Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 402/2021

Miðvikudaginn 1. desember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. ágúst 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júlí 2021 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn 21. júní 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. júlí 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að kæranda hefði áður verið synjað um greiðslur endurhæfingarlífeyris og ekki þættu vera rök til að meta endurhæfingartímabil þar sem nýjar upplýsingar gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati. Kæranda var jafnframt leiðbeint um að hægt væri að leggja inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun þegar starfsendurhæfing hæfist, auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í endurhæfingu. 

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. ágúst 2021. Með bréfi, dags. 10. ágúst 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. september 2021, barst greinargerð frá Tryggingastofnun og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi vilji kæra synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júlí 2021 á umsókn hennar um endurhæfingarlífeyri. Kærandi greinir frá því að áður en hún hafi misst vinnugetuna í lok árs 2018 hafi hún unnið á leikskóla eftir að hafa klárað bæði MA og BA gráður í X frá B. Kærandi hafi starfað samhliða námi sem […]. Einnig sé kærandi með gráður […]. Haustið 2020 hafi kærandi ákveðið að prófa að taka einn áfanga við X hjá C sem hluta af endurhæfingu. Eftir áramót 2020-2021 hafi kærandi klárað tvo áfanga til viðbótar.

Kærandi hafi alltaf verið dugleg, kraftmikil og kát að eðlisfari og eftirsóttur starfskraftur. Kærandi hafi þó brunnið út með áður ógreinda ADHD greiningu, flókna og mikla áfallasögu allt frá æsku og hún hafi ekki náð sér síðan. Þær síendurteknu synjanir sem kærandi hafi fengið frá Tryggingastofnun hafi ekki orðið til þess að hjálpa henni í bataferlinu, heldur hafi þvert á móti einungis aukið á álag, kvíða og streitu.

Í desember 2018 hafi kærandi farið í leyfi frá starfi sínu vegna kulnunar, mikillar áfallastreitu og þunglyndis. Í kjölfarið hafi kærandi fengið greidd veikinda- og veikindaleyfisréttindi sín frá vinnustað sínum og í framhaldinu greiðslur sjúkradagpeninga frá D. Í desember 2019 hafi þær greiðslur klárast en kærandi hafi enn verið ófær um að fara að nýju á vinnumarkaðinn. Á þeim tíma hafi kærandi verið hjá VIRK í endurhæfingarmeðferð og þar hafi ráðgjafi hennar sótt um endurhæfingu frá Tryggingastofnun. Þær greiðslur hafi komið mánaðarlega en þó hafi kærandi þurft að sækja um á eins til tveggja mánaða fresti og hafi því alltaf verið óviss og kvíðin yfir því hvort hún myndi fá greiðslu eða ekki. Í maí 2020 hafi sálfræðingur og læknir á vegum VIRK gert mat á heilsu kæranda og niðurstaðan hafi verið sú að hún væri of langt frá vinnumarkaði og því myndi þjónustan sem VIRK byði upp á ekki henta fyrir hana. VIRK hafi bent kæranda á að leita til almenna heilbrigðiskerfisins um frekari aðstoð. Ráðgjafi kæranda hjá VIRK hafi fengið undanþágu frá Tryggingastofnun um eina greiðslu á meðan hún væri að færa sig yfir til heimilislæknis.

Þá hafi annað ferli byrjað sem hafi verið afar erfitt. Kærandi hafi fengið tíma hjá þáverandi heimilislækni sínum sem hafi sótt um endurhæfingarlífeyri fyrir hana í tvo mánuði. Viðtalið við lækninn hafi verið skelfilegt þar sem hann hafi verið mjög ófaglegur, dónalegur og lítillækkandi og kærandi hafi kvartað yfir honum til Embættis landlæknis. Kærandi hafi því þurft að leita annað og eftir nokkrar tilraunir hafi hún komist að hjá nýjum lækni í ágúst 2020. Læknirinn hafi bjargað kæranda á þessum tímapunkti þar sem hún hafi verið komin á afar slæman stað þar sem þunglyndi, kvíði og sjálfskaðandi hugsanir hafi leitað á hana. Henni hafi tekist að sækja um endurhæfingu hjá Tryggingastofnun frá september til 1. desember 2020. Á sama tíma hafi kærandi farið í ADHD greiningu og byrjað á kvíða- og þunglyndislyfjum. Eftir að hafa fengið greiningu hafi kærandi byrjað á ADHD lyfjum í desember 2020.

Læknir kæranda hafi sótt um endurhæfingu að nýju 1. desember 2020 en síðan þá hafi kærandi ekki fengið neina umsókn samþykkta og því verið alveg tekjulaus. Fyrstu tvær synjanirnar hafi verið á grundvelli þess að ekki væri skipulögð næg endurhæfing fyrir kæranda. Læknir kæranda, fagaðilinn, hafi sagt að hún vildi ekki skrá hana í meira því að hún teldi það of mikið fyrir hana. Þá hafi læknirinn ákveðið að sækja um örorku því að hún teldi kæranda ekki hæfa á vinnumarkað eða í endurhæfingu næsta árið. Umsókninni hafi verið synjað vegna þess að kærandi hefði ekki klárað endurhæfingarlífeyrinn. Læknirinn hafi sótt um aftur og hafi þá verið enn skýrari um að þetta væri það besta í stöðunni fyrir kæranda og ítrekað hve slæm áhrif það hefði á hana að vera án tekna og að hún sýndi mikla afturför. Aftur hafi komið synjun með sömu skýringu um að klára yrði endurhæfingarlífeyrinn fyrst.

Á þessum tíma hafi læknir kæranda verið að fara í fæðingarorlof og önnur hafi tekið við. Eftir samtal þess læknis við Tryggingastofnun hafi hún ákveðið að prófa að sækja aftur um endurhæfingarlífeyri til að reyna að klára það áður en sótt yrði um örorku. Þeirri umsókn hafi verið synjað og þá hafi hún og læknirinn sótt aftur um. Þeirri umsókn hafi einnig verið synjað 12. júlí 2021 og í bæði skiptin hafi ákvörðunin verið byggð á of lítilli endurhæfingu. Í öllum umsóknum hafi verið óskað eftir afturvirkum greiðslum frá desember 2020 ásamt áframhaldandi stuðningi.

Þetta séu fjórar umsóknir um endurhæfingarlífeyri og tvær um örorku. Báðir læknarnir hafi hringt ítrekað síðan í janúar á þessu ári til Tryggingastofnunar til að fá leiðbeiningar og útskýringar á stöðunni og hvað þyrfti til að umsókn yrði samþykkt. Einnig hafi kærandi sjálf hringt í óteljandi skipti og gert allt til þess að koma þessu í gegn og fá þær upplýsingar og gögn sem vanti. Margoft hafi þær fengið upplýsingar um hvað vantaði en þegar á hólminn hafi verið komið hafi verið sagt að það dygði ekki. Til dæmis hafi kæranda verið bent á eftir fyrstu synjun að ef hún myndi skrá sig í Hreyfiseðil hjá Heilsugæslunni myndi umsóknin fara í gegn, sem hún hafi gert en það hafi ekki haft neitt að segja. Einnig hafi þær allar fengið að heyra frá starfsmönnum Tryggingastofnunar á einhverjum tímapunkti í síma að starfsmennirnir átti sig ekki á því af hverju kærandi sé ekki búin að fá umsóknir samþykktar.

Það sem Tryggingastofnun hafi nú verið að gagnrýna sé að kærandi sé ekki í meðferð hjá sálfræðingi. Kærandi hafi ekki haft tök á því fjárhagslega að fara til sálfræðings og hafi verið á biðlista með að komast að hjá sálfræðingi á heilsugæslunni frá því í byrjun árs 2021. Í einu samtali við Tryggingastofnun hafi komið fram að viðtölin hjá E, sem kærandi hafi verið í mánaðarlega frá janúar 2019 til apríl 2021 og muni halda áfram í september 2021, yrðu metin sem sálfræðitímar en svo hafi það ekki verið gert við mat á umsókninni. Læknar kæranda hafi verið óvissir um hvort sálfræðimeðferð væri æskileg á þessum tímapunkti, hvort hún þurfi að ná meiri hvíld áður en hún fari í frekari meðferð til að eiga meiri möguleika á að meðferð virki. Hjá VIRK hafi kærandi til að mynda verið á of slæmum stað til að meðferð þar hafi þjónað sínum tilgangi. Þetta sé ástæða þess að læknunum þyki örorka vera hentugasti kosturinn fyrir kæranda eins og staðan sé í dag og til að skapa meiri stöðugleika fyrir hana fjárhagslega.

Vert þyki að nefna að þegar sótt hafi verið um örorku hafi Tryggingastofnun krafist þess að kærandi myndi sækja rétt sinn hjá lífeyrissjóðnum. Það hafi kærandi gert og fengið viðtal hjá geðlækninum sem starfi hjá F og eftir 20 mínútna samtal hafi hann verið búinn að meta hana til örorku í ár sem verði endurmetið að ári liðnu. Geðlæknir kæranda og ráðgjafi hjá E telji einnig að kærandi eigi að vera á örorku.

Í framhaldinu gerir kærandi grein fyrir því sem kemur fram í niðurstöðu VIRK frá maí 2020 og læknisvottorði G, dags. 7. mars 2021, vegna umsóknar um örorkubætur.

Árið 2021 hafi verið mjög erfitt vegna þessa og mikil afturför hafi orðið í bata kæranda, til að mynda vegna niðurlægjandi samskipta við Tryggingastofnun og algert vonleysi um framtíðina. Einkenni PTSD hafi staðið í stað, martraðir á hverri nóttu, mikill kvíði og félagsfælni og yfirþyrmandi þreyta eftir hversdagslega hluti líkt og búðarferðir eða annað. Varðandi verki í liðum sé dagamunur á því hversu slæmir þeir séu en almennt hamli þeir kæranda og þá sérstaklega við jóga sem hún hafi reynt að stunda, þrátt fyrir að finna til verkja. Sú iðkun hafi þó farið minnkandi á þessu ári og kærandi hafi aðallega farið í stutta rólega göngutúra og garðvinnu þar sem hún fái leiðsögn frá sjúkraliða hjá heilsugæslunni.

Sumarið 2021 hafi kærandi verið í samskiptum við heimilislækni, geðlækni og sjúkraliða sem sjái um Hreyfiseðilinn. Í haust fari kærandi í viðtal hjá geðheilsuteymi vestur en þeir byggi meðferð sína á þörfum hvers og eins. Einnig muni kærandi hitta sálfræðing hjá E í september sem muni meta hvort kærandi sé tilbúin til að fara í hugræna úrvinnslumeðferð hjá henni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 21. Júní 2021. Með bréfi, dags. 12. Júlí 2021, hafi umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri verið synjað.

Kærandi hafi verið á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá 1. Desember 2019 til 31. Desember 2020, eða í 13 mánuði. Kærandi hafi síðar sótt ítrekað um endurhæfingarlífeyri en þeim umsóknum hafi verið synjað.

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Við mat á umsóknum um endurhæfingarlífeyri þann 18. janúar 2021, 1. mars 2021, 9. júní 2021 og 12. júlí 2021 hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 25. nóvember 2020, 10. febrúar 2021, 7. mars 2021 og 3. maí 2021, umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 12. febrúar 2021, umsókn um örorku, dags. 9. apríl 2021, sem nýtt hafi verið sem umsókn um endurhæfingu eftir synjun örorku 29. apríl 2021, 3. maí 2021 og 21. júní 2021, endurhæfingaráætlanir frá G heimilislækni, dags. 25. nóvember 2020 og 10. febrúar 2021,  endurhæfingaráætlanir frá H heimilislækni, dags. 6. maí 2021 og 28. júní 2021, staðfesting I geðlæknis hjá J, dags. 13. janúar 2021, staðfesting K, sálfræðings og teymisstjóra Áfallateymis LSH, staðfesting frá sálfræðingi L, dags. 26. febrúar 2021, staðfesting frá E, dags. 15. júní 2021, staðfesting frá M, dags. 28. júní 2021, og tölvupóstar frá kæranda, dags. 26. febrúar 2021, 26. maí 2021 og 25. júní 2021, með staðfestingum hennar um að nota áður innsendar staðfestingar þegar Tryggingastofnun hafi óskað eftir gögnum.

Kærandi sé greind með lífsþreytuástand, útbruna, PTSD, ADHD og önnur andleg vandamál. Kærandi hafi nokkrum sinnum sótt um endurhæfingarlífeyri og verið synjað, eftir að hafa notið endurhæfingarlífeyrisgreiðslna í 13 mánuði. Í greinargerð sé gerð grein fyrir synjunum Tryggingastofnunar um greiðslu endurhæfingarlífeyris frá 18. Janúar 2021 og 1. Mars 2021.

Þá segir að þann 6. Maí 2021 hafi borist þriðja endurhæfingaráætlunin, nú frá  H heimilislækni, þar sem óskað hafi verið eftir afturvirkum greiðslum frá 1. desember 2020. Við skoðun máls hafi ekki þótt rök fyrir að meta afturvirkar greiðslur þar sem óljóst hafi verið hvort kærandi hafi tekið þátt í starfsendurhæfingu sem byggði á endurkomu á vinnumarkað á umbeðnu tímabili.

Fram komi í téðri endurhæfingaráætlun frá H heimilislækni um afturvirkar greiðslur: Meðferð með hreyfiseðli og eftirlit hjá N sjúkraþjálfara og hreyfistjóra með markmið um hreyfingu 3x í viku, þá jóga eða ganga minnst 10 mínútur fyrstu 12 vikurnar og svo bæta við tíma jafnt og þétt þegar á líði og sjá hvernig gangi, núvitundaræfingar 3x í viku, meðferð hjá geðlækni hjá J 1x í mánuði, meðferð hjá heimilislækni 1x í mánuði, meðferð hjá E 1x í mánuði, O 1x í mánuði, námskeið hjá P, áætluð meðferð hjá sálfræðingi á Heilsugæslunni, stutt bið í þá meðferð og sé á biðlista við meðferð hjá Áfallateymi LSH.

Varðandi synjun 12. júlí 2021 segir að kærandi hafi skilað inn fjórðu endurhæfingaráætluninni, dags. 28. júní 2021, frá H heimilislækni. Í endurhæfingaráætluninni sé lagt upp með eftirfarandi: Meðferð með hreyfiseðli og eftirlit hjá N sjúkraþjálfara og hreyfistjóra með markmið um hreyfingu 3x í viku, þá jóga eða ganga minnst 10 mínútur fyrstu 12 vikurnar og svo bæta við tíma jafnt og þétt þegar á líði og sjá hvernig gangi, núvitundaræfingar 3x í viku, meðferð hjá geðlækni hjá J 1x í mánuði, meðferð hjá heimilislækni 1x í mánuði, meðferð hjá E 1x í mánuði, O 1x í mánuði, námskeið hjá P, áætluð meðferð hjá sálfræðingi á Heilsugæslunni, stutt bið í þá meðferð, kærandi sé á biðlista eftir meðferð hjá Áfallateymi LSH. Fram komi í áætluninni að kærandi sé nú komin inn hjá geðheilsuteyminu, staðfestingu þess efnis upplýsi hún um í viðtalstíma 2. september 2021 en það sé ekki staðfesting á að henni bjóðist meðferð þá. Ákvörðun um það verði tekin eftir að matsviðtal hafi farið fram.

Umsókninni hafi verið synjað þann 12. júlí 2021 þar sem fram komi að kæranda hafi áður verið synjað um greiðslur endurhæfingarlífeyris og við skoðun máls þættu ekki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem nýjar upplýsingar gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati.

Greiðslur endurhæfingarlífeyris taki ekki eingöngu mið af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær heldur þurfi umsækjandi að taka þátt í starfsendurhæfingu með áherslu á endurkomu á vinnumarkað. Það sé mat Tryggingastofnunar að sú endurhæfing, sem fram komi í endurhæfingaráætlunum, uppfylli ekki skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, þar sem virk starfsendurhæfing teljist ekki í gangi.

Eins og fram komi í áðurnefndri lagagrein þurfi umsækjandi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað.

Eins og sjá megi á meðfylgjandi gögnum virðist kærandi ekki vera með neina skipulega meðferð í gangi sem uppfyllir skilyrði þess að vera skipulögð endurhæfing með endurkomu á vinnumarkað að markmiði. Ýmis úrræði, sem fram komi að kærandi stundi, séu þess eðlis að þau gætu verið hluti af heildstæðri áætlun, en séu ekki nægileg umfangsmikil til þess að hægt sé að horfa til þeirra einvörðungu. Í endurhæfingaráætlunum komi ítrekað fram að kærandi sé í meðferð hjá geðlækni, en af gögnum málsins megi ráða að kærandi sé eingöngu í eftirliti hjá geðlækninum. Að mati Tryggingastofnunar sé mánaðarlegt eftirlit hjá geðlækni ekki sambærilegt við endurhæfingarmeðferð með starfshæfni að markmiði í skilningi reglugerðarinnar. Önnur úrræði sem líkleg séu til þess að fullnægja kröfum reglugerðarinnar, virðist ekki hafa verið hafin á þeim tímapunkti sem um ræði og því hafi ekki verið hægt að horfa til þeirra við mat á endurhæfingu. Hafi orðið breyting á því geti kærandi sótt um að nýju.

Tryggingastofnun telji ljóst að afgreiðsla stofnunarinnar á endurhæfingarlífeyri til kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð, reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris og úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

Þar sem engin gögn hafi borist hafi ekki verið hægt að taka umsóknina til endurskoðunar. Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni um synjun á greiðslu endurhæfingarlífeyris miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. júlí 2021, um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Í læknisvottorði H, dags. 3. maí 2021, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Lífsþreytuástand, útbruni

Post-traumatic stress disorder

Attention deficit disorder with hyperactivity

Geðlægðarlota, ótilgreind

Kvíði“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Vísa í fyrri vottorð fyrir endurhæfingu og einnig nýlegt örorkuvottorð.38 ára kona sem hefur verið að glíma við alvarleg einkenni útbruna frá því snemma árs 2019. Verið á endurhæfingarlífeyri í ár. Var við upphaf veikindatíma með mjög mikil þreytueinkenni, heilaþoku, minnistap og verkstol. Gekk ekki upp að vera í vinnu þar sem náði ekki utanum verkefni og átti orðið erfitt með að komast gegnum daginn.Við frekari uppvinnslu einkenna kom í ljós PTSD og mikill kvíði auk einkenna sem bentu til ADHD frá barnæsku.Mikil og erfið forsaga sem hún hefur ekki náð að sinna að fullu fyrr í lífinu.Fór gegnum virk, líklega of snemma í ferlinu. Gagnaðist það lítið og náði litlum bata. Meðferð þar lokið en ráðlögð frekari meðferð og uppvinnsla, ss áfallateymi LSH, uppvinnsla mtt ADHD og annarra andlegra vandamála.Er loks nú að ná einhverjum skrefum framá við og þarf nauðsynlega á lengri endurhæfingu að halda. Hún er á bið eftir ákveðnum meðferðum í kerfinu en ekki gengið að hraða þeirri bið. Hún hefur verið á endurhæfingarlífeyri nú í 1 ár og því hefur hún ekki fullnýtt hann enn og fengi því ekki metna örorku.Minni einnig á að eitt mikilvægasta við meðferð í útbruna er að stilla magn endurhæfingarþátta af til að auka ekki enn frekar á þreytuna eins og gerðist hjá VIRK. Höfum því reynt að halda inn virkni sem hjálpar til við að auka orku en ekki keyra hana út.Fékk neitun á frekari endurhæfingarlífeyri í tvígang þar sem endurhæfingaráætlun væri ekki nægilega víðtæk. Minni þar aftur á mikilvægi þess að gera ekki of mikið sem og ákveðna flöskuhálsa í kerfinu sem tekur tíma að ná að virkja vegna biðtíma.Nú bæst við meðferð hjá hreyfistjóra sem mun halda utan um hennar markmið og skráð skýrt í heilsuveru.“

Í endurhæfingaráætlun H, dags. 28. júní 2021, segir um markmið og tilgang endurhæfingar að það sé mat læknis að endurhæfingaráætlun á þessum tímapunkti megi ekki vera kæranda of íþyngjandi og mikilvægt sé að taka hægfara skref í átt að aukinni virkni. Einnig sé mikilvægt að vinna með undirliggjandi PTSD. Endurhæfingaráætlunin hljóðar svo:

„Meðferð með hreyfiseðli og eftirlit hjá N sjúkraþjálfara og hreyfistjóra. Þar voru sett markmið að:

Hreyfing 3x í viku, þá jóga eða ganga. Minnst 10 mín fyrstu tólf vikurnar og svo bæta við tíma jafnt og þétt þegar líður á og sjá hvernig gengur. Þetta verður skráð í heilsuveru.

Núvitundaræfingar 3x á dag í 4 mín í senn.

Meðferð hjá geðlækni hjá J lx í mánuði

Meðferð hjá heimilislækni lx í mánuði

Meðferð hjá E lx í mánuði

O 1 x í mánuði

Námskeið hjá P.

Er komin inn í meðferð hjá geðheilsuteyminu á viðtal hjá þeim í byrjun september, búið að senda staðfestingu frá þeim.

Er á biðlista við meðferð hjá áfallateymi LSH.“

Í vottorði frá Q, sálfræðingi og ráðgjafa hjá E, dags. 15. júní 2021, segir að kærandi hafi sótt 22 viðtöl á E á árunum 2019 til 2021. Áætlað sé að Q geri mat á áfallastreituröskun hjá kæranda í september 2021 og í framhaldinu sé áætlað að kærandi sæki hugræna úrvinnslumeðferð til að vinna úr einkennum áfallastreitu. Sú meðferð byggi á hugrænni atferlismeðferð og áætlað sé að kærandi sæki meðferðartíma einu sinni í viku í 12 vikur.

Í vottorði frá I geðlækni, dags. 30. maí 2021, kemur fram að kærandi hafi verið í greiningu og meðferð hjá J frá því í ágúst 2020. Hún hafi verið greind með almenna kvíðaröskun, endurtekið þunglyndi, PTSD og ADD. Hún hafi síðan verið í meðferð og sé í viðeigandi lyfjameðferð. Kærandi komi til I á um það bil mánaðarfresti.

Í bréfi frá Landspítala, dags. 21. maí 2021, er staðfest að kærandi sé á biðlista Áfallateymis Landspítala. Þá liggur fyrir staðfesting frá C, dags. 21. desember 2020, um að kærandi hafi verið skráð í 6 ECTS einingar á vormisseri 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærandi teljist ekki vera í virkri starfsendurhæfingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Af gögnum málsins má ráða að þeir endurhæfingarþættir sem lagt var upp með og voru byrjaðir á þeim tíma sem hin kærða ákvörðun var tekin, hafi verið hreyfing, núvitundaræfingar, meðferð hjá geðlækni einu sinni í mánuði, O einu sinni í mánuði og nám. Með hliðsjón af lýsingum á heilsufari kæranda er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfing kæranda hafi verið nægjanlega umfangsmikil og markviss á þessum tímapunkti þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfu um. Úrskurðarnefnd fellst ekki á að kærandi hafi einungis verið í eftirliti hjá geðlækni heldur megi ráða af gögnum málsins að um hafi verið að ræða eftirlit og meðferð, þar með talin ráðgjöf. Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júlí 2021 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til mats á tímalengd greiðslu endurhæfingarlífeyris. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til mats á tímalengd greiðslu endurhæfingarlífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir