Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 537/2024

Miðvikudaginn 15. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 22. október 2024, kærði B lögmaður f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. september 2024 á umsókn kæranda um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 19. september 2024, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna krabbameinsmeðferðar í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. september 2024, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki hafi verið leitað fyrir fram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar í a.m.k. eina nótt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. október 2024. Með bréfi, dags. 31. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 6. nóvember 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. nóvember 2024. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að fallist verði á umsókn hans um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar.

Eins og fram komi í meðfylgjandi sjúkraskrá I hafi kærandi leitað til lækna á H vegna þess vandamáls sem hann hafi staðið frammi fyrir.

Kærandi telji að hann eigi rétt á endurgreiðslu sjúkrakostnaðarins samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008.

Kærandi telji að undanþáguákvæði í reglugerð geti ekki staðið þessum réttindum hans fyrir þrifum, enda séu reglugerðarákvæðin óljós.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. september 2024, vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í tengslum við læknismeðferð í D í C.

Sjúkratryggingum Íslands hafi þann 19. september 2024 borist umsókn frá kæranda um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar. Nánar tiltekið hafi verið sótt um endurgreiðslu vegna meðferðar við krabbameini í blöðruhálskirtli sem hafi verið veitt í D í C. Ásamt umsókninni hafi Sjúkratryggingum Íslands meðal annars borist tölupóstsamskipti kæranda við meðferðarlækni í C þar sem meðferðin hafi verið ákveðin og læknabréf frá Dr. F. Í læknabréfinu hafi komið fram að meðferðin hafi verið veitt þann 4. september 2024 og hafi kærandi verið inniliggjandi á tímabilinu 3. september 2024 til 11. september 2024. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. september 2024 hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að ekki hafi legið fyrir fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. september 2024, segi:

„Vísað er til umsóknar þinnar um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar 19. september 2024, vegna aðgerðar á G, en þar kemur fram að þú hafir verið inniliggjandi dagana 03.09.2024 til 11.09.2024.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 er sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna eins og um þjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Skv. 4. mgr. 23. gr. a. skal ráðherra kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, m.a. um hvenær skuli sækja um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.

Skv. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 skal sjúkratryggður áður en hann ákveður að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins sækja um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands m.a. þegar meðferð krefst innlangar á sjúkrahúsi í a.m.k. eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Ljóst er að ofangreind skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis eru ekki uppfyllt enda ekki leitað fyrir fram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin krafðist innlagnar í a.m.k. eina nótt. Umsókninni hefur því verið synjað.“

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun frá 20. september 2024 þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands telji þó rétt að benda á að í bréfi kæranda, dags. 18. september 2024, komi fram að hann hafi haft samband við Heilsugæsluna á H til þess að koma af stað umsókn til Sjúkratrygginga Íslands en hafi verið tjáð að einungis læknirinn sem hafi greint krabbameinið gæti sent inn umsókn til Sjúkratrygginga Íslands og að hann væri í sumarfríi. Sjúkratryggingar Íslands geti ekki svarað fyrir þær leiðbeiningar sem kærandi hafi fengið á heilsugæslu og vilji benda kæranda á að beina slíkum kvörtunum til Embættis landlæknis. Að öðru leyti vísi Sjúkratryggingar Íslands til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðunum stofnunarinnar. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.

Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatrygginga­kerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins. Skilyrði er að sótt sé um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir meðferðinni fyrir fram.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010. Samkvæmt  3. mgr. 23. gr. laganna skal afla greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.

Með umsókn, dags. 19. september 2024, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna krabbameinsmeðferðar í C. Ferðatímabil var tilgreint 2. september til 14. september 2024.

Af gögnum málsins má sjá að kærandi dvaldist í C til meðferðar frá 2. til 14. september 2024 og hafði kærandi því þegar undirgengist meðferðina þegar sótt var um endurgreiðsluna. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. september 2024, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis væru ekki uppfyllt þar sem ekki hefði verið leitað fyrir fram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Sem fyrr segir var kærandi inniliggjandi á tímabilinu 3. til 11. september 2024. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna meðferðar í C á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Einnig er gerð krafa um fyrir fram samþykki vegna greiðsluþátttöku í erlendum lækniskostnaði á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, og því er ekki heldur heimild til endurgreiðslu lækniskostnaðar í tilviki kæranda á þeim grundvelli.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í C.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson