Mál nr. 379/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 379/2016

Miðvikudaginn 11. október 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 5. október 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Slysið varð með þeim hætti að kærandi var að aka [...] þegar bifreið keyrði aftan á hann. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 6. júlí 2016, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 10%. Með öðru bréfi stofnunarinnar, dags. 2. nóvember 2016, var kæranda tilkynnt um hækkun matsins í 16%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. október 2016. Með bréfi, dags. 10. október 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. nóvember 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 18. nóvember 2016, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 11. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir áliti C læknis á málinu. Óskað var eftir mati á því hvort kærandi búi við varanlegar andlegar afleiðingar vegna slyssins og ef svo sé hversu mikil varanleg læknisfræðileg örorka hans sé vegna þeirra afleiðinga. Með bréfi, dags. 3. júlí 2017, barst álitsgerð C og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júlí 2017, og Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. júlí 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum andlegum afleiðingum slyssins sem átti sér stað X og að tekið verði mið af matsgerð D læknis og E lögmanns, dags. 18. júní 2015.

Í kæru segir að með hinni kærðu ákvörðun hafi verið tilkynnt um þá niðurstöðu að matsgerð D læknis og E hdl., dags. 18. júní 2015, yrði lögð til grundvallar ákvörðunar um örorku vegna slyssins. Matsgerðin hafi verið unnin fyrir F og tryggingafélagið G þar sem komist hafi verið að niðurstöðu um að kærandi byggi við 22 stiga varanlegan miska og 25% varanlega örorku vegna afleiðinga slyssins.

Þrátt fyrir að ákveðið hafi verið að byggja á matsgerðinni hafi stofnunin engu að síður komist að niðurstöðu um að kærandi væri ekki með áfallastreituröskun vegna afleiðinga slyssins, enda þótt fallast mætti á að andleg heilsa hans hefði raskast eftir að hann hafi orðið fyrir slysinu og að hann væri með kvíðavandamál. Við ákvörðunina hafi því verið gengið út frá því að um væri að ræða læknanlegt geðrænt vandamál sem valdi ekki varanlegri læknisfræðilegri örorku. Með vísan til framangreinds hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega metin 10%.

Í niðurstöðu matsgerðarinnar sé vísað til þess að kærandi hafi verið heilsuhraustur þegar hann hafi lent í umræddu umferðarslysi. Slysið hafi orðið með þeim hætti að fólksbifreið hafi verið ekið harkalega aftan á [...] sem hann hafi ekið H. Samkvæmt læknisskoðun hafi hann samdægurs verið greindur með tognun og ofreynslu á lendhrygg og einnig lýst verkjum í vinstri öxl og sjalvöðva. Verkir í baki og hálsi hafi ágerst og kærandi orðið óvinnufær þrátt fyrir viðvarandi sjúkraþjálfunarmeðferð. Kvíði og einkenni áfallastreituröskunar hafi ágerst. Sálfræðimeðferð hafi skilað talsverðum árangri auk endurhæfingar á J en á matsfundi hafi kærandi lýst viðvarandi líkamlegum og andlegum einkennum, stirðleika og verkjum í skrokknum auk kvíða og spennu.

Með vísan til framangreinds hafi það verið álit matsmanna að kærandi hafi hlotið tognunaráverka á háls og bak og auk þess andlegt áfall. Við mat á varanlegum miska hafi matsmenn litið til þess að þau óþægindi sem kærandi búi við valdi honum líkamlegri færniskerðingu, skerðingu á lífsgæðum og truflun á athöfnum daglegs lífs eins og heimilisstörfum og frístundum. Matsmenn hafi því talið varanlegan miska vegna afleiðinga slyssins hæfilega metinn 22 stig. Við matið hafi verið stuðst við miskatöflur örorkunefndar um miskastig, liði VIA, a, b og c og danskar miskatöflur varðandi andlegt áfall, lið J2.

Til nánari útskýringa á skiptingu miskastiga innbyrðis hafi lögmaður kæranda haft samband við D lækni sem hafi farið yfir matsgerðina og sent eftirfarandi skýringar: „Við yfirlestur matsins og það vinnulag sem ég stunda er rétt að miða líkamlega þátt matsins við 15 (til 17), en andlega þáttinn við 5 (til 7), þ.e. á milli þeirra liða sem miðað er við í J.2 í dönsku töflunum en hærri liðurinn þar er 10 stig.“

Af framangreindu sé ljóst að miskastig vegna andlega þáttarins séu í mesta lagi 7 stig af 22.

Kærandi byggi á því að leggja eigi niðurstöðu matsgerðarinnar til grundvallar ákvörðunar um örorku vegna slyssins hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í matsgerðinni sé staðfest að kærandi búi við varanleg líkamleg og andleg einkenni sem rekja megi til slyssins X. Því sæti furðu að stofnunin byggi á því að um sé að ræða læknanlegt geðrænt vandamál þegar fyrir liggi faglega unnin matsgerð sem staðfesti hið gagnstæða. Þá fylgi ekki rökstuðningur með ákvörðun stofnunarinnar sem styðji hvernig yfirtryggingalæknir sem riti undir ákvörðunina hafi komist að þeirri niðurstöðu að um sé að ræða læknanlegt geðrænt vandamál.

Kærandi vísi til þess að fyrrnefnd matsgerð sé ítarleg, vel rökstudd og faglega unnin. Matsmenn hafi hitt kæranda á matsfundi ásamt því að læknisskoðun hafi farið fram. Að mati kæranda hafi þeir því verið betur í stakk búnir til þess að leggja mat á varanleg einkenni hans en tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands sem hafi tekið ákvörðun á grundvelli fyrirliggjandi gagna án þess að hitta hann sjálfan.

Lögð sé áhersla á að óskiljanlegt sé hvernig Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að þeirri niðurstöðu að leggja umrædda matsgerð til grundvallar, en samt sem áður talið að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 10%. Sú niðurstaða sé í hrópandi andstöðu við niðurstöðu matsgerðarinnar þar sem líkamleg einkenni séu að minnsta kosti metin til 15-17 miskastiga og andleg einkenni til 5-7 stiga.

Með vísan til framangreinds telji kærandi ótækt að byggt verði á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku, enda sé byggt á niðurstöðu matsgerðar án þess þó að það sé gert í raun. Þar að auki sé hún án alls rökstuðnings um hvernig komist hafi verið að niðurstöðu um að varanleg læknisfræðileg örorka sé metin 10%. Vilji stofnunin ekki fallast á niðurstöðu matsgerðarinnar verði stofnunin að hnekkja henni með nýju mati matslæknis stofnunarinnar. Ekki sé hægt að leggja matsgerðina til grundvallar en samt ekki.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að til upplýsinga hafi matsfundur eða viðtal og læknisskoðun farið fram hjá matsmönnum 8. maí 2015.

Í greinargerðinni sé vísað til þess að það sé mat stofnunarinnar að kærandi hafi ekki orðið fyrir áfallastreituröskun í tengslum við slysið heldur megi rekja andlega erfiðleika og kvíða sem hann hafi haft eftir slysið til upplifunar hans á slysinu og afleiðingum þess. Samkvæmt tilvitnuðum úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga falli slík einkenni ekki undir bótaskyld tjón samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga.

Kærandi byggi á því að hann hafi orðið fyrir áfallastreituröskun í slysinu X og þar af leiðandi falli einkenni hans samkvæmt fyrirliggjandi matsgerð undir slysahugtak almannatryggingaréttar. Því til stuðnings liggi fyrir skýrsla sálfræðings, dags. X, en þar segi: „Uppfyllti A greiningarskilmerki áfallastreituröskunar (posttraumatic stress disorder) samkvæmt greiningarviðtalinu MINI, og unnið var með einkenni áfallastreituröskunar í meðferð. Í upphafi var A með miðlungs til alvarleg einkenni áfallastreituröskunar en er nú í lok meðferðar með mjög væg einkenni þess.“

Vísað var til meðfylgjandi umfjöllunar um áfallastreituröskun, […]. Þar komi meðal annars fram að áfallastreituröskun sé aðeins greind jafni fólk sig ekki með tíð og tíma. Af því megi ráða að kærandi búi ekki við andleg læknanleg einkenni, enda liggi fyrir að hann hafi verið greindur með áfallastreituröskun.

Þrátt fyrir að skýrsla sálfræðingsins sé ekki mjög ítarleg komi fram að kærandi uppfylli greiningarskilmerki áfallastreituröskunar. Kærandi hafi sannanlega endurupplifað slysið og meðferð sálfræðingsins að miklu leyti snúist um að vinna í því. Ekki sé hægt að líta framhjá því að þegar slysið hafi orðið hafi kærandi verið að [...]. Ekki sé ólíklegt að hann hafi upplifað sig í lífsháska þegar bifreiðin hafi keyrt harkalega aftan á [...]. Þá eigi kærandi það til að endurupplifa slysið þegar hann líti í baksýnisspegilinn og sjái fyrir sér hvernig bifreiðin hafi keyrt á fullri ferð aftan á hann.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að á þeim tíma sem slysið hafi átt sér stað hafi slysatryggingar almannatrygginga fallið undir ákvæði IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laganna. Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 34. gr. laganna. Ákvörðun stofnunarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sú sem metin sé samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið ákveðin 10%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þ.á m. matsgerð D læknis og E hdl. Matsgerðin hafi verið unnin að beiðni lögmanns kæranda og tryggingafélagsins G, sbr. matsbeiðni, dags. 24. apríl 2015. Viðtal og læknisskoðun hafi farið fram á matsfundi, en í matsgerð segi að fundurinn hafi farið fram X, þ.e. á slysdegi, en augljóslega sé um að ræða misritun. Þar af leiðandi sé ekki ljóst hvenær viðtal og læknisskoðun hafi farið fram en ljóst sé að það hafi verið einhvern tímann á tímabilinu 24. apríl 2015 til 18. júní 2015.

Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins X hafi matsgerðin verið lögð til grundvallar að öllu leyti fyrir utan mat á andlegu heilsutjóni. Það hafi verið álit tryggingayfirlæknis að kærandi væri ekki með áfallastreituröskun vegna slyssins en fallast mætti á að andleg heilsa hafi raskast eftir að hann hafi orðið fyrir slysinu og að hann væri með kvíðavandamál. Um væri að ræða læknanlegt geðrænt vandamál sem hafi ekki valdið varanlegri læknisfræðilegri örorku. Það hafi verið mat yfirtryggingalæknis að læknisfræðileg örorka vegna slyssins væri 10%.

Í matsgerð, dags. 16. júní 2015, komi fram að í slysinu hafi kærandi hlotið, samkvæmt læknisskoðun samdægurs, tognun og ofreynslu á lendhrygg og einnig er lýst viðvarandi verkjum í vinstri öxl og sjalvöðva. Verkir í baki og hálsi hafi ágerst og kærandi verið óvinnufær þrátt fyrir viðvarandi sjúkraþjálfunarmeðferð. Kvíði og einkenni áfallastreituröskunar hafi ágerst en fram hafi komið á matsfundi að kærandi hafi ekki endurupplifað slysið. Sálfræðimeðferð hafi skilað talsverðum árangri sem og endurhæfing á J. Á matsfundi hafi kærandi lýst viðvarandi líkamlegum einkennum, stirðleika og verkjum í skrokknum. Með hliðsjón af þessu hafi matsmenn talið að óþægindi kæranda hafi valdið líkamlegri færniskerðingu, skerðingu á lífsgæðum og truflun á athöfnum daglegs lífs eins og heimilisstörfum og frístundum. Matsmenn hafi talið varanlegan miska vegna afleiðinga slyssins hæfilega metinn 22% og hafi verið stuðst við töflu örorkunefndar um miskastig við matið, liði VIA, a, b og c og danskar miskatöflur varðandi andlegt áfall, lið J2. Ekki hafi verið að finna nákvæma sundurliðun á skiptingu miska.

Í kæru komi fram að lögmaður kæranda hafi fengið útskýringu á skiptingu miskastiga frá D matsmanni. Í tölvupósti D frá 5. október 2016 komi eftirfarandi fram:

„Við yfirlestur matsins og það vinnulag sem ég stunda er rétt að miða líkamlega þátt matsins við 15 (til 17), en andlega þáttinn við (5 til 7), þ.e. á milli þeirra liða sem miðað er við í J.2 í dönsku töflunum en hærri liðurinn þar er 10 stig. Það er ekki hægt að segja miða við þessa matsgerð að komast að því að líkamlegi þátturinn sé 10 stig, því þá er búið að draga frá meira en sem nemur hæsta lið í kafla J.2.“

Í tölvupóstinum hafi hvorki verið að finna upplýsingar um sundurliðun á skiptingu miska vegna líkamlega tjónsins né nákvæma skiptingu á milli líkamlegra áverka og andlegra erfiðleika.

Við hina kærðu ákvörðun hafi verið álitið að matsmenn hafi miðað við liðinn „áfallastreituröskun“ í dönsku miskatöflunum, enda orðin áfallastreita og áfallastreituröskun ítrekað notuð í matsgerðinni. Matsgerðin hafi ekki verið gerð fyrir Sjúkratryggingar Íslands sem skýri hvers vegna matsmenn hafi ekki verið inntir eftir nánari sundurliðun á miskamatinu. Kærandi hafi leitað eftir þessari sundurliðun og þá komið í ljós, að matsmenn hafi tekið mið af liðnum „ósérhæfð álagsstreituviðbrögð“ í dönsku miskatöflunni, sem gefi annaðhvort 5 eða 7 stig. Af skýringum D megi ráða að líkamlegi miskinn hafi verið metinn 16 stig og andlegi miskinn 6 stig, en svörin séu þó ekki afgerandi um þetta atriði. Með hliðsjón af þessum skýringum fallist stofnunin á, að rétt sé eftir atvikum, að hækka mat kæranda vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna líkamstjónsins í 16%.

Eftir sem áður fallist stofnunin ekki á að meta kæranda með varanlegt andlegt tjón eftir eitt atvik af þeim toga, sem hér um ræðir. Vissulega hafi verið viðurkennt að kærandi hafi orðið fyrir tímabundnu andlegu tjóni í tengslum við slysið, en hvort tveggja sé, að slík áhrif hverfi með tímanum og séu læknanleg með réttri meðferð. Í kærumálum nr. 147/2008 og 440/2009 hafi verið tekist á um hvort bæta skyldi tjón í tengslum við andlega erfiðleika í kjölfar slysatburða. Í niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í síðarnefnda málinu segi:

„Það er mat úrskurðarefndar almannatrygginga að undir slysahugtak 27. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 sem kveður á um meiðsl á líkama falli einungis tjón sem verður á líkama þess sem fyrir slysi verður. Í því sambandi má vísa til íslenskrar orðabókar Árna Böðvarssonar, útg. 1985, en þar er orðið líkami skýrt sem kroppur; efnisheild lifandi veru; hold. Samkvæmt skýru orðalagi ákvæðins falla því einungis undir slysahugtak ákvæðisins þau tilvik þar sem sá sem óskar bóta verður fyrir beinum líkamlegum áverkum. Úrskurðarnefndin er þó sammála því sem fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að andlegar afleiðingar slysa geti fallið innan gildissviðs slysahugtaksins þegar andlegar afleiðinga verða beinlínis raktar til þess að viðkomandi lendir í aðstæðum þar sem líf hans er í yfirvofandi hættu. Að mati úrskurðarnefndar verður ekki ráðið af gögnum að tengsl séu á milli þeirra líkamlegu áverka sem kærandi hlaut í slysinu og þess andlega tjóns sem hann varð fyrir og tekur nefndin undir það með Sjúkratryggingum Íslands að andlegar afleiðingar slyssins megi rekja til upplifunar kæranda á slysinu og afleiðingum þess. Telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi verið í yfirvofandi lífsháska umrætt sinn og er það því niðurstaða nefndarinnar að andlegir erfiðleikar í kjölfar slyssins falli ekki undir bótaskylt slys í skilningi almannatryggingalaga.“

Að mati stofnunarinnar eigi niðurstaða nefndarinnar við í máli þessu. Á matsfundi hafi komið fram að kærandi hafi ekki endurupplifað slysið, sem sé eitt af einkennum áfallastreituröskunar. Þá verði ekki séð af gögnum málsins og lýsingum kæranda á matsfundi, að hann hafi upplifað sig í lífshættu eða verið í yfirvofandi lífsháska. Þar af leiðandi sé það mat stofnunarinnar að kærandi hafi ekki orðið fyrir áfallastreituröskun í tengslum við slysið. Þeir andlegu erfiðleikar og kvíði sem hann búi við eftir slysið megi rekja til upplifunar hans á slysinu og afleiðingum þess, sem samkvæmt áðurnefndum úrskurðum falli ekki undir bótaskylt tjón samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga.

Að mati stofnunarinnar hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá nýrri ákvörðun um 16% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir við vinnu X. Samkvæmt hinni kærðu ákvörðun var varanleg slysaörorka kæranda metin 10% en undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála var matið hækkað í 16%.

Í læknabréfi K læknis, dags. X, segir svo um slysið:

„A var að keyra [...]. Keyrt aftan á hann, hann á sirka 30 km/klst og hinn áætlað 50-60 km/klst. Hann kastast ekki mikið til en stekkur út úr bílnum og hringir á 112. Sú sem keyrði á hann hafði stigið út úr bílnum sínum og lá í götunni. Hann hefur verki upp eftir vinstri hlið, mest í vinstri öxl og í trapezius.“

Um skoðun á kæranda á slysdegi segir í vottorðinu:

„Sjúklingur er skýr, fulláttaður og ekki bráðveikindalegur.

Háls: Ekki þreifieymsli yfir hryggjartindum. Full hreyfigeta í hálsi.

Bak: Ekki þreifieymsli yfir hryggjartindum.

Brjóstkassi: Gróft brak heyrist yfir öllu hægra feltinu hlustað framan til. Hjartahlustun eðlileg. Ekki aumur við þrýsting á brjóstkassa.

Kviður: Kviður er ekki þaninn og garnahljóð eru eðlileg. Kviður er mjúkur og eymslalaus. Ekki sár, bólga, mar, aflögun né eymsli.

Útlimir: Göngulag er eðlilegt og beitir báðum handleggjum eðlilega. Ekki að sjá bólgu, mar, sár eða eymsli.

Tauga: Heilataugaskoðun eðlileg. Hvergi náladofi.“

Við hina kærðu ákvörðun var höfð hliðsjón af matsgerð D læknis og E hdl., dags. 18. júní 2015. Í matsgerðinni segir um skoðun á kæranda þann 8. maí 2015:

„A kemur vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Hann er spenntur og virðist kvíðinn og hann er þvalur í lófum, við skoðun svitnar hann sýnilega. Aðspurður um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hann á herðar beggja vegna, aftanverðan háls og bak og svæði niður á spjaldhrygg meira vinstra megin. Hann kveðst hafa dofakennd niður í baug- og litlafingur vinstri handar annað slagið. Einnig kveður hann óþægindi og eymsli vera yfir viðbeinum beggja vegna.

A er svolítið stirður er hann gengur og hann er svifaseinn er hann afklæðist og klæðist í sambandi við skoðunina. Hann getur staðið á tám og hælum og farið niður á hækjur sér.

Bakstaða er bein. Ekki gætir vöðvarýrnana. Við skoðun á hálsi vantar tvær fingurbreiddir á að haka nemi við bringu. Reigja er eðlileg að ferli en veldur óþægindum aftan í hálsi. Snúningshreyfing 60° til hvorrar hliðar og tekur í með óþægindum gagnstæðu megin á herðasvæði í lok hreyfiferla. Hallahreyfing 10° í hvora átt og veldur óþægindum beggja vegna í hálsi í lok hreyfiferla. Hreyfiferlar í öxlum eru eðlilegir varðandi frá- og aðfærslu, fram- og afturfærslu og snúningshreyfingar en hann er svifaseinn. Hendur eru eðlilegar að sjá, kraftar í vinstri griplim eru minnkaðar og hamdir af sársauka. Snertiskyn griplima er eðlilegt og sinaviðbrögð sömuleiðis.

Við frambeygju í baki nema hendur við hné. Hann er stirður í reigju, hliðarhallahreyfingum og bolvindum og kveinkar sér við allar þær hreyfingar. Við þreifingu koma fram eymsli í langvöðvum háls, miðlægum hnakkavöðvafestum og langvöðvum brjósthryggjar og mjóbaks. Einnig eru eymsli yfir herðum og út á báðar lendar. Eymsli eru miðlægt yfir viðbeinum beggja vegna. Taugaþanpróf er neikvætt beggja vegna en veldur bakverkjum. Hreyfigeta í mjöðmum og hnjám er eðlileg. Kraftar ganglima eru eðlilegir, sinaviðbrögð eru lífleg.“

Í umræðu og niðurstöðu matsins segir meðal annars:

„Í slysinu hlaut hann samkvæmt læknisskoðun samdægurs tognun og ofreynslu á lendhrygg en einnig er lýst verkjum í vinstri öxl og sjalvöðva. Verkir í baki og hálsi ágerðust og hann var óvinnufær þrátt fyrir viðvarandi sjúkraþjálfunarmeðferð. Kvíði og einkenni áfallastreituröskunar ágerðust en fram kemur á matsfundi að hann hafi ekki endurupplifað slysið. Sálfræðimeðferð skilaði talsverðum árangri sem og endurhæfing á Reykjalundi en á matsfundi lýsir tjónþoli viðvarandi líkamlegum og andlegum einkennum, stirðleika og verkjum í skrokknum og kvíða og spennu.

Það er álit undirritaðra að í slysinu X hafi A hlotið tognunaráverka á háls og bak og auk þess andlegt áfall. […]

Með hliðsjón af því sem að framan greinir telja matsmenn að óþægindi þau sem tjónþoli býr við valdi honum líkamlegri færniskerðingu, skerðingu á lífsgæðum og truflun á athöfnum daglegs lífs eins og heimlisstörfum og frístundum. Telja matsmenn varanlegan miska vegan afleiðinga slyssins hæfilega metinn 22/100 og er við matið stuðst við töflu Örorkunefndar um miskastig, liði VIA, a, b og c og danskar miskatöflur varðandi andlegt áfall, lið J2.“

Í tölvupósti D læknis 5. október 2016 segir vegna matsgerðarinnar:

„Við yfirlestur matsins og það vinnulag sem ég stunda er rétt að miða líkamlega þátt matsins við 15 (til 17), en andlega þáttinn við ( 5 til ) 7, þ.e. milli þeirra tveggja liða sem miðað er við í J.2. í dönsku töflunum en hærri liðurinn þar er 10 stig.

Það er ekki hægt að segjast miða við þessa matsgerð og miða við að líkamlegi þátturinn sé 10 stig, því þá er búið að draga frá meira en sem nemur hæsta lið í kafla J.2.“

Vegna þessa upplýsinga D tóku Sjúkratryggingar Íslands ákvörðun um að hækka slysaörorku kæranda í 16% undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála vegna líkamlegra einkenna.

Í gögnum málsins liggur fyrir bréf L sálfræðings, dags. 12. nóvember 2014, þar sem segir:

„Það vottast hér með að A hefur verið í sálfræðimeðferð hjá undirritaðri vegna bílslyss sem hann varð fyrir þann X. Hóf hann meðferð hjá undirritaðri þann X og lauk meðferð þann X. Uppfyllti A greiningarskilmerki áfallastreituröskunar (posttraumatic stress disorder) samkvæmt greiningarviðtalinu MINI, og unnið var með einkenni áfallastreituröskunar í meðferð. Í upphafi meðferðar var A með miðlungs til alvarleg einkenni áfallastreituröskunar en er nú í lok meðferðar með mjög væg einkenni þess.“

Í álitsgerð C læknis, dags. 3. júlí 2017, segir svo um skoðun kæranda 19. júní 2017:

„A er grannholda maður með sérkennilegt göngulag. Hann lýsir lækkuðu geðslagi og mikilli svitamyndun. Hann er gegnblautur af svita. Er spenntur og streittur. Lýsir því að erfitt sé að einbeita sér. Hann rekur þó sögu sína með þokkalega skýrum hætti. Geðbrigði eru í samræmi við efni viðtals. Ekki koma fram sjálfsvígsþankar en lífsleiði er nokkur. Ekki eru merki um ranghugmyndir eða misskynjanir.“

Í áliti og samantekt álitsgerðarinnar segir meðal annars:

„Það er ljóst að A býr í kjölfar slyssins við kvíða og þunglyndiseinkenni. Í kjölfar slyssins koma miklir verkir og fljótlega veruleg kvíða einkenni en hann er kominn í sértæka kvíðameðferð m.t.t áfallastreitu (MDR) eftir um sex mánuði frá slysi. Á þeim tíma býr hann við veruleg þunglyndiseinkenni með kvíða, lífsleiða, svefntruflunum og fælni þar sem hann lokar sig af auk fleiri einkenna. Einnig fer hann að drekka óhóflega. Samhliða meðferð þá dregur úr kvíða, depurðareinkennum og hann kveðst láta af neyslu áfengis. Eins og lýst er í kaflanum núverandi einkenni er hann með veruleg einkenni sem samrýmast eftirstöðvum áfallastreituröskunar og eða þunglyndissjúkdómi.

Þegar horft er til skilgreininga þá er litið á umfjöllun European Society for Traumatic Stress Studies […] og umfjöllun þess um áfallastreituröskun samkvæmt ICD – 10 sem er núgildandi greingingar kerfi.

Diagnostic Criteria.

A. Exposure to a stressful event or situation (either short er long lasting) of exceptionally threatening or catastrophic nature, which is likely to cause pervasive distress in almost anyone.

A er í [...] á 30 km /klst. hraða þegar bifreið á 60 til 70 km/klst hraða sem hann verður var við rétt áður ekur aftan á hann. Þetta er atburður sem er til þess fallinn að valda streitu, angist og ótta um líf og limi hjá hverjum sem í mundi lenda.

B. Persistent remembering or „reliving“ the stressor by intrusive flash backs, vivid memories, recurring dreams, or by experiencing distress when exposed to circumstances resembling or associated with the stressor.

A lýsir bæði í gögnum og í viðtali nú að hann spennist mjög upp þegar hann lendir í kringum stæðum eins og að ofan greinir.

C. Actual or preferred avoidance of circumstances resembling or associated with the stressor (not present before exposure to the stressor).

Lýst er hræðslu við valdar kringumstæður en ekki skýrri forðunarhegðun, en ljóst er að dregið hefur úr því að hann sé í kringum stæðum sem minna á slysavettvang.

D. Either (1) or (2)

(1) Inability to recall, either partially or completely, some important aspects of the period of exposure to the stressor.

Þetta einkenni er ekki til staðar.

(2) Persistent symptoms of increased psychological sensitivity and arousal (not present before exposure to the stressor) shown by any two of the following:

a) difficulty in falling or staying asleep:

Þessu er lýst en erfitt er að meta að hve miklu marki þetta fellur að verkjum og að hvaða leiti þetta fellur að geðrænni heilsu. Ljóst að það hefur skánað.

b) irritability or outbursts of anger:

Þessu er lýst

c) difficulty in concentrating:

Þessu er lýst

d) hyper-vigilance:

e) exaggerated startle response.

E. Criteria B, C (For some purposes, onset delayed more than six months may be included but this should be clearly specified seperately.)

Miðað við sögu voru einkenni kominn fram innan 6 mánaða.

Grundvallað á þessu verður að álykta að A hafi fengið áfallastreituröskun í kjölfar umrædds slyss. Hann hefur líka reynt að takmarka tjón sitt eftir bestu getu. Hann er nú X árlum eftir slysið enn með veruleg einkenni. Með skappirring, merki um aukna streitu með áberandi svitamyndun, lýsir depurðareinkennum og einbeitingarerfiðleikum samhliða fælni. Þá er hann með óþægilega tilfinningu gagnvart kringumstæðum sem minna á slysið. Ljóst er að ofangreind lýsing á núverandi einkennum, sem eru eftirstöðvar eftir áfallastreituröskun hans, fellur að dönsku miskatöflunni frá 1.1.2012 en þar segir

„Ved en uspecificeret belastningsreaktion er symptomerne mindre specifikke end ved posttraumatisk belastningsreaktion. Ofte drejer det sig om vagtsomhed, irritabilitet, koncentrationsbesvær, støjfølsomhed, tristhed og lignende. I sammenligning med symptomerne ved posttraumatisk belastningsreaktion er de også i langt de fleste tilfælde mindre omfattende. Sværhedsgraden vurderes ud fra forekommende symptomer, disses sværhedsgrad og inflydelse på den daglige livsførelse.

J.2.1. Lettere uspecificeret belastningsreaktion 5%

J.2.2. Sværere uspecificeret belastningsreaktion 10%

Nú er ekki nákvæmlega útlistað hvernig er skilið á milli flokka J.2.1. og J.2.2 en í ljósi þess að einkennin há A verulega fleiri daga en færri þá er það álit mitt að réttast sé að meta læknisfræðileg örorku A sem 7 stig.

[…] Það er álit mitt að einkenni A, sem falla undir eftirstöðvar áfallastreituröskunar eru beintengdar slysinu þann X að jafn miklu leiti eins og aðrar líkamlegar afleiðingar þess slyss. Það er ljóst að hefði hann ekki orðið fyrir þessu slysi hefði hann ekki orðið fyrir þessu heilsutjóni.

Það er ljóst að hann hefur fengið meðferð tímanlega og liðin eru X ár frá slysinu og því einkenni varanleg.

Læknisfræðileg örorka A vegna slyssins þann X vegna varanlegs tjóns á geðheilsu hans telst vera 7 stig.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins varð kærandi fyrir slysi þar sem hann var ökumaður [...] þegar önnur bifreið keyrði harkalega aftan á [...]. Samkvæmt matsgerð D læknis og E hdl. eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera tognunaráverki á háls og bak, auk andlegs áfalls. Samkvæmt örorkumati Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. nóvember 2016, er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 16% vegna líkamlegra afleiðinga slyssins sem stofnunin taldi vera í samræmi við fyrrnefnda matsgerð en ekki var talið að kærandi byggi við varanlegar andlegar afleiðingar vegna þess.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um hryggsúlu og þar undir fjallar a-liður um hálshrygg, b-liður um brjósthrygg og c-liður um lendhrygg. Í umræddri matsgerð voru nefndir liðir hafðir til hliðsjónar við mat á varanlegum líkamlegum afleiðingum kæranda en án nánari tilgreiningar til undirliða.

Samkvæmt undirlið VI.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar er unnt að meta allt að 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna hálstognunar, eymsla og ósamhverfrar hreyfingar. Samkvæmt undirlið VI.A.b.1. er unnt að meta 5-8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna áverka eða tognunar á brjósthrygg með eymslum og hreyfiskerðingu. Samkvæmt undirlið VI.A.c.2. er unnt að meta allt að 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna mjóbaksáverka eða tognunar og mikilla eymsla. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að samkvæmt lýsingu á læknisskoðun í umræddri matsgerð sé hæfilegt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna líkamlegra afleiðinga slyssins samtals 16% með hliðsjón af framangreindum liðum í miskatöflum örorkunefndar.

Í miskatöflum örorkunefndar er ekki fjallað um andlegar afleiðingar vegna slysa en það er hins vegar gert í dönsku miskatöflunum Méntabel frá árinu 2012. Í fyrrnefndri matsgerð D læknis og E er komist að niðurstöðu um að kærandi búi við 5-7% varanlegar andlegar afleiðingar vegna slyssins og voru afleiðingarnar felldar undir kafla J.2. í dönsku miskatöflunum. Samkvæmt lið J.2.1. er unnt að meta 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna „Lettere unspecificeret belastningsreaktion“ eða vægari áfallastreitueinkenna sem ekki uppfylla skilmerki áfallastreituröskunar og samkvæmt undirlið J.2.2. er unnt að meta 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna „Sværere unspecificeret belastningsreaktion“ eða alvarlegri áfallastreitueinkenna sem ekki uppfylla skilmerki áfallastreituröskunar.

Með hliðsjón af niðurstöðu álitsgerðar C læknis liggur fyrir að kærandi hefur fengið sjúkdómsgreininguna áfallastreituröskun í kjölfar umrædds slyss. Í álitsgerðinni kemur fram að kærandi búi enn við eftirstöðvar áfallastreituröskunar. Því er lýst að kærandi búi enn við veruleg einkenni sem séu skappirringur, merki um aukna streitu með áberandi svitamyndun, hann lýsi depurðareinkennum og einbeitingarerfiðleikum samhliða fælni. Þá sé hann enn með óþægilega tilfinningu gagnvart kringumstæðum sem minni á slysið. Kafli J.2. í dönsku miskatöflunum ber yfirskriftina „Unspecifirceret belastningsreaktion“ og í skýringu um kaflann segir:

„Ved en unspecificeret belastningsreaktion er symptomerner mindre specifikke end ved posttraumatisk belastningsreaktion. Ofte drejer det sig om vagtsomheld, irritabilited, koncentrationbesvær, støjfølsomhed, tristhed og lignende. I sammenligning med symtomerne ved posttraumatisk belastningsreaktion er de også i langt de fleste tilfælde mindre omfattende. Sværhedsgraden vurderes ud fra forekommende symtomer, disses sværhedsgrad og inflydelse på den daglige livsførelse.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst á niðurstöðu C um varanlega læknisfræðilega örorku vegna andlegra afleiðinga í kjölfar slyssins þar sem einkennum kæranda ber að miklu leyti saman við framangreinda skýringu um kafla J.2. í dönsku miskatöflunum. Þá telur nefndin að þar sem langur tími leið frá því að slysið átti sér stað þar til kærandi fékk greininguna áfallastreituröskun eða um X ár megi ætla að um varanleg einkenni sé að ræða. Að framangreindu virtu telur nefndin að meta beri varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 7% vegna andlegra einkenna með hliðsjón af undirliðum J.2.1. og J.2.2. í kafla J.2. í dönsku miskatöflunum.

Samkvæmt framangreindu er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna líkamlegra og andlegra einkenna samtals 23%. Þar sem kærandi varð fyrir fleiri en einum áverka í slysinu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Að henni virtri er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé 22%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku er felld úr gildi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 16% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 22%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir