Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 414/2024

Miðvikudaginn 30. október 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. september 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. ágúst 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 20. ágúst 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. ágúst 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. september 2024. Með bréfi, dags. 17. september 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. október 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. október 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru fer kærandi fram á að málið verði endurskoðað. Kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK frá 2022 til 1. júlí 2024. VIRK hafi talið að frekari endurhæfing myndi ekki skila kæranda inn á vinnumarkað. Kærandi hafi tvisvar farið í innlögn á B. Hún hafi einnig verið hjá sálfræðingi og sjúkraþjálfara. Sérfræðilæknar telji litlar líkur á bata.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 20. ágúst 2024, en hafi verið synjað með bréfi, dags. 23. ágúst 2024, með vísan til þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Örorkulífeyrir greiðist skv. 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, ásamt síðari breytingum, þeim sem séu metnir til a.m.k. 75 % örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Örorkustyrkur greiðist skv. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem fái örorku sína metna a.m.k. 50%. Slíkan styrk skuli enn fremur veita þeim sem uppfylli skilyrði 1. mgr. og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segi að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 20. ágúst 2024, og þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dagsettu 23. ágúst 2024. Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. ágúst 2024, komi fram að samkvæmt meðfylgjandi gögnum væri ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Vísað sé til erfiðra bakvekja og einhvers misskilnings sem virðist gæta í gögnum. Fram komi í gögnum að kærandi hafi verið í endurhæfingu í 15 mánuði og endurhæfingu sé því að ljúka. Tryggingastofnun vill hins vegar benda á að í vissum tilfellum geti endurhæfing staðið í allt að 60 mánuði. Einnig komi fram í gögnum að ýmislegt sé fyrirhugað og telji Tryggingastofnun því rétt að reyna það áður en endanleg örorka sé metin. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 20. ágúst  2024, læknisvottorð, dags. 6. maí 2024, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 14. maí 2024, auk starfsgetumats frá VIRK, dags. 14. maí 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í fyrrgreindu læknisvottorði og starfsgetumati VIRK.

Tryggingastofnun hafi bent á það við synjun á örorkulífeyri að kærandi hafi einungis verið í 15 mánuði í endurhæfingu þegar heimilt sé að vera á endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði. Margt bendi til þess að kærandi geti fengið endurhæfingaráætlun frá sínum heimilislækni eða öðru heilbrigðisstarfsfólki ef þörf krefji. Tryggingastofnun hafi því þótt rétt að reyna á frekari endurhæfingarúrræði áður en endanleg örorka væri metin. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað þar sem endurhæfing hafi ekki þótt vera fullreynd.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metinn til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt meðfylgjandi gögnum með umsókn um örorkulífeyri hafi ekki verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Fram komi í vottorði frá VIRK að heimilislæknir og margt annað heilbrigðisstarfsfólk geti gert endurhæfingaráætlanir ef þörf sé á því án þess að VIRK komi að málum. Þá megi einnig benda á að í vottorði frá VIRK sé það talið raunhæft að kærandi stefni að þátttöku á almennum vinnumarkaði og kæranda sé vísað aftur inn í heilbrigðiskerfið.

Tryggingastofnun hafi hvatt kæranda til að hafa samband við heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 20. ágúst 2024, hafi verið rétt ákvörðun með tilliti til þeirra gagna sem hafi legið fyrir er matið hafi farið fram. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu kærðrar ákvörðunar frá 23. ágúst 2024, þess efnis að synja kæranda um örorkulífeyri þar sem endurhæfing hafi ekki þótt vera fullreynd.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. ágúst 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Fyrir liggur læknisvottorð F, dags. 6. maí 2024, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„LENDA- OG AÐRAR LIÐÞÓFARASKANIR MEÐ RÓTARKVILLA

TROCHANTERIC BURSITIS

MYALGIA

ANDLEG LÍÐAN“

Um fyrra heilsufar segir:

„Tilhneiging til vöðvabólgu í mörg ár og axlarverkir, þrengslaheilkenni. Samt að verulegu leyti fullvinnandi fram að núverandi sjúkrasögu, erfiðisvinna við ræstingar síðustu árin“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Síðan í mars 2022 auknir verkir í baki með leiðni í vinstri ganglim og brottfallseinkenni, gafst endanlega upp í vinnu í byrjun apríl. MR í apríl það ár sýndi brjósklos með þrýstingi á vinstri S1 taugarót. Ný segulómun nú í siðasta mánuði er óbreytt, brjósklosið ekkert gengið til baka

Staðan í dag er sú að henni líður sæmilega ef hún gerir ekki neitt en fær við allt álag slæma verki í bak og leiðni niður í vi fót, bæði verk og meiri dofa .Verið í prógrammi hjá VIRK, verið á endurhæfingalífeyri á þeirra vegum og nú búin í starfsgetumati hjá VIRK og metin ekki hæf á vinnumarkað eða til starfsendurhæfingar að svo stöddu. Staðan er þannig nær alveg óbreytt þrátt fyrir talsverðar endurhæfingatilraunir bæði ambulant sjúkraþjálfun og dvöl á B í tvígang á síðasta ári. Myndir í janúar sýndu sem sagt algerlega óbreytta stöðu á brjósklosi frá 2022 sem þrýstir á amk S1 taugina vi megin og er líkleg orsök allrar hennar vanheilsu.

Fékk höfnun á aðgerð á heila og taugaskurðdeild á þeim forsendum að þeir önnuðu ekki öðru en fólki með lamanir. Klárt að hér þarf að reyna aðra möguleika til að gera við hana operatíft. Mikil áhrif af þessum veikindum á andlega heilsu. Dettur út af endurhæfingalífeyri við meðferðarlok hjá VIRK nú í næsta mánuði, ekki um annað að gera þess vegna en að sækja um örorku en ég freista þess jafnframt að senda nýja tilvísun á Baksérfræðinga á C, en vitað er að biðtími í skoðun og þá aðgerð þar er mjög langur“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu. Í læknisvottorðinu kemur fram í áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni:

„Undirritaður telur talsverðar líkur á að hún öðlist vinnufærni á ný eftir aðgerð á baki, en biðtími í slikt er mjög langur, líklega meira en ár.“

Í göngudeildarnótu D sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, dags. 21. júní 2024, segir meðal annars svo:

„Förum yfir þetta og hún er búin að fara í gegnum alla meðferð held ég sem hægt er að gera aðra en sprautu og spengingu. Verður úr að ég sprauta hana í 3 neðstu smáliðapör mjóbaks undir sterilum aðstæðum […] Ef þetta er ekki að hjálpa henni þá er ég mjög skeptiskur til einhverrar aðgerðar hér og upplýsi um að það sé bara 50/50 að hún verði betri og ef hún verður betri eru töluverð áhætta á að þegar maður er búinn að flytja álagið upp og niður að það verði vandamál síðar meir.“

Í starfsgetumati VIRK. dags. 10. apríl 2024, segir í samantekt og áliti:

„X ára kvk. sem er með langa bakverkjasögu, síðan í mars 2022 auknir verkir með leiðni í vinstri ganglim og brottfallseinkenni. Þetta hefur ekki gengið til baka þrátt fyrir reglubundna sjúkraþjálfun. Verið að taka Ibufen og einnig Gabapentin 300 mg 1+2 og Esomerazol 20 m1x 1-2. Ávísað Sertral sumarið 2022 vegna andlegrar vanlíðunar en leysti það ekki út. Tekið MRI af mjóbaki á SAk 22/11 2022 sem sýndi brjóskútbungun sem virðist þrengja að S1-rót. Hitti taugaskurðlækni 19/1 2023. Afturbungun virðist ýta við S1 rót en engin eiginleg klemma. Skurðaðgerð var ekki talin bæta fýsileg þá. Mjög aumar festingar víðs vegar um líkamann og m.a. hvellaum yfir trochanter svæði vi.megin. Spurning um vefjagigt eða aðra gigt. Búið að senda í gigtarprufur og 26/1 2023 prófað að sprauta í trochanter svæði vi. megin með sterum+deyfingu. Verið í sjúkraþjálfun hjá sjúkraþjálfara á E sl. haust en hlé verið á því í 6-7 vikur vegna vetrarríkis. Heimilislæknir hefur sent umsóknir til endurhæfingardeilda á borð við Heilsustofnun NLFÍ Hveragerði , Reykjalund og endurhæfingardeild B.

A kemur í þjónustu VIRK vorið 2023 og hefur starfsendurhæfingin saman staðið af bæði sálfræðimeðferð og sjúkraþjálfun, hvoru tveggja í bæði hóp- og einkatímum, ásamt skipulagðri hreyfingu, svo það helsta sé talið til. Hún hefur stundað sína starfsendurhæfingu samviskusamlega, verulegur framgangur í andlegri líðan en mun minna hvað líkamlega getu varðar. Skv. greinargerð sjúkraþjálfa frá því í mars 2024 þá getur A "ekki eldað matinn án þess að hanga reglulega fram á borðið til að létta á bakinu og á mjög erfitt með að standa kyrr nema í smá stund. Hún situr ekki nema í tiltölulega stutta stunda í einu og á ferð í bíl þarf hún að stoppa, standa upp og ganga aðeins á að minnsta kosti 30-40 mín fresti. Hún getur gengið rólega á göngubretti í ca. 30 mín en er þá farin að finna fyrir kraftleysi í vi fæti þ.a. hún fer að reka tærnar niður." Einnig fór hún í Endurhæfingu á B sl. haust sem gagnaðist henni vel, en er þó áfram með verulegar líkamlegar hindranir.

[...]

A er grunninn vinnumiðuð kona sem var vísað í VIRK vegna andlegra og líkamlegra hamlana. Hvað andlega þáttinn varðar þá hefur starfsendurhæfingin skilað góðum árangri en skrokkurinn fylgir hins vegar ekki með. Hún er með stöðugan bakverk með leiðinni niður í vi. ganglim og þarf hún stóra skammta af verkjalyfjum til að geta sofið. Hún hreyfir sig reglulega og fer í sjúkraþjálfun en þetta hefur ekki skilað henni miklu. Eins fór hún á B á starfsendurhæfingar tímabilinu en heldur ekki það hefur hjálpað henni með verkina. Hún les fyrir undirritaðan nýlegt MRI svar og þar er lýst brjósklosi með þrýsting á SI rótina. Einnig er hún farin að fá dofa á kynfærasvæðið og er að missa tilfinninguna hvenær þvaglátin eru búin. Ljóst er að hún býr við skerta starfsgetu og sér undirritaður engin þau úrræði sem VIRK hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar nú. Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu á núverandi tímapunkti þar sem hún er of langt frá vinnumarkaði og hér þarf frekari uppvinnslu og meðferð í heilbrigðiskerfinu að áður en VIRK getur tekið við keflinu.

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er ekki tímabær. A er að slást við daglega og mikið hamlandi bakverki sem leiða niður í vi. ganglim. Hún getur hvorki lyft né borið í atvinnuskyni og sömuleiðis getur hún illa staðið eða setið lengi í einu. Er almennt orkulítil þessa dagana. Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu á núverandi tímapunkti þar sem hún er of langt frá vinnumarkaði og hér þarf frekari uppvinnslu og meðferð í heilbrigðiskerfinu áður en VIRK getur tekið við keflinu aftur. Mælt er því með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins, mikilvægt er að fá mat taugaskurðlæknis og eins er vert að athuga með að ítreka beiðni á Reykjalund og/eða HNFLÍ. E.t.v. ný tilvísun til VIRK þegar hún er komin lengra í sínu bataferli. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu. Vek athygli að heimilislæknir og margt annað heilbrigðisstarfsfólk getur gert endurhæfingaráætlun ef metin þörf á því, án þess að VIRK komi að málum.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi brjósklos með miklum verkjum með leiði niður í fætur. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með flestar daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að andlega hafi hún farið niður vegna þessara veikinda en hafi verið hjá sálfræðingi sem hafi hjálpað henni mikið.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 15 mánuði. Kærandi var í endurhæfingu hjá VIRK í 13 mánuði og í starfgetumati VIRK, dags. 10. apríl 2024, kemur fram að frekari starfsendurhæfing hjá VIRK sé ekki tímabær. Mælt var með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins. Í fyrrgreindu læknisvottorði F, dags. 6. maí 2024, segir að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu. Fram kemur í vottorðinu að læknirinn telji talsverðar líkur á að kærandi öðlist vinnufærni á ný eftir aðgerð á baki. Aftur á móti segir í göngudeildarnótu D sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, dags. 21. júní 2024, að það séu einungis 50% líkur á að hún verði betri eftir aðgerð og að henni fylgi töluverð áhætta á vandamálum síðar meir. Þá segir að kærandi sé búin að fara í gegnum alla meðferð sem hægt sé að gera aðra en sprautu og spengingu og því er lýst að kærandi hafi fengið sprautu í þrjú neðstu smáliðapör mjóbaks.

Fyrir liggur að kærandi er með langvinna sögu um bakverki með hamlandi einkennum. Á grundvelli ítarlegrar skoðunar telur D sérfræðingur í bæklunarskurðlækningum meðferðarmöguleika og þar með endurhæfingamöguleika takmarkaða. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar að endurhæfing sé fullreynd. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. ágúst 2024, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir