Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 576/2023

Miðvikudaginn 21. febrúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27. nóvember 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. september 2023 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 21. september 2018, vegna afleiðinga meðferðar frá árinu X til X þegar hún greindist með brjóstakrabbamein. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 14. október 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Beiðni um endurupptöku málsins barst Sjúkratryggingum Íslands með tölvupósti, dags. 27. janúar 2021, með vísan til álits embættis landlæknis í máli kæranda, dags. 14. janúar 2021. Með nýrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda, dags. 30. júní 2022, var henni synjað um bætur á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum mætti rekja til  þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var kærð til úrskurðarnefnd velferðarmála og með úrskurði í máli nr. 481/2022 þann 16. nóvember 2022 felldi nefndin ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísaði málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar og mats á því hvort kærandi hefði orðið fyrir bótaskyldu tjóni samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2023, var kæranda synjað um bætur úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að ekki væru orsakatengsl milli heilsutjóns kæranda og þeirrar meðferðar sem hún gekkst undir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 5. desember 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. desember 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. janúar 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu og telur að skilyrðum laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hlaust af sjúklingatryggingaratburðinum.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem send hafi verið Sjúkratryggingum Íslands þann 21. september 2018. Með bréfi, dags. 14. október 2019, hafi stofnunin synjað bótaskyldu úr sjúklingatryggingu. Þann 27. janúar 2021 hafi kærandi óskað eftir endurupptöku þeirrar ákvörðunar, en með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. júní 2022, hafi stofnunin synjað endurupptöku málsins. Kærandi hafi kært höfnun Sjúkratrygginga Íslands á endurupptökubeiðni sinni til úrskurðarnefndar velferðarmála þann 27. september 2022. Þann 16. nóvember 2022 hafi niðurstaða úrskurðarnefndarinnar borist og hafi verið felld úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og málinu vísað til nýrrar meðferðar. Með bréfi, dags. 12. september 2023, hafi niðurstaða endurupptöku Sjúkratrygginga Íslands í málinu borist en bótaskyldu úr sjúklingatryggu hafi aftur verið hafnað.

Kærandi kveðst á engan hátt geta sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og byggi á því að bótaskylda sé til staðar úr sjúklingatryggingu.

Aðdraganda málsins megi rekja til afleiðinga þeirrar læknismeðferðar sem kærandi hafi fengið á brjóstamiðstöð Landspítala. Kærandi hafi leitað á brjóstamiðstöð Landspítala vegna fyrirferðar sem heimilislæknir hafi fundið í vinstra brjósti. Brjóstaröntgenlæknir hafi tekið myndir og séð það sem hann hafi talið vera þrútinn kirtilvef. Hann hafi tekið sýni frá svæðinu sem hafi ekki sýnt krabbamein. Þann X hafi kærandi enn verið með fyrirferðina og því leitað á ný á brjóstamiðstöðina. Tekið hafi verið sýni sem hafi sýnt að um illkynja æxli væri að ræða og hafi kærandi þurft að undirgangast brjóstnám á vinstra brjósti.

Kærandi hafi talið sig eiga rétt á bótum úr sjúklingatryggingu hjá Sjúkratryggingum Íslands. Hún hafi byggt á því að koma hefði mátt í veg fyrir útbreiðslu krabbameins í vinstra brjóstinu og að lokum brjóstnámið hefði hún fengið rétta greiningu og meðhöndlun í upphafi. Í höfnunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands frá 14. október 2019 komi fram að myndgreiningarskimanir séu ekki óbrigðular heldur sé greiningarnæmni þeirra um 66-70%. Kærandi hafi verið fjórum sinnum til skoðunar á stöðinni á árunum X. Vinnubrögð í þessum skoðunum hafi verið fagleg að mati stofnunarinnar.

Kærandi hafi beint kvörtun til embættis landlæknis vegna málsins þann 12. mars 2018. Þann 14. janúar 2021 hafi álit embættisins legið fyrir. Þar hafi komið fram að niðurstaða embættisins væri sú að um vanrækslu hefði verið að ræða af hálfu starfsfólks brjóstamiðstöðvar Landspítala þegar kæranda hafi ekki verið tryggð eftirfylgd í kjölfar brjóstarannsóknar þann X. Í kjölfarið hafi kærandi sent álit embættis landlæknis til Sjúkratrygginga Íslands og óskað eftir endurupptöku málsins. Með bréfi frá 30. júní 2022 hafi stofnunin synjað endurupptöku málsins. Fram hafi komið í því bréfi að þrátt fyrir niðurstöðu embættis landlæknis telji stofnunin að vinnubrögð á brjóstamiðstöðinni hafi verið forsvaranleg og að það hafi verið í verkahring heimilislæknis kæranda að annast meðferð og eftirlit með henni.

Kærandi hafi kært höfnun Sjúkratrygginga Íslands á endurupptökubeiðni sinni til úrskurðarnefndar í velferðarmálum þann 27. september 2022. Þann 16. nóvember 2022 hafi niðurstaða úrskurðarnefndarinnar borist um að málinu yrði vísað til nýrrar meðferðar. Úrskurðarnefndin hafi byggt á því að bjóða hefði átt kæranda upp á ákveðna eftirfylgd í kjölfar brjóstrannsóknarinnar þann X. Auk þess hafi verið á því byggt að hefði eftirfylgnin átt að vera hjá heimilislækni hefði hann þurft skýrar leiðbeiningar um það hvernig slíkri eftirfylgni yrði best háttað, ellegar hefði Landspítalinn átt að sjá um eftirfylgnina, enda um sérhæfða niðurstöðu að ræða.

Í höfnunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands frá 12. september 2023 sé á því byggt að ekki sé um að ræða orsakatengsl á milli þess heilsutjóns sem kærandi hafi orðið fyrir og þeirrar meðferðar sem hún hafi gengist undir á brjóstamiðstöðinni. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki séu meiri líkur en minni á að tveggja mánaða skemmri vaxtartími æxlisins hefði haft í för með sér umtalsvert betri horfur til framtíðar.

Kærandi sé ósammála niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji ósannað að engu hefði munað um það að fá rétta greiningu fyrr en raunin hafi orðið, enda hafi engin eftirfylgni farið fram af hálfu brjóstamiðstöðvarinnar.

Í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé á því byggt að orsakasamband sé ekki til staðar á milli heilsutjóns kæranda og þeirrar meðferðar sem hún hafi gengist undir. Vísað sé til niðurstöðu Landlæknis, dags. þann 14. janúar 2021, um að rétt hefði verið að kalla kæranda til eftirfylgdar þann X, þegar sex mánuðir hafi verið liðnir frá rannsókninni þann X. Kærandi hafi leitað sjálf á brjóstamiðstöð Landspítala þann X þar sem rannsóknir hafi sýnt að um illkynja æxli var að ræða og hafi hún þurft að undirgangast brjóstnám á vinstra brjósti í kjölfar þeirrar greiningar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki séu meiri líkur en minni á að tveggja mánaða skemmri vaxtartími æxlisins hefði haft í för með sér umtalsvert betri horfur til framtíðar.

Kærandi geti ekki fallist á þau rök Sjúkratrygginga Íslands enda hafi ekki fundist meinsemd í brjósti hennar við skoðunina þann X og því ómögulegt að slá því föstu á hvaða stigi krabbameinið hafi verið á þeim tímapunkti og þar af leiðandi að engu hefði munað um það að fá rétta greiningu á illkynja æxli hennar fyrr en raunin hafi orðið.

Í niðurstöðu Landlæknis, dags. þann 14. janúar 2021, hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að um vanrækslu hafi verið að ræða af hálfu starfsfólks brjóstamiðstöðvar Landspítala, þegar kæranda hafi ekki verið tryggð eftirfylgd í kjölfar brjóstrannsóknar þann X. Þá sé einnig á því byggt í niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 16. nóvember 2022, að bjóða hefði átt kæranda upp á ákveðna eftirfylgd í kjölfar rannsóknarinnar.

Við mat á því hvaða afleiðingar framangreind vanræksla hafi í för með sér og hvort um sé að ræða orsakatengsl á milli hennar og þess tjóns sem hún hafi orðið fyrir beri að líta til þróunar æxlisins frá því að kærandi hafi fundið fyrir hnúti í brjósti og leitað á brjóstamiðstöð Landspítala þann X.

Því verði hvorki slegið föstu á hvaða stigi krabbamein kæranda hafi verið þann X, enda hafi það ekki fundist við skoðunina, né hver stærð æxlisins var þann X, enda hafi eftirfylgni ekki farið fram á þeim tíma. Því liggi engin sönnun fyrir um stærð æxlisins né hve mikið það hafði breiðst út fram að greiningu þann X. Með tilliti til þeirrar vanrækslu sem hafi orðið á eftirfylgni kæranda verði Sjúkratryggingar Íslands að bera hallann af framangreindum sönnunarskorti.

Af öllu framangreindu sé ljóst að kærandi búi við varanlegt líkamstjón í kjölfar þeirrar vanrækslu sem hafi orðið á eftirfylgni hennar á brjóstamiðstöð Landspítala. Sönnunarbyrðin um að slík eftirfylgni hefði engu breytt hvað varðar endanlegt tjón kæranda skuli því lögð á Sjúkratryggingar Íslands þannig að bótaábyrgð samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 teljist vera fyrir hendi.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verða fyrir meðal annars líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji að koma hefði mátt í veg fyrir líkamstjón hennar, þ.e. missi á vinstra brjósti, hefði henni verið tryggt fullnægjandi eftirfylgni í kjölfar brjóstrannsóknar þann X, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 21. september 2018. Sótt hafi verið um bætur vegna vangreiningar á brjóstakrabbameini frá árinu X til X hjá Krabbameinsfélagi Íslands og Landspítalanum. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. október 2019, hafi kæranda verið synjað um bætur úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 1.–4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að þeirri meðferð sem kærandi hafi fengið á Landspítalanum hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við viðurkennda og gagnreynda læknisfræði.

Beiðni um endurupptöku hafi borist með tölvupósti, dags. 27. janúar 2021, ásamt áliti embættis landlæknis, dags. 14. janúar 2021. Með bréfi, dags. 30. júní 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að nýjar upplýsingar væru ekki til þess fallnar að breyta fyrri niðurstöðu stofnunarinnar. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi vísað málinu til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar og mats á því hvort kærandi hefði orðið fyrir bótaskyldu tjóni samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2023, hafi kæranda verið synjað um bætur úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að ekki væru orsakatengsl milli heilsutjóns kæranda og þeirrar meðferðar sem hún hafi gengist undir.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðunum hennar, dags. 14. október 2019, 30. júní 2022 og 12. september 2023. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Þó telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að benda á að í greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, segi um 2. gr., að frumvarpið taki til tjóns sjúklings leiði könnun á málsatvikum í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, t.d. fylgikvilla sem upp geti komið án þess að meðferð sjúklingsins hafi á það áhrif. Verði engu slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Verði niðurstaðan sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildi verði ekkert sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.

Líkt og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2023, sé að mati stofnunarinnar, ekki að sjá að brjóstnám hafi reynst þarfalaust þótt greining hefði fengist rúmum tveimur mánuðum fyrr en raun bar vitni. Við greiningu þann X hafi æxlisfrumur verið vel þroskaðar, æxlið hægvaxandi og horfur góðar. Þá sé ekki vitað til þess að æxlið hafi náð útbreiðslu út fyrir brottnámssvæði. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að sömu meðferð hefði verið beitt hefði kærandi fengið rétta greiningu rúmum tveimur mánuðum fyrr. Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu ekki meiri líkur en minni á að tveggja mánaða skemmri vaxtartími æxlisins hefði haft í för með sér umtalsvert betri horfur til framtíðar.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir að við ákvörðun á því hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum r. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Fyrir liggi að kærandi hafi fundið fyrir óþægindum, aðallega eymslum, í vinstra brjósti, sennilega allt frá árinu X. Þá hafi hún fundið hnút í vinstra brjósti í X. Í X það ár hafi verið framkvæmd ómskoðun og brjóstamyndataka auk sýnatöku á brjóstamiðstöð Landspítala. Kæranda hafi síðan verið tilkynnt tveimur dögum síðar að ekki hafi fundist meinsemd í brjósti og ekki hafi verið ráðgerð nein sérstök eftirfylgd. Kærandi hafi áfram haft óþægindi í brjósti og hafi sjálf óskað eftir frekari rannsókn á brjóstamiðstöð Landspítala í X. Rannsóknir hafi þá sýnt fram á krabbamein í brjóstinu og hafi henni verið vísað á skurðlækni á Landspítala.

Í áliti landlæknis, dags. 14. janúar 2021, hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að vanræksla hafi átt sér stað á brjóstamiðstöð Landspítala þegar kæranda hafi ekki verið tryggð eftirfylgd í kjölfar brjóstrannsóknar þann X. Það hafi verið mat landlæknis að líklegt mætti telja að innköllun kæranda til eftirfylgdar eftir til dæmis sex mánuði frá rannsókn hefði leitt til greiningar á illkynja æxli í brjósti fyrr en raun hafi orðið, jafnvel þótt aðeins fáum mánuðum hafi munað. Af þessu megi ráða að landlæknir telji að rétt hefði verið að kalla kæranda til eftirfylgdar þann X, en þá hafi verið liðnir sex mánuðir frá rannsókninni þann X. Kærandi hafi sjálf leitað á brjóstamóttöku skurðlæknis í Skógarhlíð þann X eða rúmum tveimur mánuðum eftir að landlæknir telji að eftirfylgni hafi átt að eiga sér stað. Rannsóknir þá hafi sýnt fram á krabbamein í brjóstinu og hafi kæranda verið vísað til skurðlæknis á Landspítala.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki að sjá að brjóstnám hefði reynst þarfalaust þótt greining hefði fengist rúmum tveimur mánuðum fyrr en raun hafi borið vitni. Við greiningu þann X hafi æxlisfrumur verið vel þroskaðar, æxlið hægvaxandi og horfur góðar. Þá sé ekki vitað til þess að æxlið hafi náð útbreiðslu út fyrir brottnámssvæði. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að sömu meðferð hefði verið beitt hefði kærandi fengið rétta greiningu rúmum tveimur mánuðum fyrr. Í tiltækum heimildum komi fram að stutt greiningartöf þegar um sé að ræða æxli, sem ekki hafi myndað meinvörp og teljist hægvaxta og lítt ífarandi, hafi lítil eða engin áhrif á lífshorfur sjúklinga.

Að öllu framansögðu sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki séu meiri líkur en minni á að tveggja mánaða skemmri vaxtartími æxlisins hefði haft í för með sér umtalsvert betri horfur til framtíðar.

Sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að bæta tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms og sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns kæranda og þeirrar meðferðar sem hún hafi gengist undir. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé það orsakasamband ekki til staðar í máli kæranda. Með vísan til þessa sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að vera við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu, þar sem meðferð þurfi að hafa leitt til tjóns til að skilyrði laganna um greiðslu bóta sé uppfyllt og tjónsupphæð að ná lágmarksfjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar í kjölfar brjóstarannsóknar á Landspítalanum þann X, séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála komst að þeirri niðurstöðu í fyrra máli kæranda nr. 481/2022 að skort hefði á eftirfylgd í kjölfar brjóstrannsóknar á brjóstamiðstöð Landspítala þann X. Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi hlotið varanlegt líkamstjón í kjölfar þeirrar vanrækslu sem hafi orðið á eftirfylgni hennar á brjóstamiðstöð Landspítala.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 er það skilyrði fyrir greiðslu bóta að tjón megi að öllum líkindum rekja til sjúklingatryggingaratburðar. Fyrir liggur í bréfi C, dags. 7. september 2018, að vaxtastuðull æxlisins hafi verið mjög lágur. Í ljósi þessa og þar sem meinið var innan brottnámssvæðis á aðgerðatíma telur úrskurðarnefndin ólíklegt og ósennilegt að töfin sem slík hafi leitt til viðbótarheilsutjóns fyrir kæranda. Þannig verður ekki talið að skortur á eftirfylgni hafi valdið viðbótartjóni við alvarleg veikindi hennar. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 vegna skorts á eftirfylgd í kjölfar brjóstrannsóknar þann X.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson