Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 526/2022

Miðvikudaginn 18. janúar 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 31. október 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. október 2022 þar sem umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu var samþykkt að hluta.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. maí 2022, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör tekjutengdra bóta ársins 2021 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 286.360 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kærandi sótti um niðurfellingu framangreindrar kröfu með bréfi, dags. 28. júlí 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. október 2022, var umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta samþykkt að hluta.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. nóvember 2022. Með bréfi, dags. 7. nóvember 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. nóvember 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. nóvember 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 28. október 2022, um að fella niður 50% eftirstöðva kröfu vegna ofgreiddra bóta, eða 131.248 kr., vegna erfiðra félagslegra aðstæðna. Heildarkrafan nemi 286.360 kr. og hafi Tryggingastofnun nú þegar dregið af mánaðarlegum örorkulífeyri kæranda sem greiðslu upp í kröfuna. Samkvæmt bréfi stofnunarinnar, dags. 28. október 2022, séu eftirstöðvar kröfunnar 131.248 kr. Athygli sé vakin á því að ástæða þess að eftirstöðvar séu ekki hærri, þ.e. að um nákvæmlega helming upphaflegrar kröfu sé ekki að ræða, skýrist af því að stofnunin hafi nú þegar dregið af mánaðarlegum örorkulífeyri kæranda sem nemi þessum mismun eins og greint hafi verið frá. Við ákvörðun samráðsnefndar hafi ekki verið tekið tillit til þessa.

Krafa kæranda sé sú að fallist verði á kröfu hennar um niðurfellingu kröfunnar að fullu. Verði ekki fallist á það sé farið fram á að ákvörðun samráðsnefndar um niðurfellingu kröfunnar að hluta, þ.e. 50%, verði látin standa óbreytt.

Varðandi málsatvik og lagagrundvöll sé vísað til greinargerðar, dags. 28. júlí 2022, sem send hafi verið Tryggingastofnun með tölvupósti þann 3. ágúst 2022. Líkt og þar komi fram sé krafa kæranda aðallega byggð á því að lagaskilyrði fyrir ofgreiðslukröfu Tryggingastofnunar á hendur henni séu ekki uppfylltar, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 55. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Verði ekki á það fallist sé byggt á því að í máli kæranda eigi við undantekningarákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 og á þeim grundvelli beri að fella niður ofgreiðslukröfuna.

Í framangreindri greinargerð, dags. 28. október 2022, kemur fram að krafa um niðurfellingu sé aðallega byggð á 2. málsl. 1. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar, 11. gr. reglugerðar nr. 598/2007 og 1. mgr. 76. gr. laga nr. 33/1944.

Kæranda sé kunnugt um tilhögun tekjutengdra bóta, upplýsingaskyldu og meginreglu um endurgreiðslu ofgreiddra bóta samkvæmt lögum um almannatryggingar.

Um endurgreiðslukröfu sé gerður nánari áskilnaður líkt og komi fram í 2. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar og vísað sé til 1. mgr. ákvæðisins, en í 2. mgr. segi: „Ef tekjutengdar bætur samkvæmt lögum þessum eru ofgreiddar af Tryggingastofnun eða umboðum hennar skal það sem er ofgreitt dregið frá öðrum tekjutengdum bótum sem bótaþegi síðar öðlast rétt til. Þetta á eingöngu við ef tekjur á ársgrundvelli eru hærri en lagt var til grundvallar við útreikning bóta og ofgreiðsla stafar af því að bótaþegi hefur ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukninguna eða aðrar breyttar aðstæður, sbr. 39. gr.“

Áskilnaður laganna um innheimtu ofgreiddra bóta sé ekki uppfylltur í þessu máli, sbr. 2. mgr. 55. gr. laganna. Kærandi hafi 27. nóvember 2021 tilkynnt Tryggingastofnun um hækkun á greiðslum frá lífeyrissjóði sem hún hafi fengið upplýsingar um 17. nóvember 2021. Hvorki kæranda né öðrum hafi verið kunnugt um fyrirhugaða hækkun afturvirkra greiðslna frá lífeyrissjóðnum. Þar af leiðandi stafi ofgreiðsla bóta ekki af því að kærandi hafi ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukninguna líkt og henni hafi borið að gera samkvæmt 39. gr. laga um almannatryggingar og gerður sé áskilnaður um samkvæmt 2. mgr. 55. gr. sömu laga til að stofnuninni sé heimilt að endurkrefja greiðsluþega um ofgreiddar bætur.

Kærandi hafi því verið í góðri trú þegar hún hafi skilað tekjuáætlun til Tryggingastofnunar og tekið við þeim greiðslum á árinu. Samkvæmt upplýsingum frá lífeyrissjóðnum hafi Tryggingastofnun verið upplýst um fyrirhugaða framangreinda greiðslu til lífeyrisþega.

Af þessum sökum hljóti að teljast óumdeilt að kærandi hafi verið í góðri trú þegar hún hafi tekið við greiðslum frá Tryggingastofnun fram til þess tíma sem hún hafi sjálf upplýst um hækkunina og uppfyllt þannig upplýsingaskyldu sína samkvæmt 39. gr. laga um almannatryggingar.

Til að heimilt sé að endurkrefja greiðsluþega um ofgreiddar bætur sé í lögum gerður áskilnaður um að ofgreiðsla stafi af því að greiðsluþegi hafi ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukningu eða aðrar breyttar aðstæður líkt og honum beri að gera, sbr. 39. gr. laga um almannatryggingar. Þessi áskilnaður sé settur fram í 2. mgr. 55. gr. laganna. Í því ljósi hljóti það að teljist nauðsynlegt að í framkvæmd sé gerður greinarmunur á því, við ákvörðun um endurgreiðslukröfu, hvort greiðsluþegi hafi upplýst um breytta tekjuáætlun eða ekki, sbr. 2. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar. Að öðrum kosti séu öll mál sem þetta varði afgreidd með sama hætti, án tillits til þess áskilnaðar sem fram komi ákvæðinu. Þar með sé skautað fram hjá 2. mgr. 55. gr. framangreindra laga og einungis horft til 1. mgr. sömu greinar.

Litið sé svo á að áskilnaður laga um að heimilt sé að innheimta ofgreiddar bætur sé ekki uppfyllt og auk þess sé krafa um niðurfellingu endurgreiðslu kröfu studd við undantekningarákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Í því ákvæði felist að fara skuli fram mat á því hvort fella eigi niður kröfu, annars vegar að meta skuli fjárhags- og félagslegar aðstæður og hins vegar hvort greiðsluþegi hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann hafi tekið við ofgreiddum bótum. Aðstæður, sérstaklega varðandi fjárhagslega og félagslega stöðu, þurfi að vera sérstakar svo að undanþáguheimild ákvæðisins eigi við.

Um afar matskennt ákvæði sé að ræða. Því sé haldið fram að aðstæður kæranda geti ekki annað en talist sérstakar þótt ekki sé nema vegna eðlis og einkenna veikinda kæranda. Að jafnaði eigi einstaklingur sem greinist með […] sjúkdóminn stuttan líftíma frá greiningu eða X til X ár þótt líftími geti verið lengri i sumum tilvikum en það sé mun sjaldgæfara.

Vegna sjúkdómsins hafi kærandi þurft að hverfa af vinnumarkaðinum. Um sé að ræða ungan einstakling sem eigi ekki möguleika á að afla sér tekna og þurfi að reiða sig á örorkulífeyri og lífeyrissjóðsgreiðslur sér til framfærslu. Í slíku tilviki eigi viðkomandi enga möguleika á að bæta lífskjör sín, auk þess sem veikindin leiði til þess að bæði fjárhagsleg og félagsleg staða fari sífellt versnandi. Taka verði tillit til þess við mat á fjárhagslegri getu kæranda til að endurgreiða ofgreiddar bætur. Rétt sé að minna á í þessu samhengi að tilgangur örorkulífeyris sé að tryggja þeim sem ekki eigi mikil lífeyrisréttindi nauðsynlega framfærslu.

Félagslegar aðstæður geti vart verið verri, enda leiði versnandi einkenni sjúkdómsins til stigvaxandi einangrunar og bjargarleysis. Við mat á því hvort félagslegar aðstæður kæranda teljist erfiðar vegna veikindanna sé bent á úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 576/2020 þar sem nefndin taldi að félagslegar aðstæður kæranda væru erfiðar vegna veikinda.

Með setningu undantekningarákvæðis í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 hafi það verið ætlun löggjafans að í sérstökum tilvikum skuli vikið frá meginreglu um endurgreiðslu ofgreiddra bóta. Tilgangurinn sé að koma til móts við einstaklinga þegar sérstaklega standi á. Ef undanþágan verði ekki talin eiga við í tilviki kæranda sé vandséð í hvaða tilvikum öðrum hún geti átt við.

Um sé að ræða 286.360 kr. kröfu sem sé há fjárhæð, sérstaklega þegar tekið sé mið af hlutfalli miðað við árlega framfærslufjárhæð og einnig með tilliti til framfærsluviðmiða félags- og vinnumarkaðsráðuneytisins sem hafi ekki verið uppreiknað frá árinu 2019.

Við frekara mat á fjárhagslegri getu kæranda til endurgreiðslu þurfi jafnframt að líta til eigna- og skuldastöðu hennar og eiginmanns hennar. Þau skuldi töluvert háa fjárhæð vegna húsnæðisláns, auk þess að vera með bílalán og fleiri skuldir.

Kæranda sé kunnugt um að undantekningarákvæði beri að skýra þröngt. Hins vegar megi ekki vera um að ræða svo þrönga lögskýringu að undanþáguheimildin sé marklaus og gagnist færri en þeim sem ákvæðinu hafi verið ætlað að ná til. Stjórnvaldsákvörðun, sem tekin verði af samráðsnefnd Tryggingastofnunar, verði alltaf matskennd, enda nefndinni falið að meta þau skilyrði sem fram komi í undantekningarákvæði reglugerðarinnar. Í því ljósi sé bagalegt að ekki skuli liggja fyrir aðgengilegar upplýsingar eða viðmið um hvað nefndin leggi til grundvallar við mat sitt og hvað vegi þyngra en annað. Einnig sé vandséð hvernig gæta megi jafnræðis þegar um svo matskenndar ákvarðanir sé að ræða. Við stjórnvaldsákvarðanir sem séu íþyngjandi fyrir borgarana beri að gæta þess sérstaklega að matskenndar ákvarðandi séu byggðar á gagnsæju mati.

Þá segir einnig í kæru að meðferð samráðsnefndar Tryggingastofnunar verði að teljast aðfinnsluverð ef ekki ámælisverð og samræmist í engu ákvæðum stjórnsýslulaga. Í fyrsta lagi hafi enginn rökstuðningur fylgt ákvörðuninni, þrátt fyrir að um sé að ræða afar þýðingarmikla stjórnsýsluákvörðun fyrir kæranda sem lúti að framfærslugetu hennar. Jafnvel þótt vísað hafi verið til þess í bréfi að kærandi geti óskað nánari rökstuðnings verði ekki fram hjá því litið að nefndin hafi varla komist að niðurstöðu án þess að byggja hana á ákveðnum forsendum og röksemdum. Sé því sanngjörn og eðlileg krafa að rökstuðningur hafi átt að fylgja umræddri ákvörðun. Gera megi ráð fyrir að kærandi hefði þurft að bíða eftir rökstuðningi í allt að 14 daga, sbr. 3. mgr. 21. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þá hefði samráðsnefnd sýslað með málið í allt að 14 vikur, þrátt fyrir að kærandi hafi í upphafi verið upplýst um að afgreiðsla erindisins tæki allt að átta vikur. Það sé vandséð hvers vegna rökstuðningur hafi ekki fylgt ákvörðuninni og eðlilegt að samráðsnefndin verði látin svara því, enda hljóti þessi rökstuðningur óhjákvæmilega að liggja fyrir þegar kæranda hafi verið tilkynnt ákvörðunin. Samráðsnefnd hefði því verið í lófa lagið að láta rökstuðning fylgja í stað þess að ætla að teygja á málinu enn frekar. Það hefði verið til samræmis við vandaða stjórnsýsluhætti þegar um svo brýna hagsmuni sé að ræða að láta rökstuðning fylgja ákvörðun, enda mikilvægt að niðurstaða fáist í málið sem fyrst á stjórnsýslustigi.

Þrátt fyrir nýlegan úrskurð úrskurðarnefndar um upplýsingamál í máli nr. 1096/2022 frá 5. október 2022 og álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 10652/2020 frá 2. júlí 2021, álit sem beinist að Tryggingastofnun sérstaklega, hafi „samráðsnefnd Tryggingastofnunar“ ritað undir kærða ákvörðun. Stofnunin virðist því þráast við að upplýsa um hverjir það séu sem standi að baki þeirri stjórnvaldsákvörðun sem í þessu máli beinist að kæranda.

Í þriðja lagi samræmist málsmeðferðin og skortur á upplýsingagjöf til kæranda hvorki ákvæðum stjórnsýslulaga né þeim upplýsingum frá Tryggingastofnun sem kæranda hafi borist við móttöku erindisins. Varðandi þetta sé vísað til ítrekunarbréfs, dags. 18. október 2022, til Tryggingastofnunar, þar sem þetta sé nánar rakið. Með tölvupósti 21. október 2022 hafi umboðsmanni kæranda verið tilkynnt að málið hefði verið tekið fyrir „um daginn en af tæknilegum ástæðum þurfti að fresta því“, án þess að þessum upplýsingum hafi fylgt nánari skýringar.

Að öðru leyti sé vísað til meðfylgjandi gagna en telji nefndin þörf á frekari gögnum muni umboðsmaður kæranda verða við þeirri beiðni.

Með vísan til 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga, sbr. 1. mgr. 30. gr. sömu laga, sé mikilvægt að afgreiðslu málsins hjá úrskurðarnefndinni verði hraðað eins og kostur sé, enda um afar brýna hagsmuni að ræða fyrir kæranda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla, dags. 28. október 202[2], á umsókn um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu sem hafi myndast í kjölfar uppgjörs tekjuársins 2021.

Í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins sé vísað til laga nr. 90/2003 um tekjuskatt varðandi hvað skuli teljast til tekna. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Bótaþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. sömu laga og 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, en þar komi fram að bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Að sama skapi sé bótaþega skylt að tilkynna Tryggingastofnun um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur.

Í 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem fram komi í skattframtölum.

Á skýran hátt sé tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan sé sú að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laga um almannatryggingar sem sé svohljóðandi: „Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Undantekningu frá þessari meginreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndist við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi: „Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Krafa sú sem deilt sé um í þessu máli sé tilkomin vegna uppgjörs tekjuársins 2021. Kærandi hafi notið greiðslna örorkulífeyris og tengdra greiðslna allt árið 2021. Kærandi hafi sent inn tekjuáætlun vegna ársins 2021 þann 12. febrúar 2021 þar sem gert hafi verið ráð fyrir 1.678.212 kr. frá lífeyrissjóði á árinu 2021. Á grundvelli þessarar tekjuáætlunar hafi kærandi fengið greitt frá 1. janúar 2021 til 30. september 2021. Með bréfi, dags. 15. september 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að Tryggingastofnun hefði leiðrétt tekjuáætlun vegna misræmis hennar og staðgreiðsluskrár Skattsins og að frá og með næstu mánaðamótum tæki hún mið af tekjum hennar líkt og þær hafi verið skráðar í staðgreiðsluskrá. Samkvæmt staðgreiðsluskrá hafi tekjur kæranda verið 2.040.924 kr. frá lífeyrissjóði og 466.130 kr. í aðrar tekjur. Niðurstaða þessa samanburðar hafi leitt í ljós að kærandi hafi fengið hærri greiðslur en réttur hafi staðið til á yfirstandandi ári, eða samtals að fjárhæð 95.350 kr., þegar tekið hafi verið tillit til staðgreiðslu skatta. Á grundvelli þessarar breyttu tekjuáætlunar hafi kærandi fengið greitt frá 1. október 2021 og út árið 2021. Þann 29. nóvember 2021 hafi kærandi breytt tekjuáætlun sinni í gegnum Mínar síður. Sú breyting hafi hins vegar komið of seint fram og hafi því ekki verið hægt að endurreikna bótarétt ársins á grundvelli hennar fyrir síðustu greiðslu ársins, þ.e. 1. desember 2021.

Við bótauppgjör ársins 2021 hafi komið í ljós að endanlegar tekjur kæranda á árinu hafi verið hærri en gert hafði verið ráð fyrir. Á árinu 2021 hafi kærandi fengið 2.245.007 kr. í lífeyrissjóðstekjur, 766.859 kr. í aðrar tekjur og 2.390 kr. í fjármagnstekjur.

Niðurstaða endurreiknings tekjutengdra bóta ársins 2021 hafi verið sú að kærandi hafi fengið ofgreitt að hluta í bótaflokkunum tekjutryggingu og orlofs- og desemberuppbótum. Kærandi hafi fengið 1.909.158 kr. greiddar á árinu en hefði með réttu átt að fá 1.617.374 kr. Þessi mismunur hafi leitt til ofgreiðslu að fjárhæð 286.360 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu, sbr. bréf, dags. 19. maí 2022.

Tryggingastofnun hafi borist umsókn kæranda, dags. 28. júlí 2022, um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu. Samráðsnefnd Tryggingastofnunar um meðferð ofgreiðslna hafi tekið málið fyrir á fundi og hafi umsóknin verið afgreidd með bréfi, dags. 28. október 2022. Nefndin hafi fallist á að fella niður 50% eftirstöðva krafna, eða 131.248 kr., vegna erfiðra félagslegra aðstæðna.

Við afgreiðslu á beiðni kæranda um niðurfellingu hafi, ásamt fyrirliggjandi gögnum, meðal annars verið skoðuð ástæða ofgreiðslunnar, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir, að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað hafi verið úr tölvukerfi stofnunarinnar um fjárhag og félagslega stöðu kæranda.

Í 55. gr. laga um almannatryggingar sé fjallað um innheimtu ofgreiddra bóta. Ákvæðið sé ekki heimildarákvæði um innheimtu heldur sé lögð sú skylda á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest fyrir dómstólum. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé undanþáguheimild og sem slíkt skuli skýra það þröngt. Í þessu ákvæði felist að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og hins vegar á því hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann hafi tekið við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfi að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við.

Umrædd krafa hafi orðið til við endurreikning tekjuársins 2021. Ekki sé deilt um að krafan sé réttmæt. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs. Eins og gögn málsins beri með sér sé ljóst að röng tekjuáætlun sé ástæða ofgreiðslunnar. Í þessu tilfelli hafi verið um að ræða vanáætlaðar lífeyrissjóðstekjur, auk þess sem aðrar tekjur og fjármagnstekjur hafi ekki verið áætlaðar á upprunalegri tekjuáætlun kæranda frá 12. febrúar 2021. Þessar sömu tekjur hafi síðan verið vanáætlaðar við breytingu á tekjuáætlun í kjölfar reglubundins eftirlits þann 15. september 2021. Lífeyrisþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. laganna. Engar breytingar hafi verið gerðar á upprunalegri tekjuáætlun frá 12. febrúar 2021 af kæranda fyrr en 29. nóvember 2021, en þá hafi verið orðið of seint að endurreikna bótarétt kæranda þannig að áhrif hefðu haft á heildargreiðslur til hennar á árinu. Tryggingastofnun hafi fallist á með kæranda að hún hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi hækkun lífeyrissjóðstekna undir lok árs 2021 sem ekki hafi verið tilkynnt um með miklum fyrirvara. Það leiði eitt og sér aftur á móti ekki sjálfkrafa til þess að krafan sé felld niður heldur þurfi að meta aðstæður kæranda heildstætt með hliðsjón af öllum þeim atriðum sem tilgreind séu í 11. gr. reglugerðarinnar.

Í umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu hafi komið fram að ástæða beiðninnar séu erfiðar fjárhags- og félagslegar aðstæður. Við mat á fjárhags- og félagslegum aðstæðum hafi verið ljóst að félagslegar aðstæður kæranda séu erfiðar vegna veikinda. Varðandi fjárhagslegar aðstæður hafi meðaltekjur kæranda árið 2021 samkvæmt staðgreiðsluskrá verið 385.770 kr. á mánuði og árið 2020 hafi meðaltekjur samkvæmt staðgreiðsluskrá verið 604.791 kr. á mánuði. Þá verði ráðið af gögnum málsins að eignastaða kæranda og núverandi eiginmanns en þáverandi sambýlismanns hafi verið umfram skuldir á árinu 2021. Samkvæmt þessu hafi Tryggingastofnun talið að fjárhagslegar aðstæður kæranda hafi ekki vera slíkar að geta til endurgreiðslu væri ekki til staðar. Einnig hafi verið horft til þess hvernig krafan sé tilkomin. Tryggingastofnun hafi því talið rétt að koma til móts við kæranda með því að fella niður helming kröfunnar og dreifa eftirstöðvum hennar á 36 mánuði frá 1. nóvember 2022 vaxtalaust svo að mánaðarleg greiðslubyrði kæranda af kröfunni væri sem minnst, en að jafnaði sé gert ráð fyrir að kröfur séu greiddar upp á 12 mánuðum, sbr. 3. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar. Í dag standi krafan í 127.602 kr. og greiði kærandi 3.646 kr. á mánuði.

Með hliðsjón af framangreindu telji Tryggingastofnun að geta kæranda til endurgreiðslu eftirstöðva krafna sé fyrir hendi.

Tryggingastofnun hafi skoðað gögn málsins á ný en telji ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun sinni um afgreiðslu á niðurfellingarbeiðni kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fallast ekki að fullu leyti á beiðni kæranda niðurfellingu ofgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2021.

Samkvæmt 39. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 40. gr. laga um almannatryggingar.

Í 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 7. mgr. 16. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi fékk greiddan örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins allt árið 2021. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2021 með bréfi, dags. 19. maí 2022. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hennar hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 286.360 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að lífeyrissjóðstekjur og svokallaðar aðrar tekjur voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni beri að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu, að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum.

Fyrir liggur að Tryggingastofnun ríkisins féllst á að fella niður 50% eftirstöðva kröfu vegna ársins 2021. Kærandi er ósátt við að Tryggingastofnun samþykkti ekki að fullu beiðni hennar um niðurfellingu á endurgreiðslukröfu og auk þess að niðurfellingin hafi ekki við miðað við upphaflega fjárhæð kröfu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að tekjutengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 39. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt.

Samkvæmt gögnum málsins má rekja kröfu vegna tekjuársins 2021 til vanáætlaðra lífeyrissjóðstekna og svokallaðra annarra tekna. Krafa vegna vanáætlaðra lífeyrissjóðstekna er að hluta til tilkomin vegna þess að kærandi fékk eingreiðslu í desember vegna ársins 2021. Því er fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 að hluta til. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála leiðir það eitt og sér aftur á móti ekki sjálfkrafa til þess að krafan sé felld niður í heild heldur þurfi að meta aðstæður kæranda heildstætt með hliðsjón af öllum þeim atriðum sem tilgreind eru í 11. gr. reglugerðarinnar.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til frekari niðurfellingar. Meðaltekjur kæranda fyrstu tíu mánuði ársins 2022 samkvæmt staðgreiðsluskrá voru 384.346 kr. á mánuði. Þá verður ráðið af gögnum málsins að eignir kæranda hafi verið umfram skuldir á árinu 2021. Í umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, dags. 28. júlí 2022, er greint frá aðdraganda eingreiðslu frá lífeyrissjóði sem kærandi fékk í nóvember og því hafi hún verið í góðri trú þegar hún fékk greiðslur frá Tryggingastofnun. Auk þess er greint frá erfiðum fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum fjölskyldunnar sökum alvarlegra veikinda kæranda. Úrskurðarnefndin horfir til þess að Tryggingastofnun hefur fellt niður helming ofgreiðslukröfu vegna ársins 2021 vegna félagslegra aðstæðna og að stofnunin hefur dreift eftirstöðvum kröfunnar á 36 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum eins og meginreglan er samkvæmt 3. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar. Mánaðarleg greiðslubyrði af kröfunni nemur því 3.646 kr. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Að lokum lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 55. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé tilefni til frekari niðurfellingar endurgreiðslukröfunnar á grundvelli 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kærandi byggir á því að Tryggingastofnun sé óheimilt að endurkrefja kæranda um ofgreiddar bætur með vísan til 2. málsl. 2. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar þar sem kærandi hafi verið í góðri trú þegar hún þáði bæturnar. Ákvæði 2. mgr. 55. gr. hljóðar svo:

„Ef tekjutengdar bætur samkvæmt lögum þessum eru ofgreiddar af Tryggingastofnun eða umboðum hennar skal það sem er ofgreitt dregið frá öðrum tekjutengdum bótum sem bótaþegi síðar öðlast rétt til. Þetta á eingöngu við ef tekjur á ársgrundvelli eru hærri en lagt var til grundvallar við útreikning bóta og ofgreiðsla stafar af því að bótaþegi hefur ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukninguna eða aðrar breyttar aðstæður, sbr. 39. gr.“

Framangreint ákvæði fjallar um skyldu Tryggingastofnunar til að draga það sem ofgreitt er frá öðrum tekjutengdum bótum sem bótaþegi öðlast síðar rétt til. Þrátt fyrir að skilyrði framangreinds ákvæðis sé ekki uppfyllt á Tryggingastofnun endurkröfurétt á hendur bótaþega samkvæmt almennum reglum, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 55. gr. laganna. Því er ekki fallist á að Tryggingastofnun sé ekki heimilt að endurkrefja kæranda um ofgreiddar bætur með vísan til 2. málsl. 2. mgr. ákvæðisins. Aftur á móti telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að óski hún eftir að endurgreiða kröfuna með öðrum hætti en frádrætti frá síðari bótum geti hún beint beiðni um slíkt til Tryggingastofnunar. Rétt er þó að ítreka að úrskurðarnefndin hefur einungis fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú að hluta til.

Kærandi byggir á því að kærð ákvörðun hafi ekki uppfyllt skilyrði 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um rökstuðning og að málsmeðferð stofnunarinnar hafi ekki samræmst ákvæðum stjórnsýslulaga. Meðal annars hafi ekki verið upplýst um hverjir hefðu staðið að baki hinni kærðu stjórnvaldsákvörðun. Fyrir liggur að Tryggingastofnun leiðbeindi kæranda um rétt hennar til að fá rökstuðning í hinni kærðu ákvörðun í samræmi við 1. tölul. 2. mgr. 20. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefndin telur því ekki tilefni til að gera athugasemd við þá framkvæmd Tryggingastofnunar að veita ekki samhliða rökstuðning. Aftur á móti fellst úrskurðarnefndin á að sú ákvörðun Tryggingastofnunar um að birta ekki nöfn þeirra starfsmanna sem komu að hinni kærðu ákvörðun sé ekki í samræmi við réttaröryggissjónarmið og vandaða stjórnsýsluhætti, sbr. álit umboðsmanns Alþingis frá 2. júlí 2021 í máli nr. 10652/2020. Úrskurðarnefndin telur þó ekki tilefni til að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi á þeim grundvelli en bendir kæranda á að hún geti óskað eftir upplýsingum frá Tryggingastofnun um hvaða starfsmenn hafi komið að hinni kærðu ákvörðun og ef stofnunin neiti að veita slíkar upplýsingar geti kærandi kært þá ákvörðun til úrskurðarnefndarinnar, sbr. 2. mgr. 19. gr. stjórnsýslulaga. 

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. október 2022 um að samþykkja að hluta umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að samþykkja að hluta umsókn A, um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir