Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 364/2024

Miðvikudaginn 20. nóvember 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags 8. ágúst 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. júní 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 7. maí 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. júní 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en henni var veittur örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. júní 2024 til 30. júní 2026. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi stofnunarinnar 30. júní 2024 og var hann veittur með bréfi, dags. 30. júlí 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 13. ágúst 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. ágúst 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda, dags. 11. september 2024, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. september 2024. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 1. október 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. október 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 15. október 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dag. 16. október 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi 7. maí 2024 sótt um örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins. Með umsókninni hafi fylgt svör við spurningalista vegna færniskerðingar, sem hún hafi fyllt út án samráðs við lækni. Þar hafi kærandi reynt eftir bestu getu að horfa til þess sem hún geti gert þegar hún sé upp á sitt besta, ef svo mætti segja, eða á betri dögunum þegar höfuðverkurinn sé minni, hún komist fram úr og geti sinnt einhverju yfir daginn.

B læknir hafi sent inn vottorð, dags. 5. maí 2024, en hann hafi haldið utan um hennar mál frá árinu 2019. Í vottorðinu komi fram að kærandi hafi fengið heilahimnubólgu árið 2018 og í kjölfarið hafi hún byrjað að fá slæma höfuðverki. Hún hafi fengið samþykkta endurhæfingu í nokkra mánuði á árinu 2018 til 2019.

Með læknisvottorði B, dags. 17. ágúst 2022, hafi hann í fyrsta sinn sótt um örorku fyrir kæranda. Ástæðan hafi verið sú að höfuðverkirnir höfðu versnað og hún hafi verið orðin ófær um að stunda vinnu. Kærandi hafi verið í veikindaleyfi í maí, júní og júlí, þar sem að hún hafi sífellt minna getað mætt til vinnu […] og hafi fengið sjúkradagpeninga frá stéttarfélagi.

Umsókn kæranda hafi verið synjað með bréfi, dags. 8. september 2022, þar sem segi að endurhæfing sé ekki fullreynd. Þessari kröfu um meiri endurhæfingu hafi verið mætt og hún hafi verið í endurhæfingu út maí 2024, þar af samfleytt í 12 mánuði hjá VIRK. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. nóvember 2023, þar sem framhald á endurhæfingu hafi verið samþykkt, komi fram að endurhæfingartímabil frá upphafi hafi verið samtals 25 mánuðir. Kærandi hafi fengið atvinnutækifæri og hafi ákveðið að prufa aðra vinnu frá miðjum nóvember 2022 og út janúar 2023, en henni hafi verið sagt upp þar sem hún hafi varla getað mætt til vinnu.

Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar um örorku, dags. 8. september 2022, segi meðal annars:

„Samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Fram koma upplýsingar um höfuðverki eftir heilahimnubólgu árið 2018. Samkvæmt eldri gögnum sé einnig saga um umferðarslys árið 2017 og geðrænan vanda á unglingsaldri. Að mati Tryggingastofnunar er meðferð/endurhæfing ekki fullreynd og sýnist þá ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar. Beiðni um örorkumat er því synjað.“

Umsókn um örorku á þessum tíma hafi verið vegna „New daily persistent headache“ sjúkdómi (NDPH) sem hafi komið upp úr sýkingu en ekki vegna annarra þátta, kæranda finnist því svar Tryggingastofnunar vera villandi. Það segi ekki til um skýra neitun á örorku vegna NDPH sjúkdómsins og þá hafi heldur ekki verið óskað eftir sérhæfðu mati. Kærandi hafi ekki farið til skoðunarlæknis svo hún skilji ekki á hverju þessi synjun hafi verið byggð.

Staðan sé sú að ekki sé til nein sérhæfð endurhæfing við þessum sjúkdómi sem kærandi þurfi að lifa með, sbr. læknisvottorð B, dags. 5. maí 2024. Búið sé að rannsaka kæranda, reyna ótal lyf með tilheyrandi aukaverkunum, til dæmis hafi hún þyngst um 22 kg á þremur mánuðum sem hún sé enn að reyna að losna við. Hún hafi verið í sjúkraþjálfun hjá sjúkraþjálfara sem sé sérhæfður í höfuðverkjum og hafi reynt aðra endurhæfingu. B hafi nefnt að þetta sé eitt erfiðasta höfuðverkjaformið og þessi tegund svari nánast engri meðferð.

Endurhæfing kæranda hjá VIRK hafi falist í sálfræðimeðferð, slökun, atferlismeðferð, fjármálaráðgjöf, að auka einbeitingu og minni, þrálátum verkjum og ræktarkorti, þar sem ekki sé til sérhæfð meðferð við þeim höfuðverk sem tengist NDPH sjúkdómnum.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 3. maí 2024, komi fram að árangurinn af endurhæfingunni hafi ekki verið sá sem hún hafi vonast eftir. Kærandi hafi ekki getað mætt í alla endurhæfinguna, alveg eins og að hún hafi ekki getað mætt alla daga til vinnu.

Einnig komi þar fram að kæranda hafi verið vísað í annan farveg, meðferð/rannsókn í heilbrigðiskerfinu, og að B taugalæknir muni taka við utanumhaldi endurhæfingarinnar en það vanti að endurhæfing fyrir kæranda sé fullreynd hjá VIRK. Að mati B sé endurhæfing fullreynd og af þeim sökum hafi ekki verið sótt um lengri endurhæfingu. Kærandi hafi fengið síðustu greiðslu fyrir endurhæfingu 1. maí 2024.

Kærandi hafi sótt aftur um örorku í júní 2024. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 26. júní 2024, með skýringunni „skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris ekki fullnægt” en henni hafi verið veittur 47.000 kr. örorkustyrkur.

Samkvæmt gögnum frá Tryggingastofnun hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og sjö stig í þeim andlega. Til að fá uppfyllta örorku þurfi sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Það vanti því tvö stig upp á í líkamlega hlutanum til að hún uppfylli skilyrði um örorku. Kærandi hafi ein svarað spurningalistanum vegna færniskerðingar. Hún hafi reynt eftir bestu getu að horfa til þess sem hún geti gert þegar hún sé upp á sitt besta, ef svo mætti segja, eða á betri dögunum þegar höfuðverkurinn sé minni, hún komist fram úr og geti sinnt einhverju yfir daginn. Kærandi hafi einnig gert sitt besta í viðtali hjá skoðunarlækni.

Niðurstaðan sé því sú að þegar kærandi sé upp á sitt besta uppfylli hún ekki skilyrði til örorku samkvæmt stöðlum Tryggingastofnunar. Að vera upp á sitt besta sé að vera með höfuðverk á skalanum 6-8, en eins og komi fram í læknabréfi B, dags. 6. júlí 2024, sé kærandi að öllu jöfnu með höfuðverk á bilinu 8 til 10 á VAS skalanum.

Þarna sé kærandi orðin ein, þ.e. ekki lengur í neinum viðtölum og hafi ekkert utanumhald og stuðning. Kærandi spyr hvað hún eigi að gera í þessari stöðu, biðja lækninn um að sækja aftur um endurhæfingu en þá hvaða endurhæfingu ef það sé ekki til endurhæfing við þessum sjúkdómi.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna synjunarinnar og að fá að leggja fram nýjan spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 15. júlí 2024. Læknir kæranda hafi sent bréf, dags. 6. júlí 2024, þar sem óskað hafi verið eftir endurskoðun á örorku og hafi lagt fram meiri og skýrari upplýsingar en áður hafi legið fyrir.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. júlí 2024, hafi ekkert nánar verið tilgreint um ástæðu ákvörðunarinnar en hafi komið fram í synjunarbréfinu. Kærandi sé því engu nær. Hins vegar sé í bréfinu tilgreint að ný gögn sem hafi borist breyti ekki þessari niðurstöðu.

Samt hafi kærandi verið á endurhæfingu allan tímann að beiðni Tryggingastofnunar við sjúkdómi sem ekki sé til nein endurhæfing við.

Kærð sé synjun Tryggingastofnunar, dags. 26. júní 2024, á þeim forsendum að ekki sé til sérhæfð meðferð/endurhæfing við sjúkdómnum NDPH. Einnig að samkvæmt læknisvottorði hafi kærandi verið óvinnufær frá ágúst 2022 þó að hún hafi einhverja líkamlega getu inn á milli þegar hún sé ekki rúmliggjandi.

Kærður sé rökstuðningur Tryggingastofnunar, dags. 30. júlí 2024, þar sem stofnunin hafi hunsað það sem komi fram í læknisvottorðum og læknabréfi um óvinnufærni og skýrum upplýsingum um hvað sé búið að reyna við sjúkdómnum NDPH síðastliðin fimm ár. Ekki sé rökstutt hvernig stofnunin meti þrjú stig líkamlegrar færniskerðingar, sbr. upplýsingar læknis sem hafi meðhöndlað hana síðustu fimm árin í gegnum endurhæfinguna, ásamt gögnum um árangurslausa endurhæfingu. Fram komi í skoðunarskýrslu læknis að endurhæfing sé fullreynd.

Einnig sé kært að ný gögn með frekari upplýsingum og beiðni um endurskoðun á örorku, sem hafi borist áður en stofnunin hafi sent rökstuðningsbréfið, hafi með öllu verið hunsað. Kærandi hafi nú lagt inn nýja umsókn, dags. 31. júlí 2024, sem henni hafi verið ráðlagt að gera af þjónustufulltrúa Tryggingastofnunar þar sem vísað sé í þess nýju gögn því það sé lágmark að tekið sé tillit til þeirra.

Kærandi hafi ekki farið fram á nýtt mat hjá skoðunarlækni þar sem hún hafi ekki séð skýrslu læknisins. Kærandi hafi treyst því að læknirinn hafi tilgreint svörin sem hún hafi fengið í viðtalinu en kærandi skilji ekki af hverju hún hafi eingöngu fengið þrjú stig metin. Kærandi hafi fengið afrit af skoðunarskýrslunni 7. ágúst 2024 og þar hafi hún séð að læknirinn hafi ekki merkt rétt við spurningarnar í samræmi við það sem kærandi hafi sagt. Auk þess hafi læknirinn ekki beðið kæranda um að sýna neitt af þessum atriðum sem spurt hafi verið um tengt líkamlegri getu.

Skoðunarlæknirinn hafi aldrei beðið kæranda um að standa upp, gera neinar æfingar eða neitt og svo hafi hún logið hreint út.

Kærandi hafi sagt við lækninn að hún ætti erfitt með að sitja lengi, að standa til lengri tíma, að ganga upp stigann heima hjá sér (upp á þriðju hæð, engin lyfta) vegna þess að um leið og einhver áreynsla komi þá aukist verkurinn. Auk þess hafi kærandi sagt frá því að hún eigi erfitt með að ganga lengi, nota hendurnar, teygja sig eftir hlutum og að hún eigi virkilega erfitt með að lyfta hlutum og bera, sama hver þyngdin sé.

Í skýrslunni komi fram að kærandi hafi hætt að vinna en henni hafi verið sagt upp störfum í janúar 2023 því hún hafi ekki getað mætt í vinnuna.

Fram komi að kærandi hafi verið með höfuðverk allan sólarhringinn í meira en ár en kærandi hafi verið með stöðugan höfuðverk í rúmlega sex ár.

Kærandi spyr hvernig þetta sé leyfilegt. Að segja ósatt um hvað hafi verið rætt og læknirinn hafi ekki einu sinni beðið kæranda um að gera neitt nema að sitja.

Í lokaorðum skoðunarskýrslu segi að „meðfylgjandi spurningar falla fremur lítið að sjúkdómseinkennum hennar“.

Í bréfum Tryggingastofnunar hafi ekki verið gætt að leiðbeiningarskyldu stofnunarinnar sem snúi að umsókn um örorku og þeirri stöðu sem kærandi sé í vegna synjunarinnar. Það hafi ekki verið nein leiðbeining frá Tryggingstofnun þar sem synjunin hafi ekki verið byggð á því að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Í athugasemdum kæranda, dags. 11. september 2024, kemur fram að henni hafi brugðið við að lesa yfir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins. Greinilegt sé að stofnunin hafi synjað kæranda um örorku vegna þess að samkvæmt skoðunarskýrslu C læknis hafi kærandi einhverja líkamlega getu.

Það vanti þrjú stig upp á að kærandi sé metin með 75% örorku samkvæmt þessum örorkustaðli. Samkvæmt öllum öðrum gögnum hafi kærandi verið óhæf til starfa frá 2022.

Setningin „Færni til almennra starfa taldist hins vegar skert að hluta og var kæranda því veittur örorkustyrkur“ bendi enn fremur til þess að farið hafi verið fram hjá sjálfri greiningunni, sem sé óstjórnlegur höfuðverkur út af NDPH sjúkdómsins.

Það hafi ekki eingöngu verið sótt um örorku vegna líkamlegrar skerðingar því kærandi hafi verið líkamlega hraust. Hins vegar geti hún ekki notað eða beitt líkamlegri færni sinni og síðustu fimm ár hafi hún skerst meira og meira vegna NDPH sjúkdómsins.

Kærandi hafi lagt fram annan spurningalista þegar hún hafi gert sér grein fyrir því að hún hefði fyllt fyrri spurningalistann út miðað við hvernig hún sé á betri dögunum þegar höfuðverkurinn sé minni, kærandi komist fram úr og geti sinnt einhverju yfir daginn. Svörin í seinni spurningarlistanum séu eins og hún hafi lýst líkamlegu ástandi fyrir skoðunarlækninum.

Að mati kærandi uppfylli skilgreining frá VIRK um að vísa henni í annan farveg eða frá frekari endurhæfingu hjá þeim og læknisvottorð taugalæknis, sem hafi annast hana frá árinu 2019, 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007, þ.e. „metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma“.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. júní 2024, segi: „Á grundvelli skýrslu sem var tekin saman í tilefni viðtals og skoðunar hjá álitslækni Tryggingastofnunar og annarra gagna þá fékkst þú 3 stig í líkamlega hlutanum“.

Kærandi hafi lagt fram annan spurningalista og hafi tilgreint að svör C hafi verið röng, þessi grundvöllur sé því ekki lengur marktækur. Spurt sé hvernig öll önnur gögn geti túlkað þessi þrjú stig fyrir líkamlega hlutann.

Það sé mat kæranda að frá upphafi hafi átt að vinna umsókn hennar um örorku frá árinu 2022 á grundvelli 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 og sannarlega á árinu 2024 þar sem sjúkdómurinn NDPH kalli fram sjúklega höfuðverki og þeir skerði líkamlega færni hennar.

Ef skoðunarskýrsla C hefði verði rétt, þ.e. ef hún hefði svarað spurningunum samkvæmt því sem kærandi hafi upplýsti hana um, þá ætti ekki í þessu tilfelli að þurfa að nota þetta undanþáguákvæði.

Það vanti allan rökstuðning lögfræðings Tryggingastofnunar um að þetta ákvæði eigi ekki við og líka hver hafi tekið þessa ákvörðun. Spurt sé hvort að lögfræðingur stofnunarinnar hafi metið þetta sjálfur og hafi þannig tekið sér taka sér stöðu læknis.

Kærandi spyr hvað meira þurfi að koma fram til þess að Tryggingastofnun skilji að kærandi sé með skerta líkamlega færni út af sjúkdómnum NDPH sem valdi stöðugum höfuðverkjum.

Í greinargerð Tryggingstofnunar segi „það er niðurstaða Tryggingastofnunar að synjun á umsókn um örorku dags. 26.06.2024 hafi verið rétt ákvörðun með tilliti til þeirra gagna sem lágu fyrir er matið fór fram“.

Þegar matið hafi farið fram þá hafi ekki legið fyrir seinni spurningalistinn og kærandi hafi ekki vitað að svör C læknis væru röng. Kærandi hafi ekki séð aðra leið en að kæra málið þar sem hún hafi setið upp með ónægjan rökstuðning fyrir synjuninni og Tryggingastofnun hafi synjað því að endurmeta umsóknina á grundvelli nýrra gagna.

Það sé mat kæranda að mörgu sé ósvarað, auk þess vanti rökstuðning af hverju undanþáguákvæði á grundvelli 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi ekki við í málinu.

Í athugasemdum kæranda, dags. 15. október 2024, kemur fram að það sé mjög skiljanlegt að Tryggingastofnun sé bundin staðlinum sem sé fylgiskjal með reglugerð 379/1999 um örorkumat. Það sem kærandi skilji ekki séu viðbrögð stofnunarinnar við því sem lagt hafi verið fram og hafi ekki þurft að enda í kærumáli.

Þegar kærandi hafi fengið niðurstöðuna, þ.e. synjun á örorku og samþykktan örorkustyrk, hafi hún ekki skilið hana og hafi fengið aðstoð frá þriðja aðila til að fara yfir gögnin. Þá hafi komið í ljós að frásögn hennar um líkamlegt ástand og dagsdaglega getu hafi ekki verið í samræmi við það sem hún hafi merkt við í fyrsta spurningalistanum. Þessi frásögn kæranda við þennan aðila hafi verið nákvæmlega eins og hún hafi lýst líkamlegu ástandi sínu fyrir C skoðunarlækni.

Þegar Tryggingastofnun hafi í bréfi, dags. 30. júlí 2024, neitað að taka mið af nýjum gögnum, nýjum spurningalista og læknabréfi frá taugalækni sem hafi annast kæranda síðustu fimm árin og ekki rökstutt niðurstöðu sína eins og beðið hafi verið um, hafi kærandi ekki séð neina aðra leið en að kæra málið. Við að kæra málið hafi loks komið rökstuðningur stofnunarinnar sem hafi skýrt nákvæmlega á hverju mat þeirra hafi verið byggt.

Með því að kæra málið hafi kærandi fengið afrit af svörum skoðunarlæknisins og þessum staðli sem Tryggingastofnun sé greinilega að nota sem eina gagnið til að meta örorku kæranda. Það sé svo ljóst að öll önnur gögn séu ekki tekin með í að meta örorku hennar, en þau segja til um að þessi staðall eigi lítið við um sjúkdómsgreiningu kæranda.

Kærandi skilji ekki hvernig læknar hjá Tryggingastofnun sem meti örorku fólks, skoðunarlæknirinn sem og lögfræðingur stofnunarinnar sjái fyrir sér að kærandi sé með næstum því fulla líkamlega getu eins og þessi svör skoðunarlæknisins gefi til kynna.

Bent sé að á að C sé X ára og að í skoðunarviðtalinu hafi verið ljóst að hún hafi ekkert vitað um sjúkdóminn sem hrjái kæranda. Læknirinn hafi vissulega verið opin og forvitin og viðtalið hafi verið gott í alla staði. Kærandi geti ekki sagt til um af hverju C hafi svarað allt öðru en kærandi hafi lýst fyrir henni hvað hún geti og geti ekki dagsdaglega. Kærandi viti einungis hvað hún hafi sagt við hana og að hún hafi verið í áfalli þegar hún hafi fengið afrit af þessu skjali.

Kærandi skilji heldur ekki hvernig Tryggingstofnun geti sagt að tekið hafi verið tillit til allra gagna. Það hafi ekki verið tekið tillit til nýs spurningalista kæranda og læknabréfs sem taugalæknirinn hafi sent inn þegar örorku hafi verið synjað.

Tryggingastofnun hafi skriflega neitað að taka mið af nýjum gögnum. Spurt sé hvort ekki þurfi að taka mið af því að taugalæknir kæranda þekki til sjúkdómsins sem kærandi sé með og hafi annast hana í fimm ár en skoðunarlæknirinn viti ekkert um sjúkdóminn og hafi hitt kæranda í eina klukkustund.

Nú sé komið nýtt læknabréf til úrskurðanefndarinnar þar sem taugalæknir kæranda komi inn á að sjúkdómurinn NDPH hafi mikil áhrif á og skerði líkamlega færni. Tryggingastofnun hljóti að hafa fengið afrit af því sem fylgiskjal frá úrskurðarnefndinni. Spurt sé hvort ekki eigi að taka tillit til þess.

Kærandi hafi ekki enn fengið neina leiðbeiningar frá stofnuninni um hvað hún geti gert í þessari stöðu. Kærandi spyr ef hún sé með örorkustyrk, hvort hún geti þá sótt aftur um endurhæfingu. Kærandi geti ekki séð neitt annað í stöðunni þar sem að hún lifi ekki á 45.000 kr. örorkustyrk og 76.000 kr. félagsbótum sem hún hafi verið að fá. Fjármál kæranda séu í rúst út af þessu máli. Kvíðinn og þunglyndið hafi aukist verulega út af þessu máli.

Kærandi sé búin að sækja um félagslega íbúð og það sé einungis nokkurra mánaða bið í hennar bæjarfélagi, en ef þetta sé staðan sem hún lifi við hvernig geti hún þá þegið félagslegt húsnæði.

Varðandi undanþáguákvæðið í 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999, þá sé svo einfalt að segja „á ekki við hjá kæranda“ og „ákvæðið ber að túlka þröngt“. Að auki segi „og benda læknisvottorð ekki til þess að það eigi við í tilfelli kæranda“. Aftur sé enginn rökstuðningur. Að auki hafi þessi skýring eða ákvörðun eingöngu komið frá lögfræðingi Tryggingastofnunar en ekki lækni, hvorki frá Tryggingastofnun, skoðunarlækni né taugalækni kæranda. Það komi skýrt fram í læknisvottorðum að kærandi hafi verið óhæf til að stunda atvinnu frá ágúst 2022 og að ekki sé búist við að færni aukist. Þetta sé mat sama taugalæknisins sem hafi annast kæranda síðustu fimm árin. Það komi skýrt fram í læknabréfi, dags. 6. júlí 2024, að allt sem búið sé að reyna á endurhæfingartímabilinu hafi ekki borið neinn árangur. Það komi skýrt fram í nýju læknabréfi, dags. 10. september 2024, að áhrif NDPH sjúkdómsins hafi einnig mikil áhrif á líkamlega getu.

Það séu komin fram þrjú ný gögn í málinu svo það sé alfarið rangt hjá lögfræðingi Tryggingastofnunar að svo sé ekki. Kærandi spyr hvort lögfræðingurinn hafi ekki vitneskju um þessi gögn. Nýr spurningarlisti kæranda, dags. 15. júlí 2024, læknabréf B, dags. 6. júlí 2024, ný umsókn um örorku, dags. 31. júlí 2024, nýtt læknabréf, dags. 10. september 2024. Þessi gögn séu til þó svo að Tryggingstofnun hunsi þau. Spurt sé af hverju ekki hafi verið tekið mið af þeim.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði niðurstöðu örorkumats.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 7. maí 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 26. júní 2024, með vísan til þess að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og hafi kæranda því verið veittur örorkustyrkur.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem fái örorku sína metna að minnsta kosti 50%. Slíkan styrk skuli enn fremur veita þeim sem uppfylli skilyrði 1. mgr. og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segi að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 7. maí 2024, sem hafi verið synjað en örorkustyrkur hafi verið veittur með bréfi, dags. 26. júní 2024. Í bréfinu komi fram að stofnunin hafi fjallað um umsóknina með vísan til læknisfræðilegra gagna og hafi komist að þeirri niðurstöðu að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt og því hafi umsóknin verið meðhöndluð sem umsókn um örorkustyrk. Bent hafi verið á að samkvæmt lögum um almannatryggingar eigi þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar rétt á örorkulífeyri og að þeir sem metnir séu til 50-74% örorku rétt á örorkustyrk.

Í bréfi Tryggingastofnunar hafi einnig komið fram að við mat á örorku sé byggt á örorkustaðli sem fylgi með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Með staðlinum sé ætlað að meta færni umsækjanda og séu bæði líkamlegir og andlegir þættir lagðir til grundvallar. Til að uppfylla læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri þurfi umsækjandi að fá 15 stig samanlagt í mati á líkamlegri færniskerðingu eða tíu stig í mati á andlegri færni. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig til þess að uppfylla skilyrði um örorkulífeyri. Komið hafi fram að á grundvelli skýrslu sem tekin hafi verið saman í tilefni viðtals og skoðunar hjá álitslækni Tryggingastofnunar og annarra gagna, hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og sjö stig í þeim andlega. Það dugi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Færni til almennra hafi hins vegar verið talin skert að hluta og því hafi örorkustyrkur verið ákvarðaður frá 1. júní 2024 til 30. júní 2026.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi sem hafi verið veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 30. júlí 2024. Í bréfinu hafi meðal annars verið tekið fram að í læknisvottorði, dags. 5. maí 2024, hafi komið fram upplýsingar um höfuðverki eftir heilahimnubólgu árið 2018 og að frekari endurhæfing væri ekki talin líkleg til að skila árangri. Því hafi komið til örorkumats. Í örorkumatinu hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og sjö stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og þess vegna hafi örorkustyrkur verið veittur. Þá hafi þess einnig verið getið að læknabréf, dags. 6. júlí 2024, og svör við spurningalista, mótteknum 15. júlí 2024, breyti ekki þessari niðurstöðu.

Kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun annars vegar frá 1. júlí 2018 til 31. janúar 2019 og hins vegar frá 1. október 2022 til 31. maí 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, sérfræðingi í heila- og taugasjúkdómum, dags. 6. júlí 2024.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat hafi legið fyrir umsókn, dags. 7. maí 2024, læknisvottorð, dags. 5. maí 2024, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 7. maí 2024, skoðunarskýrsla, dags. 26. júní 2024, og starfsgetumat, dags. 7. og 9. maí 2024. Í svarbréfi Tryggingastofnunar, dags. 30. júlí 2024, við beiðni kæranda um frekari rökstuðning, hafi að auki legið fyrir starfsgetumat, dags. 6. júlí 2024, og svör við spurningalista, mótteknum 15. júlí 2024, en þau gögn hafi ekki breytt niðurstöðunni.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skoðunarskýrslu C læknis, dags. 26. júní 2024.

Kærandi hafi fengið þrjú stig í líkamlegri færni og sjö stig í andlega þættinum við mat á örorku. Stuðst sé við staðal við mat á örorku eins og áður hafi komið fram og sé honum skipt upp í tvo hluta líkamlegan og andlegan. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Bent skuli á að Tryggingastofnun sé bundin af þessum staðli eins og hann sé birtur í reglugerð nr. 379/1999.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar en að skilyrðum til greiðslu örorkustyrks sé fullnægt. Það sé einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Hvorki athugasemdir kæranda með kæru né önnur fylgigögn gefi tilefni til breytinga á þeirri niðurstöðu, sbr. rökstuðningsbréf Tryggingastofnunar, dags. 30. júlí 2024.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 26. júní 2024, hafi verið rétt ákvörðun með tilliti til þeirra gagna sem hafi legið fyrir er matið hafi farið fram. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu kærðar ákvörðunar.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. október 2024, kemur fram að stofnunin hafi farið yfir þær athugasemdir sem hafi borist í málinu. Stofnunin geri eftirfarandi athugasemdir við svarbréf kæranda.

Tryggingastofnun sé bundin af þeim staðli sem birtur sé sem fylgiskjal með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat komi fram að tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Í máli þessu hafi kærandi fengið sjö stig í andlega hluta staðalsins og þrjú stig í líkamlega hlutanum. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og því hafi verið veittur örorkustyrkur.

Tekið sé fram að Tryggingastofnun beri fullt traust til þeirra skoðunarlækna sem annist skoðun fyrir stofnunina varðandi örorkumat og skuli það áréttað að umsókn kæranda hafi verið metin með tilliti til læknisfræðilegra gagna. Að halda öðru fram og ásaka lækni um ófagleg vinnubrögð sé ekki við hæfi.

Þegar örorkumat fari fram sé tekið tillit til allra gagna í málinu og sé þá átt við skoðunarskýrslu læknis, starfsgetumat, spurningarlista frá kæranda og þeirra læknisvottorða sem getið sé um í málinu eins og vitnað sé til í greinargerð stofnunarinnar, dags. 29. ágúst 2024.

Varðandi undanþáguákvæðið í 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999, sem kærandi hafi vikið að í sínum svarbréfi, þá eigi það ekki við hjá kæranda. Ákvæðið beri að túlka þröngt þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða og bendi læknisvottorð ekki til þess að það eigi við í tilfelli kæranda.

Hvað varði læknisfræðileg gögn hjá Tryggingastofnun þá séu öll gögn yfirfarin af tryggingalækni hjá Tryggingastofnun áður en endanlegt mat fari fram og aðkoma lögfræðings sé einungis að taka saman gögn og skrifa greinargerð í kærumálum.

Tryggingastofnun bendi á að ekki séu komin fram nein ný gögn í málinu sem breyti niðurstöðu örorkumats hjá kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. mars 2024 til 28. febrúar 2029. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 4. maí 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Höfuðverkur

Þunglyndi“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Fær svokallðan new daily persistent höfuðverk upp úr sýkingu, heilahimnbólgu 2018.

Áður hraust kona. Myndarannsóknir hafa verið eðlilegar. Verkurinn er afar slæmur og stöðugur. Erum við búin að prófa yfir 10 mismunandi lyf án árangurs. Botox, Pranolol, stera bæði per.os og sprautur, Gabapentin, Aimovig, Amilin, Amlo, Topiramat, Lidocain-ketamin, fjölda mígrenilyfja og verkjalyfja. Verkjatöflur hjálpa ekki. Tekur nú pregabaline og duloxetine. Þessi tegund af höfuðverk NDPH svarar nánast engri meðferð. Hefur verið hjá sjúkraþjálfara sem er sérhæfður í höfuðverkjum upp í D og verið á endurhæfingarlífeyri í 2 ár. Ekki með spennuhöfuðverk. Frekari endurhæfing mun ekki gagnast gegn þessum sjúkdómi. Þróað með sér depurð upp úr þessu. Getur ekki unnið vegna verkja.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Taugakoðun er eðlileg. Viss eymsli í hnakkafestum, ekki ávallt og skýra ekki einkennamyndina“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggur fyrir læknabréf B, dags. 6. júlí 2024, þar segir:

„Langar mig að biðla um endurskoðun á örorku vegna A. TR synjaði henni um örorku en veitti henni örorkustyrk sem er aðeins 46 þúsund krónur. Með því getur hún ekki borgað fyrir þak yfir höfuðið keypt lyfin osfrv.

A fær svokallaðan new daily persistent höfuðverk upp úr sýkingu, heilahimnbólgu 2018 Er áður hraust kona. Myndarannsóknir hafa verið eðlilegar. Verkurinn er afar slæmur og stöðugur, yfirleitt á bilinu 8-10 á VAS skalanum. Erum við búin að prófa yfir 10 mismunandi lyf án árangurs Botox Pranolol, stera bæði per os og sprautur. Gabapentin, Aimovig, Amilin, Amlo Topiramat, Lidocain-ketamin, fjölda mígrenilyfja og verkjalyfja. Verkjatöflur hjálpa ekki. Tekur nú pregabaline og duloxetine. Þessi tegund af höfuðverk NDPH svarar nánast engri meðferð. Hefur verið hjá sjúkraþjálfara sem er sérhæfður í höfuðverkjum upp í D og verið á endurhæfingarlífeyri í 2 á. Síðast í Virk í 12 mánuði og tók þátt í öllu en höfuverkurinn batnaði ekki. Þróað með sér depurð upp úr þessu. Getur ekki unnið vegna verkja. Frekari endurhæfing mun ekki gagnast gegn þessum sjúkdómi þar sem þetta er ekki spennuhöfuðverkur. Verkurinn er það slæmur að hún getur ekki unnið. Þetta er eitt erfiðasta höfuðverkjaformið með tilliti til meðferð.“

Þá liggur fyrir læknabréf B, dags. 10. september 2024, er að mestu samhljóða bréfi hans, dags. 6. júlí 2024. Einnig liggja fyrir læknisvottorð B, dags. 17. ágúst 2022, og E, dags. 31. júlí 2018.

Fyrir liggur þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 3 maí 2024, þar kemur fram að meginástæða óvinnufærni sé „önnur tilgreind höfuðverkjaheilkenni“ Um ástæðu þjónustuloka segir að kæranda hafi verið vísað í meðferð/rannsóknir í heilbrigðiskerfinu. Um þjónustuferil segir:

„A var með stuðning Virk í 12 mánuði. […] Hún sinnti þeirri þjónustu sem lagt var upp með einstaklega vel en uppskar ekki þann árangur sem hún vonaðist til Hún hættir því hjá Virk núna og taugalæknir hennar tekur við utanumhaldi á endurhæfingu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, lýsir hún heilsuvanda sínum þannig að hún sé með „new daily persistent headache“, hausverk alla daga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hún geti ekki setið lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi í einhverjum erfiðleikum með að beygja sig niður. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hún geti ekki staðið lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að svo sé eingöngu þegar hún þurfi að bera eitthvað. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún eigi mjög erfitt með það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræna vandamál að stríða með því að nefna þunglyndi og kvíða.

Einnig liggur fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar kæranda sem hún lagði fram 15. júlí 2024. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða „New Daily Persistent Headache,“ hausverkur alla daga, allan daginn. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að ef hún sitji mjög lengi fái hún illt í bakið og aukinn hausverk. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með standa upp af stól þannig að á betri dögum eigi hún erfitt með það ef hann sé ekki með örmum vegna svima og verkja í höfði. Á slæmum dögum sé hún rúmliggjandi og eigi því mjög erfitt með að standa upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að á betri dögum finni hún alveg til í höfðinu þegar hún beygi sig niður, á slæmum dögum sé hún rúmliggjandi og þá eigi hún í erfiðleikum með að beygja sig niður. Kæranda svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að ef hún standi lengi fái hún illt í bakið og finni fyrir auknum hausverk, á slæmum dögum sé hún rúmliggjandi og geti ekki verið á fótum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún eigi erfitt með það því líkamleg áreynsla auki höfuðverkinn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að ganga upp og niður stiga þannig að hún eigi erfitt með að ganga stiga því líkamleg áreynsla auki höfuðverkinn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að á betri dögum geti hún beitt höndunum áreynslulaust en þegar hún sé slæm af höfuðverk þá sé hún rúmliggjandi og beiti aðeins höndum af nauðsyn, s.s. að borða og fara á salernið, en hún klæði sig ekki eða neitt annað. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún eigi erfitt með það vegna daglegra höfuðverkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún eigi mjög erfitt með það. Kærandi svarar spurningu um það hvort að sjónin bagi hana þannig að vegna daglegra höfuðverkja þurfi hún að nota gleraugu sem dimmi allt. Kærandi svarar spurningu um það hvort að heyrnin bagi hana þannig að hún noti eyrnahlífar/tappa til að minnka áreiti vegna höfuðverkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða með því að greina frá því að þegar hún hafi verið að vinna hafi hún oft þurft að hringja sig inn veika og við það hafi kvíðinn og þunglyndi aukist. Það að hafa þurft að horfast í augu við það að hún geti ekki lengur unnið hafi aukið á kvíða hennar. Í athugasemdum segir:

„Þegar að ég fékk synjun á örorku, fékk ég aðstoð við að fara yfir gögnin og mér var bent á að ég hafði svarað fyrri spurningalista miðað við að ég væri upp á mitt besta og ekki lýst því nægilega vel hvaða áhrif öll áreynsla hefði og að ég gerði ekkert nema allra nauðsynlega hluti þegar ég kemst ekki fram úr rúminu vegna höfuðverkja sem rekja má til sjúkdómsins sem ég er með eftir að ég fékk heilahimnubólgu X ára gömul“

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 26. júní 2024 í tengslum við umsókn um örorkumat. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis finnst kæranda oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Að mati skoðunarlæknis þarf að hvetja kæranda til að fara á fætur og klæða sig. Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir heilsufars- og sjúkrasögu þannig í skýrslu sinni:

„A fékk heilahimnubólgu í mars 2018 og eftirköst mögnuðust upp úr Covid19 sýkingu sumarið 2022. Hún hafði reyndar fengið Covid einu sinni áður en vægara þá. Hún fór í talsverðar rannsóknir og var lögð inn á Landspítalann í febrúar 2023. Hún hefur frá 2019 verið hjá taugasérfræðingi sem hefur reynt ótal lyf og meðferðir eins og fram kemur í meðfylgjandi læknisvottorði: ...”Erum við búin að prófa yfir 10 mismunandi lyf án árangurs. Botox, Pranolol, stera bæði per.os og sprautur, Gabapentin, Aimovig, Amilin, Amlo, Topiramat, Lidocain-ketamin, fjölda mígrenilyfja og verkjalyfja. Verkjatöflur hjálpa ekki. Tekur nú pregabaline og duloxetine. Þessi tegund af höfuðverk NDPH svarar nánast engri meðferð”. Myndrannsóknir hafa verið eðlilegar. Læknirinn telur að frekari endurhæfing muni ekki gagnast gegn einkennum hennar. Það sem háir henni mest eru höfuðverkir sem hún hefur verið með allan sólarhringinn í meira en ár, ekkert sem slær á hann. Hávaði, áreynsla og mikil birta gerir hann verri. Svefninn er ekki góður, hún vaknar tvisvar á nóttu út af verkjum, þeir eru verstir fyrri part dags. Þarf að leggja sig á daginn í 2 tíma, sofnar þá betur. Andleg líðan hefur versnað við þessi veikindi. Hún getur ekkert planað, veit aldrei hvort hún verður góð eða slæm næsta morgun. Getur fengið í mesta lagi 1-2 þokkalega daga í viku. Helstu greiningar: Höfuðverkir R51; Þunglyndi F32.9 Lyf: Duloxetin 60 mg 1x1; Pregabalin 75 mg 1x3; Amilin 25 mg 1 vesp.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttuð á stað og stundu. Eðlileg geðheilsa.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kom vel fyrir og gaf góða sögu. Ljósfælin. Sat kyrr í viðtali.“

Atvinnusögu er lýst svo:

„A vann frá 2019 til 2022 við að […] […] en varð að hætta vegna veikinda. Frá nóv. 2022 til janúar 2023 var hún sölufulltrúi […] en hætti að vinna í janúar 2023, lenti á spítala í febrúar 2023. Hún hefur verið með endurhæfingarlífeyri og sækir um örorku frá 1.5.2024 “

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Hún og kærastinn skiptast á að sjá um mat, hún annast um þvotta og þrif en getur unnið á eigin hraða. Kærastinn vinnur mikið. Félagsstörf eru helst að hitta vini. Áhugamal eru […]. Hún teiknar og er farin að mála myndir, hekla og púsla. Fer ásamt kærastanum í göngutúr á kvöldin í 20 mínútur x3 1viku. Gætir þess að reyna ekki á sig um of því þá versnar hún í höfðinu. Á kvöldin fer hún að sofa vel fyrir miðnættið, vaknar milli 07 og 08 á morgnana en getur sofið í 13 tíma í lotu. Leggur sig í 2 tíma upp úr hádeginu. “

Í athugasemdum segir:

„Hún sækir um örorku frá 1.5.2024 Rétt er að taka fram að meðfylgjandi spurningar falla fremur lítið að sjúkdómseinkennum hennar og nákvæm grein er gerð fyrir þeim í meðfylgjandi læknisvottorði.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda því metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eð áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi þurfi hvatningu til að fara á fætur og klæða sig. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sjö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir