Mál nr. 461/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 461/2016

Miðvikudaginn 4. október 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 23. nóvember 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. október 2016 um þátttöku í kostnaði kæranda vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 29. september 2016, var sótt um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði kæranda vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. október 2016, synjaði stofnunin umsókn kæranda á þeirri forsendu að framlögð sjúkragögn hafi ekki sýnt að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. nóvember 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. desember 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. desember 2016. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 18. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir áliti tannlæknis á því hvort vandi kæranda væri sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem væru með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi, svo sem vegna alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem verður ekki leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð, sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Álit B tannlæknis barst með bréfi, dags. 19. júlí 2017, og var sent kæranda og Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. júlí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

Þann 26. júlí 2017 barst leiðrétt greinargerð frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. ágúst 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og fallist verði á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinga hans.

Í kæru segir að í niðurstöðu fagnefndar hafi komið fram að hlutverk nefndarinnar sé að meta hvort tannvandi umsækjanda sé slíkur að hann falli undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Niðurstaða nefndarinnar hafi verið að vandi kæranda geri það ekki og hafi hún verið án rökstuðnings eða vísbendinga um á hverju hún hafi byggt.

Kærandi sé í þörf fyrir lækningu vegna misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka. Hann telji niðurstöðu fagnefndar á skjön við álit tannlæknis og þeirra sérfræðinga sem hafi komið að máli hans og því verði ekki við hana unað. Lárétt yfirbit kæranda sé fjórtán millimetrar og telji hann sig hafa upplýsingar um að fallist hafi verið á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í öðrum sambærilegum málum. Eins og áður hafi komið fram sé enga leiðbeiningu að finna í niðurstöðu fagnefndar um það hvers vegna meðfæddir gallar kæranda hafi ekki verið taldir alvarlegir í skilningi IV. kafla reglugerðar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í því sambandi undirstriki kærandi að með reglugerð nr. 281/2015 hafi verið gerð breyting á reglugerð nr. 451/2013. Breytingin hafi falist í því að orðið „mjög“ í greinarfyrirsögn og 3. tölul. 15. gr. hafi verið fellt brott. Meðferð kæranda hjá læknum hafi byrjað fyrir gildistöku þeirrar breytingar og hafi því þegar verið byggt á því að stofnunin myndi taka þátt í kostnaði við aðgerðina því misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka sé talið alvarlegt.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé meðal annars fjallað um heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái ekki til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þ.m.t. tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla og beri því að túlka hana þröngt.

Eins og fyrr segi heimili ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 Sjúkratryggingum Íslands að taka mjög aukinn þátt í tannréttingakostnaði þeirra sem séu með alvarlegustu fæðingargallana svo sem klofinn góm og meðfædda vöntun að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna. Auðvelt sé að sannreyna hvort umsækjendur uppfylli þau skilyrði eða ekki. Í 15. gr. sé einnig heimild til greiðsluþátttöku stofnunarinnar þegar um önnur tilvik sé að ræða sem séu sambærileg að alvarleika og klofinn gómur eða umfangsmikil meðfædd tannvöntun. Hvort vandi umsækjenda teljist svo alvarlegur að honum verði jafnað við fyrrgreind tilvik sé því matskennd ákvörðun sem stofnuninni sé falið að taka hverju sinni. Til þess að aðstoða við það mat hafi stofnunin skipað sérstaka fagnefnd í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar.

Fagnefndin hafi fjallað um umsókn kæranda á tveimur fundum. Það hafi verið einróma mat nefndarmanna að vandi kæranda, sem sé hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna, hafi ekki verið sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem séu með klofinn góm eða umfangsmikla meðfædda tannvöntun. Því hafi stofnuninni ekki verið heimilt að fella mál kæranda undir 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Kærandi sé X ára gamall, með verulegt yfirbit á framtönnum, væg þrengsli í framtannasvæðum og nokkurt frávik í sagittalafstöðu tannboga (distalbit 4-5 mm) og kjálka (ANB=4-5⁰). Orsakir þessa séu að hluta til meðfæddar, en einnig hafi bitið riðlast með árunum vegna taps á tönnum í báðum gómum. Þessar seinni tíma breytingar birtist sérstaklega í yfireruption á neðri framtönnum og auknu yfirbiti vegna vaxandi framtannahalla í efri gómi, eins og lýst sé í bréfi C réttingatannlæknis, dags. 29. september 2015.

Samkvæmt upplýsingum réttingatannlæknisins hafi kærandi leitað til hennar vegna yfirbits og framhallandi framtanna efri góms sem samkvæmt ofanrituðu séu ekki afleiðingar meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma, heldur tanntaps á síðustu áratugum. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé tannvandi kæranda að öðru leyti innan þeirra marka sem algengt sé að leysa með hefðbundinni tannréttingu sem njóti styrks samkvæmt V. kafla reglugerðar 451/2013. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé því sú að tannvandi kæranda jafnist ekki á við klofinn góm eða umfangsmikla meðfædda tannvöntun né það sem lýst sé í 3. tölul. 15. gr. um önnur sambærilega alvarleg tilvik.

Við mat á umsókn kæranda hafi fagnefndin stuðst við upplýsingar í umsóknum réttingatannlæknis og bæði ljós- og röntgenmyndir.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í eftirtöldum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma:

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Í bréfi C, sérfræðings í tannréttingum, dags. 29. september 2016, er tannvanda kæranda lýst með eftirfarandi hætti:

„A kom til mín að tilvísan tannlæknis síns X vegna mikils yfirbits og framhallandi efri framtanna auk slits. Efri framtennur höfðu verið að hallast meira fram með tímanum og A og heimilislæknir hans höfðu áhyggjur af framtíðarhorfum tannanna. A fór í skoðun til kjálkaskurðlæknis og ákveðið var að gera þyrfti kjálkaaðgerð á neðri kjálka til að lagfæra kjálkastöðu og bit. Neðri kjálki A er afturstæður, lárétt yfirbit hans var 14 mm og neðri framtennur yfirerupteraðar.“

Þá liggja fyrir í gögnum málsins afrit af ljós- og röntgenmyndum af tönnum kæranda.

Fyrir liggur að kærandi er með yfirbit og framhallandi efri framtennur. Hins vegar er ljóst að kærandi hefur hvorki skarð í efri tannboga eða harða gómi né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna. Tannvandi hans verður því hvorki felldur undir 1. né 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kemur því til álita hvort hann verði felldur undir 3. tölul. sömu greinar.

Samkvæmt áðurnefndu bréfi C, sérfræðings í tannréttingum, var fyrirhuguð aðgerð á neðri kjálka kæranda í þeim tilgangi að lagfæra kjálkastöðu og bit. Í kæru segir að um sé að ræða misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.

Í áliti B tannlæknis, dags. 19. júlí 2017, segir meðal annars svo:

„Kærandi er hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna. Þá kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda sé sambærilega alvarlegt mjög alvarlegu misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Fyrirliggjandi eru upplýsingar um útlit kæranda (ljósmyndir og röntgenmynd), afturstæðan neðri kjálka, 14 mm lárétt yfirbit og neðri framtennur yfirerupteraðar. Fyrirliggjandi gögn metin í ljósi tannlæknisfræðilegra sjónarmiða sýna að tilvik kæranda er ekki sambærilega alvarlegt þeim sem eru með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi, svo sem vegna alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem verður ekki leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð, sbr. 3. tölul. 15.gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, byggir niðurstöðu sína á því hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, geti talist sambærilega alvarlegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 3. tölul. 15. gr. Úrskurðarnefnd fær ekki ráðið af lýsingu á tannvanda kæranda að hann sé sambærilega alvarlegur þeim tilvikum sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og er það í samræmi við álit B. Þá telur úrskurðarnefnd að ekki sé um að ræða alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka, sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir