góðu jafnvægi.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknisins að kærandi sé óvinnufær.

Fyrir liggur læknabréf B, dags. 24. september 2020, vegna beiðni um endurskoðun örorkumats. Þar segir:

„Ofanrituð A er minn skjólstæðingur og búin að vera í mörg ár. Hún er búin að vera að kljást við erfiðan kvíða og afleiðingar af slysi síðan X. Hún er núna búin að vera á endurhæfingar lífeyri og í endurhæfingu hjá Virk og er búin með þann tíma. Því miður hefur ekki þokast í rétt átt og hún er ekki að komast aftur á vinnumarkað. Bæði er hún með afleiðingar af slysi [...] og er með slæmt impingement syndrome og mikla hreyfiskerðingu og verki, auk þess er hún með gífurlega slæman kvíða sem hefur haft hana frá vinnu. Mikil kvíðaköst og panic attacs hefur verið fast á Sertral 75 mg núna í 2 ár enn þurfti alltaf öðru hverju Alprazolam, Stesolit og Afpran töflur til þess að slá út kíðaköst og ógleði. Verður alveg heltekin af kvíða þegar verst gengur.

[...]

Persónulega hefði mér þótt eðil. að hún verði metin 75% örorku miðað við hennar stöðu því hún er ekki að geta sinnt neinni vinnu eins og staðan er núna.“

Fyrir liggur læknisvottorð D, dags. 8. júlí 2020, sem er að mestu samhljóma læknisvottorði C, dags. 29. júní 2021. Að auki liggja fyrir fleiri gögn er bárust með eldri umsóknum kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Meðal gagna málsins er starfsgetumat VIRK, dags. 5. nóvember 2019, og þar kemur fram að ástæða óvinnufærni sé kvíði, einkenni áfallastreituröskunar og verkir í öxl. Þá er greint frá því að líkamlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda og er þar greint frá axlarbroti X og nýlegri aðgerð. Andlegir þættir eru taldir hafa mikil áhrif á færni kæranda. Þar er einnig greint frá slæmum af kvíðaeinkennum, sveiflukenndri líðan, algengum kvíðaköstum, ógleði, endurupplifunum og svefnerfiðleikum.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti, dags. 21. september 2021, með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða mikinn kvíða, áfallastreituröskun og axlarbrot X. Þá greinir kærandi frá því að kvíðinn fari mjög versnandi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að svo sé ekki en hún greinir frá óstöðugleika og jafnvægisleysi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún sé með skerta hreyfigetu í vinstri öxl og að hún sé alltaf verkjuð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún geti það ekki vegna axlarinnar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að vinstri öxl/hendi komist ekki upp fyrir höfuð. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún noti gleraugu og sé með letingja á vinstra auga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að stjórna þvaglátum þannig að hún hafi farið í legnám og sé með slappa þvagblöðru. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að hún sé með mikil kvíðavandamál, hún noti Sertral og lyf við flökurleika, hún sé með kæfisvefn og sofi með tæki (svefnvél).

Fyrir liggur einnig eldri spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 8. júlí 2020, sem kærandi lagði fram með fyrri umsókn um örorkumat og greinir hún þar frá erfiðleikum með að nota hendurnar, teygja sig eftir hlutum, lyfta og bera, auk þess að sjónin bagi hana. Í lýsingu kæranda á geðrænum vanda tilgreinir hún langvarandi kvíðaröskun (áfallastreitu).

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 27. ágúst 2020. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Að mati skoðunarlæknis er kærandi oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„kveðst vera 158cm að hæð og 53 kg að þyngd. Situr í viðtali í 50 mín án þess að standa upp og án óþæginda. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Verulega skert hreyfigeta í vinstri öxl . Nær ekki nema upp í ca 50° í framfærslu eða fráfærslu. Kemur vinstir hendi nema upp að eyra. Kemur ekki aftur fyrir hnakka eða aftur fyrir  bak. Eðlileg hreyfigeta í hægri öxl. Getur ekki fært 2kg lóð á borði með vinstri hendi klárar það með 0.5 kg lóði. Eðlilegt með þeirri hægri. Nær í 2kg lóð auðveldlega með hægri hendi en með miklum herkjum með þeirri vinstri þá vegna verkja í öxl. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi. Eðlilegt göngulag og gönguhraði.

Ekki saga um erfiðleika með að ganga í stiga og það þvi ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fyrri saga um kvíða frá barnæsku. Ólst upp við erfiðar aðstæður og þurfti endurtekið að fara […]. Töluverð áfallasga […] . Svefnleysi. Þjökuð af langvinnum kvíða og tekið róandi lyf í neyð. Verið hjá sálfræðingi og einnig verið sett á SSRI lyfþ Það hefur hjálpað en kvíði ennþá ríkjandi og hamlandi. Töluverð vanlíðan tengd verkjaástandi. Reynir að halda rútínu yfir daginn og þá best. Farið illa í hana t.d. að fylla allt út sem að tilheyrir umsóknum í TR. Verið slæm vegna þessa. Miklar allt fyrir sér. Fengið kvíða og ofsakvíðaköst inn á milli. Best þegar að hún getur haldið rútínu.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur bærilega fyrir . Verkar aðeins spennt og streitt en ágætis kontakt og segir skipulega frá. Lundafar nokkuð eðlilegt. Lýsi kvíða og vonleysi dapurleiki inn á milli. Neitar dauðahugsanir. Er þó hrædd þegar að hún fær ofsakvíðaköst.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Fyrri saga um kvíða frá barnæsku. Ólst upp við erfiðar aðstæður og þurfti endurtekið að fara […]. Töluverð áfallasga […] . Svefnleysi. Þjökuð af langvinnum kvíða og tekið róandi lyf í neyð. Verið hjá sálfræðingi og einnig verið sett á SSRI lyfþ Það hefur hjálpað en kvíði ennþá ríkjandi og hamlandi. Töluverð vanlíðan tengd verkjaástandi. Dettur […] sér X og þá brot á öxl. For í aðgerð. Verið í sjúkraþjálun og fengið sprautur en það ekki skilað árangri. Fór i gegnum endurhæfingu í Virk en það ekki skilan neinu. Ennþá skert lífsgæði vegna verkja og hreyfiskerðingar. Hitti G bæklunarlækni og fór í aðgerð 1.oktober 2019. Varð ekki betri. Ekki enn orðin góð í öxlinn. Vægt impingement og sjúkraþjálfun ekki að hjálpa. Erfitt með að nota handlegginn. vegna hreyfiskerðingar og verkja. Álagsþol takmarkað eins og við heimilisstörf.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar og fer framúr á milli 7-7.30. Þarf að vekja og sinna börnum. Þau fara í skjóla. Reynir þá að fara í göngutúr og reynir það flesta daga. 30-60 mínútur. Fer í sund áður x3 þegar að hún var í sjúkraþjálfun. Fer í pottinn og reynir að liðka öxlina upp að sársaukamörkum. Var áður í sjúkraþjálfun en það ekki að hjálpa og hætti þar í mars og ekki verið síðan. Á ekki gott með að skúra og ryksuga, en reynir að klára annað og þá með hægri hendi. Hægri öxl i lagi og hún er rétthent. Eitthvað að fylgjast með fréttum og les fréttir . Hlustar á tónlist. Ekki verið að hlusta á hljóðbækur. Áhugamál aðallega börnin en einnig að ferðast en ekki getað það undanfarið. Maki mikið bundin af störfum [...]. Er félagsvera og að hitta fólk. Líður á köflum illa og forðast þá að hitta fólk. Reynir að rækta sjálfa sig og reynir að halda sér við efnið vegna fyrri áfalla m.a. Hefur þó klárað að vinna í X áður en hún brotnaði á öxl. Fer í búðina og kaupir inn. Þegar kvíði mikill þá treystir hún ´ser ekki í það. Erfitt að halda á pokum með vinstri hendi. Eldar eitthvað en maki sér mest um eldamennsku vegna axlarinnar. Allt í lagi að standa. Setur í þvottavél og uppþvottavél. Fer upp í rúm um kl 21.30 - 22. Lengi að sofna og oft að vakna vegna verkja í vinstri öxl. Þegar að hún sefur illa þá líður henni verr. Ekki að leggja sig á daginn.“

Í athugasemdum segir í skoðunarskýrslu:

„Búin með 18 mánuði á endurhæfingarlífeyri. Verið í Virk og í sjúkraþjálfun sprautum, en öxlin svipuð og engu betri.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Slíkt gefur sex stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að hún ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi verði oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að hún sé yfirleitt í jafnvægi en streita og álag hafi mest áhrif og þá greinir skoðunarlæknir frá því að þetta eigi ekki við um ákveðinn hluta dagsins. Fyrir liggur að kærandi hefur verið greind með geðlægðarlotu, kvíðaröskun og streituröskun eftir áfall, sbr. læknisvottorð C. Þá er getið um sveiflukennda líðan í starfsgetumati VIRK. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dags. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals sex stig vegna andlegrar færniskerðingar og þar með uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. september 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir