Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 257/2018

Miðvikudaginn 17. október 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 18. júlí 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. apríl 2018 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Þann 7. september 2017 tilkynnti kærandi Sjúkratryggingum Íslands að hann hefði orðið fyrir slysi við vinnu X [...]. Í tilkynningunni er slysinu lýst þannig að [...]. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 20. apríl 2018. Í bréfinu segir að ekki hafi verið sýnt fram á með ótvíræðum hætti að einkenni frá öxlum megi rekja til hins tilkynnta slyss. Þar af leiðandi séu orsakatengsl milli slyssins og heilsutjóns óljós og því ekki skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 28. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í ljósi þess sé ekki heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggum almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. júlí 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. ágúst 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 15. ágúst 2018. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 24. ágúst 2018. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 6. september 2018, og hún var kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dags. 7. september 2018. Með tölvupósti 1. október 2018 greindi lögmaður kæranda frá því að C geðlæknir hafi verið fenginn til þess að leggja mat á andlegar afleiðingar slyssins. Sjúkratryggingum Íslands voru kynnt viðbótargögnin með bréfi, dags. 2. október 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. apríl 2018 verði endurskoðuð og að viðurkennt verði að slysið X sé bótaskylt úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi X við störf sín fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið [...] hinn umrædda dag. Kærandi hafi verið [...]. Við þennan atburð vilji kærandi meina að hann hafi tognað á báðum öxlum og að geðheilsa hans hafi borið hnekki.

Forsenda synjunar Sjúkratrygginga Íslands sé á því byggð að orsakasamband vegna slyssins og heilsutjóns kæranda sé ekki ótvírætt. Í forsendum þessarar niðurstöðu sé lagt til grundvallar að í skýrslu [...] vegna atburðarins hafi verið tiltekið að engin slys hafi orðið á fólki. Jafnframt sé lagt til grundvallar að kærandi hafi leitað á heilsugæslu Eí X vegna verkja í öxlum en ekki sé minnst þar á umrætt slys. Það hafi ekki verið fyrr en í vottorði F bæklunarlæknis, dags. X, sem hafi framkvæmt þrýstingslækkandi aðgerðir á öxlum kæranda sem fyrst hafi verið minnst á að axlarvandamálið væri í tengslum við slysið.

Kærandi telji að fyrirliggjandi vottorð F bæklunarlæknis, dags. X, sem og vottorð G sálfræðings, dags. 28. mars 2018, staðfesti það sem staðfesta þurfi til þess að bótaskylda verði samþykkt. Enda sé óumdeilt að kærandi hafi verið [...] þann X. Fyrir liggi að kærandi hafi leitað til G fyrst tveimur dögum eftir atburðinn, þ.e. X og til F níu mánuðum eftir hann, þ.e. þann X. Ganga verði út frá því að kærandi hafi haft samband við læknastofu F vegna verkja í öxlunum nokkru fyrr til þess að panta tíma hjá honum enda ekki svo að menn gangi beint inn af götunni til sérfræðilækna. Þá starfi F erlendis stóran hluta ársins.

Í samantekt F segi:

„Hann lenti í [...] og reyndi mikið á axlirnar. Hann er búinn að fara í þrýstingslækkandi aðgerðir fyrir axlir en finnur samt ennþá fyrir verkjum. Ekki er búist við frekari bata úr þessu og ekki er hægt að bæta ástandið með frekari læknisaðgerðum.“

Í vottorði G segi:

„Faglegt mat er að [slysið] og eftirköst þess hafi haft talsverðar afleiðingar fyrir geðheilsu A og hafi skert lífsgæði hans verulega“

Skýrsla [...] sé dagsett X og hafi takmarkað vægi við mat á afleiðingum slysins fyrir kæranda. Hann hafi verið bugaður eftir þennan skelfilega atburð og fullur sjálfsásökunar og því ekki reiðubúinn að viðurkenna þann skaða sem hann sjálfur hafi orðið fyrir fyrr en nokkru síðar. Í þessu sambandi sé bent á að í fyrirliggjandi lögregluskýrslu um atburðinn segi kærandi til að mynda:

„Aðspurður um hver bæri ábyrgðina á þessu sagði A: „ætli ábyrgðin sé ekki mín“ en tók það jafnframt skýrt fram að hann hefði þurft [...] í þetta verkefni.“

Tilvísun Sjúkratrygginga Íslands um að kærandi hafi ekki nefnt slysið í komu sinni á heilsugæslu E í X hafi ekkert vægi enda sé sérstaklega tiltekið við færsluna í fyrirliggjandi sjúkraskrá kæranda að hann sé til meðferðar hjá bæklunarlækni vegna þessa.

Að mati kæranda sé fyrirliggjandi sjúkraskrá hans, sem nái aftur til ársins X, í raun til staðfestingar á því hve alvarlegar afleiðingar slyssins þann X hafi verið fyrir hann. Af sjúkraskránni megi enda ráða að kærandi hafi hvorki verið að kljást við vandamál frá öxlum né andlegri heilsu fyrir X.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til vottorðs frá heilsugæslu í X þar sem segi:

„Leitar læknis í X vegna verkja í öxlum en það kom ekki fram nein tengsl við umrætt slys. Mun hafa verið til meðferðar hjá bæklunarlækni“

Áréttað sé að bæklunarlæknir sá sem vísað sé til í vottorði heimilislæknisins sé F. Álit hans á axlarmeinum kæranda eftir [slysið] séu afgerandi, sbr. fyrirliggjandi vottorð hans og lagt sé út frá í fyrirliggjandi kæru. Kærandi hafi sannarlega verið búinn að leita til F áður en færslan í X hafi verið skrifuð á heilsugæslunni. Það hvort kærandi hafi getið um slysið á heilsugæslunni eður ei geti því ekki haft nein úrslitaáhrif um það hvort unnt sé að draga þá ályktun að hann hafi orðið fyrir áverka á öxlum í slysinu. Mun eðlilegra sé að horfa til atburðarins sem sannarlega átti sér stað, þ.e. að kærandi hafi verið [...].

Þá sé útleggingu Sjúkratrygginga Íslands á andlegum afleiðingum kæranda mótmælt. Áréttað sé að álit G sálfræðings um andlegar afleiðingar kæranda eftir [slysið] séu mjög afgerandi, sbr. fyrirliggjandi vottorð hans og lagt sé út frá í fyrirliggjandi kæru. Einhliða vangaveltur Sjúkratrygginga Íslands um afleiðingarnar séu ekki til þess fallnar að varpa rýrð á álit sérfræðingsins G, þ.e. þess aðila sem kærandi hafi strax leitað til eftir slysið og svo aftur tæpum tveimur árum síðar. Þrátt fyrir að langt hafi liðið á milli tíma kæranda hjá sálfræðingnum þá séu andlegar afleiðingar atburðar sem þessa einstaklingsbundar.

Þótt einn gæti gengið beint til verks hvað meðferð á andlegum afleiðingum varði þurfi annar lengri tíma til þess að vinna sig úr atburðinum, sé það á annað borð hægt.

Þá segir að ekki sé von að ekkert sé kveðið á um slys á fólki í skýrslu [...] sem hafi komið út löngu áður en hægt hafi verið að draga ályktanir um tjón kæranda enda megi ætla að […] hafi eingöngu rætt við kæranda stuttu eftir atburðinn. Eina leiðin til þess að fá úr því skorið hversu miklar afleiðingar kærandi sé að kljást við eftir slysið sé að fá mat óháðs sérfræðings með álitsgerð þar um.

Með vísan til þeirra gagna sem fyrir liggi í málinu telji kærandi yfir allan vafa hafið að skilyrði um orsakatengsl í skilningi 3. gr. reglugerðar um tilkynningarfrest slysa nr. 256/2005 sé uppfyllt. Með sömu rökum sé fullt tilefni til þess að víkja frá tilkynningarfresti í skilningi reglugerðarinnar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt þágildandi IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar séu launþegar slysatryggðir við vinnu sína að uppfylltum nánari skilyrðum laganna. Í þágildandi 28. gr. laganna komi fram að þegar slys beri að höndum sem ætla megi að bótaskylt sé skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands skipi fyrir um. Ef sá sem hafi átt að tilkynna slys hafi vanrækt það skuli það eigi vera því til fyrirstöðu að sá sem fyrir slysi varðeða eftirlátnir vandamenn hans geti gert kröfu til bóta sé það gert áður en ár sé liðið frá því að slysið bar að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipti. Sett sé það skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að sýnt sé fram á orsakasamband á milli slyssins og heilsutjóns hins slasaða, sbr. reglugerð nr. 356/2005.

Líkt og komi fram í hinni kærðu ákvörðun hafi slysið ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands fyrr en X, þ.e. um einu ári og tíu mánuðum eftir slysið, og hafi eins árs tilkynningarfrestur þágildandi 28. gr. laga um almannatryggingar því verið liðinn.

Þann X 2018 hafi borist skýrsla [...], þar sem farið hafi verið yfir atburðarrás slyssins þegar [...]. Í henni hafi komið fram að engin slys hafi orðið á [fólki].

Í læknisfræðilegum gögnum hafi annars vegar verið læknisvottorð F, dags. X, og vottorð heilsugæslunnar í E, dags. X. Í gögnum frá heilsugæslu, sem nái aftur til ársins X, komi fram að kærandi hafi ekki leitað til heilsugæslu vegna slyssins og þá sé ekki að finna neinar upplýsingar um [slysið] í þeirra gögnum. Kærandi hafi þó leitað á heilsugæslu í X vegna verkja frá öxlum en hann hafi ekki tengt það við umrætt slys.

Í vottorði F læknis hafi komið fram að kærandi hafi komið til hans í X í þrýstingsléttandi aðgerðir á báðum öxlum en af vottorðinu megi ráða að fyrsta koma til læknisins hafi verið X vegna tognunar í öxlum.

Það hafi því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið sýnt fram á með ótvíræðum hætti að einkenni kæranda megi rekja til slyssins og þar af leiðandi væru orsakatengsl milli slyssins og heilsutjóns óljós. Það hafi því verið mat stofnunarinnar að ekki hafi verið fyrir hendi skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti samkvæmt 6. gr. laganna.

Þá segir að með kæru hafi borist ný gögn sem ekki hafi legið fyrir við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2018. Um sé að ræða lögregluskýrslu, dags. X, og vottorð G sálfræðings, dags. X 2018.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands komi fram að áverkar þeir er kærandi hafi rakið til slyssins hafi verið áverkar á axlir. Af kæru og nýjum gögnum frá G sálfræðingi megi ráða að kærandi telji að auk áverka á axlir sé hann einnig með andlegar afleiðingar í kjölfar slyssins.

Kærandi telji að á grundvelli vottorða F og G sálfræðings sé komin fram nægjanleg skýring á orsakasambandi milli slyssins og áverka kæranda á öxlum til að vikið sé frá tilkynningafresti og bótaskylda verði samþykkt. Þá vísi kærandi til þess að skýrsla [...] hafi takmarkað vægi sem og vottorð heilsugæslunnar í E.

Afstaða Sjúkratrygginga Íslands sé hins vegar sú að ekki verði litið fram hjá þeirri staðreynd að skilyrði um læknisfræðilegt mat á orsakatengslum sé ekki uppfyllt, sbr. 3. gr. reglugerðar um tilkynningarfrest slysa nr. 256/2005.

Þau rök kæranda að bið á tíma hjá bæklunarlækni hafi verið orsök þess að kærandi hafi ekki leitað sér aðstoðar fyrr sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki nægjanlegur rökstuðningur þess að víkja beri frá tilkynningarfresti. Að mati Sjúkratrygginga Íslands þyki ljóst að kærandi hefði getað leitað sér aðstoðar læknis vegna axlanna mun fyrr en raunin varð, hefði verið um ótvíræð tengsl milli slyssins og áverkanna að ræða. Þá sé ekki að sjá á vottorði G sálfræðings að umsækjandi minnist á verki frá öxlum í tengslum við slysið í fyrstu tímunum, heldur sé það ekki fyrr en tæpum tveim árum seinna sem á þá sé minnst.

Í vottorði G sálfræðings hafi komið fram að kærandi hafi komið til hans tveim dögum eftir slysið að beiðni H. Í þeim tíma hafi verið farið yfir atburðinn og upplifun kæranda í kjölfar slyssins. Þá hafi einnig komið fram að kærandi hafi áður lent í [...] og það hafi rifjast upp og aukið vanlíðanina. Í næsta tíma, fjórum dögum síðar, hafi komið fram að kæranda hafi liðið betur og hann væri slakari. Þá hefði það verið mat hans, [...] og fleiri aðila að ekki hefði verið hægt að bregðast öðruvísi við þegar slysið átti sér stað. Næsti tími hafi síðan verið ráðgerður X en kærandi hafi metið ástand sitt svo að ekki væri þörf á frekari viðtalstímum. Þá hafi komið fram í vottorðinu að tæpum tveim árum eftir slysið hafi kærandi komið aftur að beiðni lögmannsstofu sinnar. Fram hafi komið í því viðtali að kærandi hefði misst vinnuna í X og hafi líðan farið að versna aftur í kjölfar þess en fram að þeim tíma hafi hann verið að jafna sig. 

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hana.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands hafnar stofnunin þeirri fullyrðingu lögmanns kæranda að álit bæklunarlæknis kæranda, F, væri að axlarmein kæranda væru til komin vegna [slyssins] eingöngu og af þeirri ástæðu væri skilyrðum um orsakatengsl fullnægt og að víkja bæri frá tilkynningarfresti. Sjúkratryggingar Íslands telja að ekki hafi verið sýnt fram á orsakasamhengi milli slyssins og axlarmeina kæranda. Kærandi hafi fyrst leitað til F bæklunarlæknis X eða rúmum átta mánuðum eftir slysið. Þá komi fram í sama vottorði að læknirinn hafi ekki þekkt til fyrri heilsufarssögu kæranda og vísi til annarra hvað það varði. Þá verði hvorki séð af gögnum málsins að kærandi hafi verið óvinnufær vegna vandkvæða frá öxlum eftir slysið né leitað til annarra lækna. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið sýnt fram á með beinum og óyggjandi hætti að einkenni kæranda nú verði rakin til slyssins X.

Varðandi andlegar afleiðingar vísi kærandi til vottorðs G sálfræðings, dags. X 2018, sem sé byggt á þremur viðtölum við kæranda, tveimur eftir slysið og því þriðja tveim árum seinna. Í vottorðinu hafi komið fram:

„Klínísk viðmið áfallastreituröskunar virðast hafa verið uppfyllt um skeið. Hann hafi áður verið [...] og sú fyrri reynsla hafi aukið á vanlíðan hans. Í fyrstu virtist honum ganga vel að vinna úr áfallinu, en með uppsögn úr starfi síðar hafi sjálfsmynd hans beðið mikinn hnekki og það hafi gert honum erfitt fyrir með að fóta sig áfram í ævistarfi sínu.“

Þá segi enn fremur:

„Vel þekkt er að áföll ein og sér geti haft mikil áhrif á líðan og afkomu einstaklinga, en þegar við bætast eldri áföll og neikvæðar afleiðingar áfalla þá getur það aukið áhrif verulega. Faglegt mat er að svo hafi verið í þessu tilviki.“

Jafnframt hafi komið fram í vottorðinu að þrátt fyrir væg einkenni áfallastreituröskunar telji sálfræðingurinn batahorfur góðar sæki kærandi viðeigandi meðferð. Kærandi hafi tvisvar mætt til sálfræðingsins eftir slysið en við afbókun þriðja tímans hafi kærandi sjálfur ekki talið vera þörf á frekari viðtölum þar sem honum hafi liðið betur, svefn hafi verið í lagi og hann viss um að ekki hafi verið hægt að bregðast við með öðrum hætti en hann hafi gert. Kærandi hafi komið í þriðja tíma til sálfræðingsins að beiðni lögmannsstofu sinnar tveim árum seinna og þá lýst líðan sinni sem verri.

Tekið er fram að alltaf sé áfall að lenda í slysi og það hafi verið mat stofnunarinnar að unnið hafi verið með andlega líðan kæranda strax í kjölfar slyssins og kærandi hafi jafnað sig. Að mati stofnunarinnar sé andleg líðan kæranda nú ekki talin í beinu orsakasambandi við slysið X heldur mun frekar vegna ýmissa þátta, s.s. fortíðar, breyttra aðstæðna og breyttra framtíðarhorfa. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að þau andlegu einkenni sem kærandi glími við nú séu ekki rakin til slyssins sjálfs.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X.

Við úrlausn málsins ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í X voru í gildi ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 27. gr. laganna taka slysatryggingar til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Í 2. málsl. sömu greinar segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Í þágildandi 1. mgr. 28. gr. laganna segir að þegar slys beri að höndum, sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt lögunum, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið í því formi sem sjúkratryggingastofnunin skipi fyrir um til lögreglustjóra eða umboðsmanns hans. Þá segir í 2. mgr. 28. gr. að sé vanrækt að tilkynna um slys sé hægt að gera kröfu til bóta ef það sé gert áður en ár sé liðið frá því að slysið bar að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slysið bar að höndum séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipti. Einnig segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins.

Með stoð í þágildandi 2. mgr. 28. gr. laganna, sbr. nú 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015, hefur verið sett reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa. Ákvæði 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. X, um slys kæranda og var þá liðið eitt ár og tíu mánuðir frá því að slysið átti sér stað. Frestur til að tilkynna slysið var þá liðinn samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin synjaði bótaskyldu í málinu á þeirri forsendu að ekki væru uppfyllt skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. þágildandi 28. gr. laga um almannatryggingar. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, að nánar tilteknum skilyrðum uppfylltum, að greiða bætur þótt liðið sé meira en ár frá slysi. Undantekningarákvæðið ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að ljóst sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi starfað sem [...]. Þá er slysinu lýst þannig:

„[...]. Umbj. okkar var [...].“

Þá liggur fyrir læknisvottorð F bæklunarskurðlæknis, dags. X, þar sem meðal annars segir:

„Hann lenti í [slysi] X. [...] og meiddist á báðum öxlum [...]. [...]. X og X kom hann í þrýstingsléttandi aðgerðir á báðum öxlum. Hann skánaði aðeins við það en finnur ennþá fyrir verkjum.

Skoðun :

Hann kom til undirritaðs X, X,X,X og X og X og X

Hann hefur verið aumur og bólginn í herðum og öxlum og með verki við ystu hreyfingar.

…

Hann lenti í [slysi] þar sem [...] og reyndi mikið á axlirnar. Hann er búinn að fara í þrýstingslækkandi aðgerðir fyrir axlir en finnur samt ennþá fyrir verkjum.Ekki er búist við frekari bata úr þessu og ekki er hægt að bæta ástandið með frekari læknisaðgerðum.“

Varðandi fyrra heilsufar segir í læknisvottorði I heimilislæknis, dags. X:

„1) Afleiðingar umrædds slyss. Engar upplýsingar eru í sjúkraskrá um umrætt [slys] eða afleiðingar þess. Leitar læknis í X vegna verkja frá öxlum en það koma ekki fram nein tengsl við umrætt slys. Mun hafa verið til meðferar hjá bæklunarlækni.

2) Fyrra heilsufar

Árið X vöðvatognun við hæ herðablað.

Árið X hálstognun og áverki á vi olnboga. Rtg mynd sýndi ekki brot. Fékk olecranon bursit í kjölfarið.

Árið X rifbrot hæ megin.

Árið X rifbrot vi megin og naflakviðslit.“

Einnig liggur fyrir skýrsla G sálfræðings, dags. X 2018, þar sem segir meðal annars:

„Faglegt mat er að [slysið] og eftirköst þess hafi haft talsverðar afleiðingar fyrir geðheilsu A og hafi skert lífsgæði hans verulega. Klínísk viðmið áfallastreituröskunar virðast hafa verið uppfyllt um skeið. Hann hafi áður verið [...] og sú fyrri reynsla hafi aukið á vanlíðan hans. Í fyrstu virtist honum ganga vel að vinna úr áfallinu, en með uppsögn úr starfi síðar hafi sjálfsmynd hans beðið mikinn hnekki og það hafi gert honum erfitt fyrir með að fóta sig áfram í ævistarfi sínu.

Vel þekkt er að áföll ein og sér geti haft mikil áhrif á líðan og afkomu einstaklinga, en þegar við bætast eldri áföll og neikvæðar afleiðingar áfalla þá getur það aukið áhrif verulega. Faglegt mat er að svo hafi verið í þessu tilviki.

Þrátt fyrir vægari einkenni áfallastreituröskunar sem virðast valda A kvíða og depurð má telja batahorfur góðar sæki hann viðeigandi meðferð, enda hefur þegar dregið talsvert úr slíkum einkennum. Eitt einkenni áfallastreituröskunar er að forðast aðstæður sem minna á atvikið og því er algengt að fólk leiti sér ekki slíkrar hjálpar.“

Þannig liggur fyrir í gögnum málsins að kærandi hafi fyrst leitað til læknis vegna einkenna frá öxlum níu mánuðum eftir að [slysið] varð. Þá var hann til meðferðar hjá bæklunarlækni en ekki liggur fyrir í vottorði þess læknis hvenær einkenni frá öxlum kæranda byrjuðu né hvernig þau hafi þróast fram að þeim tíma sem hann þurfti að gangast undir aðgerð hjá bæklunarlækninum. Við komu til læknis á heilsugæslu einu ári og fjórum mánuðum eftir slysið var kærandi með verki í öxlum en einskis er þá getið um samband þeirra einkenna við umrætt slys. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær því ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að orsakasamhengi hafi verið milli slyssins og þeirra einkenna sem kærandi hefur síðar haft frá öxlum.

Þá er ljóst að sjúkdómsgreininguna áfallastreituröskun er aðeins hægt að setja að uppfylltum tilteknum skilmerkjum. Ekki liggur fyrir í gögnum málsins staðfesting læknis á að svo hafi verið í tilviki kæranda. Samkvæmt vottorði sálfræðings hafa andleg einkenni kæranda eftir slysið farið batnandi og batahorfur hans eru taldar góðar. Að mati úrskurðarnefndar hefur því ekki verið sýnt fram á að kærandi búi við varanlega áfallastreituröskun þótt hann hafi að mati sálfræðings haft einkenni slíks um tíma eftir slysið.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær þannig ekki ráðið af gögnum málsins að skýrt orsakasamband sé á milli slyss kæranda og þeirra einkenna sem kærandi býr við í dag, sbr. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005. Að mati úrskurðarnefndar er því ekki heimilt að beita undantekningarreglu þágildandi 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar til að falla frá meginreglu 1. mgr. og 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laganna um að tilkynna skuli tafarlaust um slys og í síðasta lagi innan árs frá slysi.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Samkvæmt upplýsingum frá kæranda hefur C geðlæknir verið fenginn til þess að leggja mat á andlegar afleiðingar kæranda vegna slyssins. Álit C liggur ekki fyrir og kemur því ekki til skoðunar í máli þessu en úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að hann geti óskað eftir endurupptöku málsins ef álit C gefur tilefni til þess.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir