Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 615/2023

Miðvikudaginn 15. maí 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. desember 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. desember 2023 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 25. febrúar 2021, vegna meðferðar á C, á tímabilinu X til X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 11. desember 2023, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. desember 2023. Með bréfi, dags. 9. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst þann 18. janúar 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 23. janúar 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send umboðsmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir læknisþjónustu og afleiðingar læknisþjónustu sem hann hafi fengið á tímabilinu X til X.

Kærandi byggi á því að hann hafi ekki fengið læknisþjónustu á [C] í samræmi við 3. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga á tímabilinu X til X. Átt sé við aðkomu hjartalæknisins D.

Kærandi byggi á því að afgreiðsla málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið í samræmi við meginreglur stjórnsýsluréttar og 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 með vísan til 3. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi geri þá úrskurðarkröfu, að stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu verði felld úr gildi og úrskurðarnefnd velferðarmála taki undir kröfur kæranda í sínum úrskurði og vísi málinu að nýju til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Atvik málsins og sjúkraskrá kæranda beri með sér að hann hafi leitað í tvö skipti á C árið X. Fyrst í […] X þegar hann hafi leitað þangað vegna brjóstverks og mæði auk hraðs og þungs hjartsláttar. Hann hafi þá verið greindur með bakflæði og afgreiddur með nexium og vísað til sérfræðings. En ljóst sé að pantað sé fyrir hann í áreynslupróf sem hann hafi mætt í þann X, þá hafi einnig verið tekin blóðprufa sem kærandi viti enn þann dag í dag ekki hvað hafi komið út úr. Þá hafi hann verið sendur í ómskoðun á hjartavöðva þann X. Honum hafi verið tjáð að allt væri með felldu í þeim skoðunum.

Eins og gögn málsins beri með sér hafi kærandi verið fluttur á bráðamóttöku […] þann Xmeð alvarlegt hjartaáfall og mikið stíflaðar æðar sem hafi valdið blóðþurrð í hjartavöðva og mikilli skemmd í slegli. Honum hafi þá verið tjáð af læknum að rannsóknir á blóði og ómskoðun […] X hefðu bent til þess að grípa hefði þurft inn í með þræðingu á þeim tíma.

Þær upplýsingar hafi komið kæranda mjög á óvart þar sem slíkt hafi aldrei verið rætt við hann heldur að hans heilsa væri í lagi og vandræði frekar tengd bakflæði eða maga.

Kærandi telji starfsfólk C ekki hafa sinnt starfi sínu í samræmi við sínar starfskyldur með því að hunsa greinileg merki hjartasjúkdóms við heimsóknir og rannsóknir árið X. Þá telji kærandi að D læknir hafi ekki kynnt honum þær niðurstöður að hann væri með kalkaðar skellur í LAD og vægar þrengingar. Kærandi hafi hann farið í þessa rannsókn og talið sig þar með vera alheilbrigðan þar sem honum hafi ekki verið tilkynnt um annað. Kærandi telji athafnaleysi viðkomandi hjartalæknis vera þess eðlis að honum hafi ekki verið kynnt niðurstaðan og hafi því ekki getað farið fram á frekari rannsóknir á sinni heilsu líkt og eðlilegt hefði verið.

Varðandi atvik málsins sé að öðru leyti vísað til sjúkraskrár kæranda sem fylgi kæru og læknisfræðilegra gagna málsins.

Kærandi telji að gerð hafi verið mistök þegar honum hafi ekki verið kynnt niðurstaða um kalkaðar æðar og vægar þrengingar eftir tölvusneiðmynd X. Hafi það athafnaleysi leitt til þess að hann hafi ekki fengið vitneskju um æðaþrengsl og kalkanir á aðliggjandi æðum að hjarta.

Kærandi vísi til þess í þessu sambandi, að í norrænum skaðabótarétti hafi sönnunarsjónarmið þróast þannig, að sú sönnunarregla er talin gilda um skaðabótaábyrgð lækna og sjúkrastofnana, að sannist vanræksla eða mistök, þá beri viðkomandi læknir og/eða sjúkrastofnun sönnunarbyrði fyrir því að afleiðingar hefðu komið fram, þó svo engin mistök hefðu átt sér stað. Umrædd regla feli þannig í sér öfuga sönnunarbyrði hvað þennan þátt varði, eða að minnsta kosti herta sakarreglu og styðjist við fjölda dómafordæma (Jón Steinar Gunnlaugsson: „Um sönnunarbyrði í málum sem varða skaðabótaábyrgð lækna og sjúkrastofnana, Tímarit lögfræðinga, 3. tbl. 1995, bls. 215-2016, Viðar Már Matthíasson: Skaðabótaréttur, bls. 515.)

Um þetta vísi kærandi meðal annars til eftirfarandi dóma Hæstaréttar: hrd. frá 1995, bls. 989, hrd. nr. 327/2001, hrd. nr. 256/2000, hrd. nr. 243/2002, hrd. 2001 bls. 345, hrd. 2003, bls. 3239, hrd. 2005, bls. 1306, hrd. nr. 432/2005, hrd. nr. 317/2005, hrd. nr. 619/2006 og dóms Héraðsdóms Reykjavíkur í málinu nr. E-12026/2009 frá 14. febrúar 2015.

Kærandi byggi á, að kærð ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í þessu máli sýni að hafi ekki verið gætt rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins við töku ákvörðunarinnar, sbr. einnig 10. gr. stjórnsýslulaga, þar sem kveðið sé á um að mál sé nægilega upplýst, áður en ákvörðun sé tekin. Ekki sé að sjá að viðkomandi tölvusneiðmyndir hafi verið skoðaðar og hvort þær sýni alvarlegra ástand heldur en viðkomandi læknir lýsi í sinni skráningu.

Kærandi byggi einnig á, að lögmætisregla stjórnsýsluréttarins hafi verið brotin við stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Af þeirri ástæðu að ekki verið séð, að læknir hafi staðið að ákvörðuninni eða að ákvörðunin sé byggð á mati læknis. Í þessu efni vísi tjónþoli til 1. mgr. 5. gr., þar sem segi að við ákvörðun bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 skuli farið að samkvæmt skaðabótalögum. Í framkvæmd hafi það verið þannig, að möt á líkamstjóni vegna meints sjúklingatryggingar atburðar fari fram með sama hætti og þegar líkamstjón sé metið samkvæmt skaðabótalögum, en það sé gert af læknum. Stöku sinnum komi það fyrir við mat á líkamstjóni samkvæmt skaðabótalögum að ekkert líkamstjón sé metið. Það sé þá læknisfræðilegt mat, en ekki lögfræðilegt.

Slíkt læknisfræðilegt mat sé ekki fyrir hendi samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Um sé að ræða skýr brot á lögmætisreglunni og réttmætisreglunni, sem séu efnisannmarkar er varði ógildingu stjórnvaldsákvörðunar.

Það sé einnig regla samkvæmt stjórnsýslurétti að stjórnvöld megi ekki beita valdi með vali á leiðum til stjórnvaldsákvörðunar og velja aðra leið en fara eigi. Það sé brot á stjórnarfarsreglu stjórnsýsluréttar.

Þannig sé ljóst að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé haldin formannmörkum, varðandi þær reglur stjórnsýsluréttar, sem teljist til svokallaðara öryggisreglna, með því að rannsóknarreglan sé brotin, eins og áður segi og einnig verulegum efnisannmörkum.

Þá sé það svo samkvæmt andmælareglu stjórnsýsluréttar, að stjórnvaldi beri, áður en íþyngjandi ákvörðun sé tekin í máli, að gefa viðkomandi þolanda ákvörðunarinnar tækifæri til að tjá sig um fyrirhugaða ákvörðun. Það sé aldrei gert hjá Sjúkratryggingum Íslands þegar ákvörðun sé tekin þar á bæ um að ekki sé um sjúklingatryggingaratburð að ræða. Virðist ákvörðunin þá tekin af lögfræðingi sem segist hafa ákveðið teymi á bak við sig, sem aldrei sé upplýst hvaða innhald hafi.

Stjórnvaldsákvörðunin í málinu sé því klárlega ógildanleg.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 26. febrúar 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram C, á tímabilinu X til X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. desember 2023, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo:

„MÁLAVEXTIR

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum leitaði umsækjandi til C þann X með verk neðarlega í brjóstkassa sem tengdist ekki endilega áreynslu, einnig hafði umsækjandi oft hósta, slímuppgang, óeðlilega mæði, auk brjóstsviða og nábít af og til. Umsækjandi var greindur með bakflæði, ávísað nexium og vísað til sérfræðings í lyf- og hjartalækningum.

Þann X tók hjartalæknir umsækjanda til rannsókna. Samkvæmt göngudeildarnótu gaf þolpróf ekki vísbendingar um kransæðaþrengsli og þol reyndist í meðallagi. Umsækjandi var þá einnig sendur í blóðprufu.

Þann X ritaði heimilislæknir um símtal við umsækjanda þar sem upplýst var að blóðprufur hafi verið í lagi, B12 vítamín mæling var ekki komin og hemoglobin í hærri kanti.

Þann X var umsækjandi sendur í ómskoðun á hjarta, sem sýndi góðan samdrátt í vinstri slegli og ekki sjáanleg svæðisbundin samdráttarskerðing. Ekki sáust merki um sjúkdóm í lokum og ekki voru merki um álag á hægri hjartahelming.

Umsækjandi fór í tölvusneiðmynd að beiðni hjartalæknis þann X sem sýndi kalkaðar og ókalkaðar skellur sem ollu vægum til miðlungs miklum þrengslum á ca. 10 cm löngu svæði.

Þann X leitaði umsækjandi á heilsugæslu með þyngslaverk undir bringubeini og þreytuverk niður vinstri handlegg og ákveðið var að senda hann […] á Hjartagátt LSH. Þar var ákvörðun tekin um að gefa ekki segaleysandi meðferð þar sem að allmargir klukkutímar voru frá því einkenni byrjuðu og fór umsækjandi í hjartaþræðingu samdægurs.

Þann X var gerð hjartaómskoðun á umsækjanda. í ljós kom samdráttarskaði á framvegg hjartans og útstreymisbrot vinstra slegils reyndist 45%. Sama dag var umsækjandi útskrifaður til G.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati SÍ verður ekki annað séð en að sú meðferð sem hófst á C í X hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Þegar umsækjandi leitaði á C X kvartaði hann undan verk neðarlega í brjóstkassa, sem tengdist ekki endilega áreynslu. Einnig sýndi hjartarit aðeins kröftug útslög. Að mati SÍ bendir slíkt ekki sérstaklega til kransæðasjúkdóms, en getur gefið vísbendingu um þykknun hjartavöðva. Umsækjanda var þá vísað til frekari rannsókna hjá sérfræðingi í lyf og hjartalækningum.

Hjartalæknir tók umsækjanda í kjölfarið til ítarlegra rannsókna. Þolpróf gaf ekki vísbendingar um kransæðaþrengsli og þol reyndist í meðallagi. Ómun á hjarta sýndi ekki staðbundnar skemmdir í hjartavöðva og tölvusneiðmyndir sem teknar voru X sýndu kalkaðar og ókalkaðar æðaskellur, einkum í framveggjagrein vinstri kransæðar, sem ollu vægum til miðlungs þrengslum. Ábendingar þurfa að vera til staðar til þess að framkvæmd sé aðgerð, þ.e. að sterkur grunur sé um þrengsli. Að mati lækna SÍ gáfu þau vægu eða miðlungs þrengsli sem sáust á rannsóknum, ekki tilefni til víkkunaraðgerða og gera SÍ því ekki athugasemdir við þau viðbrögð heilbrigðisstarfsmanna.

Með vísan í framangreint er ljóst að ekkert í gögnum málsins bendir til þess að meðferð hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti. Með vísan til þessa eru skilyrði 1.-4. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

NIÐURSTAÐA

Með vísan til þess sem að ofan greinir og fyrirliggjandi gagna málsins er það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Ekki er því heimilt að verða við umsókn umsækjanda um bætur úr sjúklingatryggingu.“

Varðandi athugasemdir kæranda um að Sjúkratryggingar Íslands beri sönnunarbyrði fyrir því að engin mistök hafi átt sér stað vilji Sjúkratryggingar benda á að umrædd grein Jóns Steinars Gunnlaugssonar sem vísað sé til í kæru sé skrifuð fyrir gildistöku núgildandi laga um sjúklingatryggingu en með lögunum sé sérstaklega gert ráð fyrir vægari kröfu um orsakatengsl, sbr. orðalag 1. mgr. 2. gr. laganna „enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika […]“. Þetta feli í sér líkindareglu. Lög um sjúklingatryggingu geri þannig ekki ráð fyrir öfugri sönnunarbyrði. Þvert á móti sé sönnunarregla laganna skýr í 2. gr. þeirra, þ.e. að tjón þurfi að öllum líkindum að vera að rekja til atviks. Þá segi í greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, um 2. gr., að frumvarpið taki til tjóns sjúklings ef könnun á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, t.d. fylgikvilla sem upp geti komið án þess að meðferð sjúklingsins hafi á það áhrif. Ef engu verði slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verði sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildi ef ekkert verði sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.

Varðandi athugasemdir kæranda um að ekki verði séð að læknir hafi staðið að ákvörðun Sjúkratryggingar Íslands, dags. 11. desember 2023, sé vert að benda á að málið hafi verið rætt á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Á fundinum hafi setið þrír læknar sem höfðu kynnt sér öll gögn málsins, þar á meðal sjúkraskrá kæranda. Í ákvörðuninni komi fram að málið hafi verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands og því sæti furðu stofnunarinnar að kærandi telji að læknir hafi ekki komið að ákvörðuninni.

Varðandi athugasemdir kæranda er varði 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu og tengsl laganna við skaðabótalög, þá vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að bótaskylda hafi ekki verið viðurkennd í málinu og því hafi mat á afleiðingum meints tjónsatburðar ekki farið fram. Þetta verði að telja í samræmi við almennar reglur og að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að skaðabótalög geri ekki ráð fyrir því að mat á líkamstjóni liggi fyrir áður en bótaskylda hafi verið ákveðin. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands að kærandi túlki tengsl milli laga um sjúklingatryggingu og skaðabótalaga með mun víðari hætti en ákvæði 1. mgr. 5. gr. sjúklingatryggingarlaga geri ráð fyrir og telji stofnunin að umrædd tenging milli laganna nái ekki lengra en að ákvörðun bótafjárhæðar á grundvelli sjúklingatryggingarlaga eigi að fara fram samkvæmt skaðabótalögum.

Varðandi athugasemdir kæranda um að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að andmælarétti samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga áður en ákvörðun hafi verið tekin í málinu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að afstaða kæranda til málsins hafi legið fyrir í gögnum málsins, en eðli máls samkvæmt geti Sjúkratryggingar ekki tekið ákvörðun í máli nema að umsækjendur geri grein fyrir afstöðu sinni í umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að afstaða kæranda til málsins hafi legið fyrir við vinnslu málsins og að gætt hafi verið að andmælarétti kæranda.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar Íslands munu að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir. Að öðru leyti vísi Sjúkratryggingar Íslands til hinnar kærðu ákvörðunar og fari fram á að niðurstaða hinnar kærðu ákvörðunar verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem hann hlaut á C, á tímabilinu X til X séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggir á því að Sjúkratryggingar Íslands brotið hafi verið gegn rannsóknarskyldu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 með því að hafa ekki skoðað tölvusneiðmyndir sem teknar voru X .

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Fyrir liggur að rannsóknarniðurstöður umræddra tölvusneiðmynda lágu fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands í greinargerð meðferðaraðila, dags. X, við töku hinnar kærðu ákvörðunar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hann hafi leitað á C X vegna brjóstverks, mæði og hraðs og þungs hjartsláttar. Hann hafi verið greindur með bakflæði og hafi fengið uppáskrifað lyfið Nexium vegna þess. Þá hafi hann fengið tilvísun í áreynslupróf hjá D lækni. Þann X hafi hann farið í áreynslupróf og blóðprufu sem hann viti ekki enn hvað hafi komið út úr. Hann hafi verið sendur í ómskoðun á hjartavöðva X og tjáð að allt hefði verið með felldu í þeirri skoðun. Kærandi hafi svo verið fluttur […] á bráðamóttöku X með alvarlegt hjartaáfall og mikið stíflaðar æðar. Honum hafi verið tjáð af læknum að rannsóknir á blóði og ómskoðun […] X hefðu á þeim tíma kallað á inngrip með þræðingu. Það hafi komið kæranda á óvart þar sem honum hafi verið tjáð að allt hefði verið í lagi. Kærandi telji starfsfólk C, ekki hafa sinnt starfi sínu með því að hafa hunsað greinileg merki hjartasjúkdóms við heimsóknir og rannsóknir kæranda árið X. Þá hafi D læknir ekki kynnt honum réttar niðurstöður úr tölvusneiðmynd X og því hafi kærandi ekki getað farið fram á frekari rannsóknir á heilsu sinni líkt og eðlilegt hefði verið. Kærandi telur að líkamstjón hans megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna.

Í samskiptaseðli H heimilislæknis, dags. X, segir:

„Verkur hægra megin framan á brjóstkassa neðarlega sem leiðir þvert yfir á vinstri helminginn. Tengist ekki endilega áreynslu en telur sig þó oft fá hann við áreynslu. Ekki slæmur verkur en leiðinlegur seyðingur. Einig oft hósti og stundum eins og slímuppgangur eða eitthvað sem veldur því að hann á erfitt með öndun. Oft vont bragð við þetta. Lýsir einnig óeðlilegri mæði, ef hann er að hlaupa eða ganga röskelga á t.d. móti vindi. Ekki brjóstverkir þá. Fær einnig oft þungan og hraðan hjartslátt en ekki tekið eftir að hann væri óreglulegur. Flest þessi einkenni meira áberandi ef stress og álag og þau hafa staðið í nokkur ár. Er að vinn sem […] og einnig í […] og þarf þá að taka oft á því og er ekki eftirbátur mun yngri manna. Lýsir einnig brjóstsviða og nábít af og til. Segir faðir sinn hafa fengið einhvern smáæðasjúkdóm í hjarta en annars ekki saga um hjarta- og æðasjúkdóma í fjölskyldu. Tekur engin föst lyf. Frísklegur. Eðlilegt holdarfar en kannski aðeins ríflegt. Hjarta- og lungnahlustun eðlileg. Púls reglulegur 56/mín og blóðþrýstingur 140/80. Kviður mjúkur og eymslalaus. Ekki eymsli yfir brjóstkassa. Spurning um bakflæði, prófum Nexium í mánuð. Fáum EKG. Virðist talsvert steritutengt. Áhyggjufullur. Fáum D til að gera áreynslupróf.“

Í göngudeildarnótu D hjartalæknis, dags. X, segir:

„Þakka tilvísun, sjá X. sl. Saga eins og þar kemur fram. Nexium virðist ekki hafa gagnast við verkjum. Blþr. er í lagi, stundar ekki reglubundna hreyfingu. EKG í X sl. sýnir dái. kröftug útslög en a.ö.l. eðlil. rit.

Hjartaþolpróf: Þrekhjól. 50w+25w/1 mín. Klárar 1 mín. á 200w álagi en hættir vegna þreytu og mæði. Fékk ekki brjóstverki og ekki komu upp marktækar ST breytingar eða hjartsláttartruflanir. Blþr. fyrir áreynslu 160/100, eftir 2 mín. með áreynslu 160/80 en hækkar síðan og fer hæst í 220/85. Hjartsláttartíðni f. áreynslu 110/mín. og fer hæst í 146/mín. Hár blþr. í upphafi prófs sennilega stressþrýstingur en blþr. svörun við áherslu er síðan svol. kröftug.

Samantekt: Þol í meðallagi. Ekki koma fram merki um blóðþurrð í hjartavöðva. Dái. kraft?? við blþr.?? Sj. langvarandi hósta og uppgangi. Sp. hvort astmatilhneyging gæti legið þarna að baki. Mæli með að hann fari á heilsugæslu og fái tekna spirometriu en prófum innúðarstera í mánuð til að sjá hvað það hefur að segja. Panta einnig blpr. Fyrirhuguð ómskoðun næst þegar undirritaður er á ferðinni. Íhuga TS kransæðar.“

Í samskiptaseðli H heimilislæknis, dags. X, segir um niðurstöður blóðrannsóknar að prufur séu í lagi en ekki hafi verið komið út úr mælingum á B12. Hemoglobin hafi verið í hærri kanti en ferritin eðlilegt.

Í göngudeildarnótu D hjartalæknis, dags. X, segir:

„Sjá nótu frá hjartaþolprófi X. sl. Hann hefur notað Flexotid en þó nokkuð stopult, ekki unað eftir að nota það þegar hann er góður en í heildina finnst honum hann vera heldur skárri af hósta og sömuleiðis verkjum í brjóstkassa. Minna sem kemur upp úr honum.

Hjartaómun: Öll hjartahólf eðlileg að stærð. Góður samdráttur í vi. slegli. Útstreymisbrot áætlað 65%. Ekki sjáanleg svæðisbundin skerðing. Flæðiskúrva miturloku hefur eðlil. útlit og vefjadoplermælingar frá miturlokuhring gefa sömuleiðis ekki merki um áberandi diastoliska starfstruflun. Ósæðarlokan sést ekki vel í þverskurði en virðist tricuspid og starfar eðlilega sem og aðrar hjartalokur. Ekki er mælanlegur systoliskur þrýstingsgradient yfir tricuspidalis en vena cava inferior er eðlilega víð og hefur eðlilegan öndunarbreytileika á þvermáli. Ekki aukinn pericardial vökvi. Ósæðar... er sennilega ekki víkkuð en sinusvalsalva eru dái. áberandi en þó sést ekki nein aneurysmavíkkun með vissu.

Samantekt: Góður samdráttur í vi. slegli. Ekki sjáanleg svæðisbundin samdráttarskerðing. Ekki sjást merki um marktæka lokupatologiu. Ekki merki um álag á h. hjartahelming.

Ráðlegg sj. að prófa til viðbótar mánaðarkúr með Flexotide, taka lyfið alveg reglulega x2/dag. Hann hefur tekið lyfið stopult undanf. viku eða tvær og við fáum spirometriu sem hann var ekki búinn að fara í einhv. hluta vegna. Ráðlegg síðan eftirlit á heilsugæslu eftir mánuð. Ef þá orðinn góður þá trappa niður innúðasteraskammt. Ef greinilega góður en ekki fullgóður íhuga að bæta við meðferð. Ef lítill eða enginn árangur íhuga mat hjá lungnasérfræðingi og íhuga TS af kransæðum. Ekki fyrirhugað frekara eftirlit hjá undirrituðum að svo stöddu en sj. er velkominn aftur ef ástæða þykir til.“

Í bráðamóttökuskrá Í læknis, dags. X, segir:

„Saga: áb: J Innlagnarástæða: STEMI X ára áður hraustur maður sem vaknaði upp við brjóstverki um 3 aðfaranótt komu. Fór að rjátla af honum um 5 leytið og fór þá í vinnu við að […]. Byrjaði svo smám saman að finna fyrir þessu aftur og svo mest um 10 leytið í morgun. Fór til læknis á K sem tók rit og þar með ST hækkanir í framvegg og Q-takka. Sendur beint á hjartagát, fékk hleðslu af magnyl og clopidogrel. FH: Var með brjóstverki fyrir ári síðan, þá meira hægra megin og óbragð með. Hitti hjartalækni og fór í neikvætt áreynslupróf og CT-kransæðar sem komu "eðlilega út". Lyf: Diclofenac pn við verk í olnboga undanfarið Áhættuþættir: Aldrei reykt, tekið í nefið af og til. Ekki HTN ekki DMII. Ekki spurður út í fjölskyldusögu.

Skoðun: Ekki bráðveikindalegur að sjá, gefur góða sögu Ekki framkvæmd frekari skoðun þar sem hann fer beint í þræðingu

Rannsóknir: EKG frá C sýndi anterior STEMI, læt fylgja með upp á deild TnI(að ég held) 0,166ng/mL Hjartaþræðing: Mjög stórt hægra kerfi, visntra megin stór diagonal grein en LAD alveg klosslokuð proximalt við það. Sett talsvert stórt stoðnet framhjá uppsrpettu diagonal en hún helst opin með buddy-wire.

Greiningar: Acute transmural myocardial infarction of anterior wall, I21.0

Álit og áætlun: Fer beint upp á hjartadeild í STEMI Pláss Set hann á clopidogrel og hjartamagnyl, byrjar á metoprolol 47,5mg og ramipril 2,5mg x2, atacor 40mg x1 Panta hjartaómun og óska eftir að hún verði gerð á föstudaginn. Panta nýjar prufur á morgun þmt kólesteról og HbA1c og TnT“

Í læknabréfi L læknis, dags. X, segir:

„Lega: X– X:

X ára áður hraustur maður sem vaknaði upp við brjóstverki um 3 aðfaranótt komu. Fór að rjátla af honum um 5 leytið og fór þá í vinnu við að […]. Byrjaði svo smám saman að finna fyrir þessu aftur og svo mest um 10 leytið í morgun. Fór til læknis á K sem tók rit og þar með ST hækkanir í framvegg og Q-takka. Sendur beint á hjartagátt, fékk hleðslu af magnyl og clopidogrel.

Gangur í legu: Fór beint í þræðingu. Reyndist vera með lokun á proximal LAD. Sett stoðnet. Stabíll og verkjalaus eftir þræðingu. Fór í hjartaómun sem sýndi framveggskaða. Hypoakinesia i mið- og apical hluta septum og framveggs. EF reiknast 45%. Hafin meðferð með metoprolol, atacor, ramil, clopdiogrel og hjartamagnýli. Fluttur […] á G.

Rannsóknir í legu: Hjartaómun: Vinstri slegill: Stærð í efri normal mörkum 6,0 cm í enda-diastolu, Væg þykknun á septum en bakveggsþykkt er eðlileg. Það er hypoakinesia í mið- og apical hluta septum og framveggs, betri samdráttur í öðrum svæðum. Sé engan sega. Útstreymisbrot reiknast 45%. Vinstri gátt er ekki stækkuð og E/e' hlutfall =6 og það er engin afgerandi diastolisk dysfunction eða merki um hækkaðan fylliþrýsting í vinstri slegli. Aortaloka með þrem blöðkum án leka eða þrengsla. Aortarót í efri víddarmörkum miðað við líkamsstærð 4,0 cm. Míturloka er án afgerandi leka og engin þrengsli, sinus taktur, vinstri gátt ekki stækkuð. Hægri hjartahólf ekki áberandi stór, enginn tricuspid lokuleki, engin óbein teikn um aukið volume eða þrýstingsálag á hægri hólfum. Atrial septum er eðlilegt og ekkert vinstra til hægra shunt þar yfir á litaómun. Vena cava inferior ekki þanin og breytir eðlilega um þvermál við öndun. Pulmonal loka eðlileg. Pericardium eðlilegt. Samantekt: Framveggsskaði, lækkað útstreymisbrot á vinstri slegli sbr. lýsingu.

Lyf við útskrift: Metoprolol Ratiopharm 47,5 mg 1x1 Atacor 40 mg 1x1 Clopidogrel 75mg 1x1 Ramil 2.5 mg 1x2 Hjartamagnyl 75mg 1x1 Afdrif og eftirlit: -Flyst á G“

Í greinargerð M meðferðaraðila kæranda, dags. X, segir meðal annars:

„A leitar fyrst þann X vegna verks hægra megin framan á brjóstkassa neðarlega sem leiðir þvert yfir á vinstri helming. Tengist ekki endilega áreynslu en telur sig þó oft fá hann við áreynslu. Ekki slæmur verkur en leiðinlegur seiðingur. Einnig verið með hósta og stundum slímuppgang sem vldur honum erfiðleikum við öndun. Oft vont bragð við þetta. Lýsir einnig óeðlilegri mæði við að hlaupa eða ganga rösklega til dæmis á móti vindi. Fær þó ekki brjóstverki. Fær einnig oft þungan og hraðan hjartslátt en ekki tekið eftir óreglu á hjartslætti. Finnst flest þessi einkenni meira áberandi við streitu og álag og hafa staðið í nokkur ár. Vinnur sem […] og einnig við […] og þarf oft að taka á því og er ekki efturbátur mun yngri manna. Lýsir einnig brjóstsviða og nábít af og til. Í ættarsögu mun faðir hafa verið með smáæðarsjúkdóm í hjarta en veit annars ekki um hjarta og æðasjúkdóma í fjölskyldu. Tekur engin föst lyf.

Er í meðalholdum. Eðlileg almenn skoðun þar á meðal púls, blóðþrýstingur, hjarta og lungnahlustun. Spurning um bakflæði og prófað bakflæði lyf, Nexium, í mánuð og fengið hjartalínurit sem sýndi dálítið kröftug útslög en að öðru leiti eðlilegt.

Vísað í skoðun til hjartalæknis, fer til D X sem gerir hjá honum hjartaþolpróf. Þol talið í meðallagi og ekki koma fram merki um blóðþurrð í hjartavöðva. Dálítið kröftug blóðþrýstingshækkun. Vegna langvarandi hósta og uppgangs grunur um asthma tilhneigingu og ráðlagt að fá tekið öndunarpróf (spirometria) og settur innúðarstera í mánuð. Stefnt að ómskoðun við næstu komu hjartalæknis á K. Hafa í huga tölvusneiðmynd af kransæðum og pantaðar blóðprufur.

Símtal sjúklings við H þann X, þá voru blóðprufur í lagi en ekki komið B12 vítamín mæling og hemoglobin í hærri kanti en ferritin eðlilegt.

Fer til D aftur X. Ómun sýnir góðan samdrátt í vinstri slegli og ekki sjáanleg svæðisbundin samdráttarskerðing. Ekki sjást merki um sjúkdóm í lokum. Ekki merki um álag á hægri hjartahelming.

Frá fyrri skoðun hafði hann notað Flixotide nokkuð stopult. Ekki munað eftir að nota það þegar hann er góður en í heildina heldur skárri af hósta og verkjum í brjóstkassa. Minni uppgangur. Fengin spirometria sem var eðlileg.

Ráðlagt eftirlit á heilsugæslu eftir mánuð og ef þá orðinn góður trappa niður innúðalyfskammtinn. Ef greinilega betri en ekki full góður, íhuga að bæta við meðferð. Ef lítill eða enginn árangur íhuga mat hjá lungnasérfræðingi og íhuga TS af kransæðum. Ekki planað eftirlit hjá hjartalækni að stöddu en velkominn ef ástæða þykir til.

D sendi beiðni í tölvusneiðmynd af kransæðum sem hann fór í þann X sem sýnir kalsíum skor 26.5, þar af tæplega 22 í LAD. Liggur rétt yfir fimmtugasta percentile. Hægri kransæð ríkjandi. Í LM engar veggbreytingar en sem fyrr segir eru í LAD kalkaðar og ókalkaðar skellur sem valda vægum til miðlungs miklum þrengslum á ca 10 mm löngu svæði. Aðeins lengra distalt lítið blönduð skella sem hefur væg lumen þrengjandi áhrif, að öðru leiti ekki markverðar veggbreytingar. Í CX engar augljósar veggbreytingar og í RCA er æðin vel opin án markverða veggbreytinga. Engin færsla í sjúkraskrá hjá okkur að A hafi fengið niðurstöður úr þessari rannsókn en svarið að sjálfsögðu merkt D hjartalækni.

Eftir þetta leitaði hann næst X vegna verkja í olnboga og talinn með tennisolnboga. Kemur svo þann X með kransæðastíflu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að D hjartalæknir tók kæranda til rannsókna þann X. Samkvæmt göngudeildarnótu D, dags. X, gaf þolpróf ekki vísbendingar um kransæðaþrengsli og þol reyndist í meðallagi. Kærandi var einnig sendur í blóðprufu þann sama dag. Í samskiptaseðli H heimilislæknis, dags. X, ritaði H um símtal við kæranda, þar sem hann upplýsti kæranda um að blóðprufur hefðu verið í lagi en hemoglobin hefði verið í hærra lagi. Ekki hafi verið komið út úr B12 vítamín mælingunni. Samkvæmt göngudeildarnótu D hjartalæknis, dags. X, var kærandi sendur í ómskoðun á hjarta sem sýndi góðan samdrátt í vinstri slegli og ekki sjáanlega svæðisbundna samdráttarskerðingu. Ekki sáust merki um sjúkdóm í lokum og ekki voru merki um álag á hægri hjartahelming. Kærandi fór í tölvusneiðmynd að beiðni D hjartalæknis þann X sem sýndi kalkaðar og ókalkaðar skellur sem ollu vægum til miðlungs miklum þrengslum á um það bil 10 cm löngu svæði, sbr. rannsóknarniðurstöður N læknis. Fyrir liggur að kærandi fékk svo kransæðastíflu X.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekkert benda til þess að eitthvað hafi verið athugavert í aðdraganda málsins utan þess að ekki er skjalfest að kærandi hafi verið upplýstur um niðurstöðu kransæðamyndatöku þann X. Þannig liggur því ekki fyrir að kærandi hafi verið fræddur um þýðingu þeirrar niðurstöðu. Grundvallað á gögnum málsins telur úrskurðarnefndin þó ekki sýnt að niðurstaða kransæðamyndatöku, dags. X, hefði átt að leiða til frekari aðgerðar eða meðferðar hjá kæranda. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi gerir athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands, nánar tiltekið að stofnunin hafi ekki veitt kæranda andmælarétt, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefndin fellst ekki á að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi farið í bága við framangreind ákvæði stjórnsýslulaga þar sem samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga er ekki þörf á að veita einstaklingi andmælarétt, sé slíkt augljóslega óþarft. Eins og greint hefur verið frá hér að framan lá fyrir umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu ásamt rökstuðningi. Að mati úrskurðarnefndarinnar lágu því fyrir fullnægjandi gögn til þess að taka ákvörðun í málinu og ekki var þörf á að afla frekari sjónarmiða kæranda.

Með vísan til þess er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson