Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 271/2021

Miðvikudaginn 24. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 1. júní 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. mars 2021 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 6. nóvember 2018, vegna tjóns sem hún taldi að rekja mætti til fylgikvilla meðferðar sem fram fór á Landspítala X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. mars 2021, var atvikið fellt undir 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hafi orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvillum meðferðar og bótaskylda viðurkennd.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn X og varanlegur miski metinn 10 stig. Ekki kom til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón, þjáningabóta eða bóta fyrir varanlega örorku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. júní 2021. Með bréfi, dags. 4. júní 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. júní 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telur að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. varanlegur miski og varanleg örorka, hafi verið of lágt metnar, sérstaklega varanleg örorka.

Málsatvik séu þau að kærandi hafi greinst með krabbamein í gómi árið X og farið í aðgerð og síðar geislameðferð vegna þess. Síðar hafi lýtalæknir framkvæmt flipaaðgerð til að loka mjúka góminum á skurðsvæðinu eftir aðgerðina og hafi sú aðgerð tekist vel, en það hafi verið viðvarandi vandi með fistil í efri gómi hægra megin. Endurteknar aðgerðir á árunum X-X hafi verið gerðar af hálfu C lýtalæknis til að loka þessum fistli, sem hafi ekki gengið eftir og nýtt rof með fistli hafi myndast. Vegna þessa hafi verið gerð ný aðgerð þann X sem D kjálkaskurðlæknir hafi framkvæmt. Í aðgerðinni hafi verið reynt að loka gangi „oronasal fistula“ á endajaxlasvæði hægra megin. Sú aðgerð hafi ekki tekist sem skyldi heldur þvert á móti hafi einkennin orðið alvarlegri og hún hafi orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvilla í formi taugaáverka á andlitstaug með máttminnkun í andliti hægra megin og munnvöðvum. Tíðni slíkra fylgikvilla sé 1%. Þar að auki hafi umtalsverð stækkun orðið á fistilopi, sem skurðaðgerðinni hafi verið ætlað að loka, en hafi þvert á móti orðið til þess að það stækkaði.

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 6. nóvember 2018. Með bréfi, dags. 29. mars 2021, hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvillum vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala þann X. Atvikið eigi undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og viðurkennd sé bótaskylda. Þá segir að bætur séu ákvarðaðar með tilliti til bótaþátta sem tilgreindir séu í skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Við mat á heilsutjóni hafi verið leitað sérfræðiálits E læknis.

Við mat á heilsutjóni segi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi orðið fyrir sjaldgæfum og alvarlegum fylgikvilla sem hafi leitt til varanlegs líkamstjóns. Þar af leiðandi verði við ákvörðun um bætur úr sjúklingatryggingu gengið út frá því að kærandi hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.

Kærandi hafi verið metin með 10 stiga miska en enga varanlega örorku vegna málsins. Við mat á varanlegum miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaganna segi meðal annars [í hinni kærðu ákvörðun] að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verði til varanlegs miska, séu afleiðingar þess fylgikvilla sem kærandi hafi orðið fyrir í kjölfar aðgerðarinnar þann X, þ.e. taugaáverkar á andlitstaug ásamt stækkun á fistli á milli munn- og nefhols. Kærandi hafi verið metin vegna erfiðleika við að tjá sig með tali og nærast sem rekja megi til atburðarins. Við mat á varanlegum miska hafi verið höfð hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar, lið I.E., þ.e. 5 stig vegna andlitslömunar og 5 stig vegna talörðugleika sem jafna megi við lömun á öðru raddbandi. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar verið réttilega metinn 10 stig.

Við mat á varanlegri örorku samkvæmt 5. gr. skaðabótalaganna segi meðal annars í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að þær varanlegu afleiðingar sem metnar hafi verið til 10 stiga miska séu þess eðlis að þær skerði hvorki möguleika kæranda á vinnumarkaði né hæfni hennar til að afla tekna. Bendi stofnunin á að nú séu liðin þrjú ár frá því að afleiðingar hafi verið komnar fram og hún hafi takmarkað tjón sitt eins og til megi ætlast. Hún starfi í dag í samræmi við menntun sína og aðstöðu og ekki sé unnt að sjá eða sýna fram á að annar ferill í atvinnu hennar hefði orðið, hefði hún ekki lent í sjúklingatryggingaratburðinum. Þá bendi Sjúkratryggingar Íslands á að sjúklingatryggingaratburður hafi ekki haft áhrif á tekjur kæranda samkvæmt upplýsingum frá Skattinum. Sjúkratryggingar Íslands telji ekki tilefni til að ætla að kærandi þurfi að breyta starfsháttum sínum eða skerða starfshlutfall sitt í framtíðinni og ekki verði séð að umrædd einkenni séu til þess fallin að stytta starfsævi hennar.

Kærandi geti ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu og telji að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið of lágt metnar.

Kærandi sé menntaður sjúkraliði og hafi bæði starfað sem slíkur á Landspítalanum og F í G. Þá hafi hún einnig starfað í H. Staða kæranda eftir umræddan sjúklingatryggingaratburð sé sú að hún glími við mikla erfiðleika við að tjá sig með tali sem hamli henni í samskiptum við skjólstæðinga sína og samstarfsfólk. Í bréfi frá vinnuveitenda kæranda segi orðrétt:

„Við sem höfum starfað með A öll þessi ár finnum mikinn mun á talinu hennar. Það er orðið mun erfiðara að skilja hana og sjáum við að hún verður að vanda sig vel þegar hún er að tala við okkur til að orðin verði vel skiljanleg. Talið hennar er mjög óskýrt og virðist hún eiga erfiðara með sum orð en önnur, eftir því hvernig hljómfallið er á þeim. Einnig sjáum við að skjólstæðingar okkar eiga í erfiðleikum með að skilja hana og allt veldur þetta henni vanlíðan og virðist hún forðast að tjá sig á fundum sem ekki var áður.“

Samkvæmt framangreindu sé ljóst að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi haft veruleg áhrif á starf kæranda, starfsgetu og þá sérstaklega andlega líðan hennar í starfi. Það sé ekki útilokað að kærandi þurfi í framtíðinni að breyta starfsháttum sínum eða skerða starfshlutfall sitt vegna þess, enda segi hún orðrétt í meðfylgjandi svarblaði sínu við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands: „Ég starfa í 80% starfi í dag en tel mig alls ekki í standi til þess að sinna því að fullu eins og ég myndi vilja.“ Kærandi lýsi því í fyrrnefndu svarblaði að andleg líðan hennar hafi farið síversnandi eftir atburðinn og hún kveðist finna fyrir miklum kvíða og þunglyndiseinkennum vegna þess. Þá telji hún sig ekki eins hæfa til þess að sinna starfi sínu þar sem það feli í sér talsverð samskipti við skjólstæðinga. Kærandi bendi á að framangreind einkenni séu til þess fallin að stytta starfsævi hennar.

Sjúkratryggingar Íslands byggi á því að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki haft áhrif á tekjur kæranda samkvæmt upplýsingum frá Skattinum, en tekjur hennar hafi hækkað töluvert eftir atburðinn. Það skýrist af því að hún hafi skipt um starf í kjölfar sjúklingartryggingaratburðarins. Líkt og kærandi greini frá í svarblaði sínu við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands hafi hún neyðst til þess að segja upp starfi sínu hjá H í kjölfar atviksins vegna þess að samskiptaörðugleikar hennar við börnin sem hún hafi sinnt í því starfi hafi verið orðnir of miklir, þ.e. þau hafi átt erfitt með að skilja hana. Kærandi bendi á að það sé einungis tímaspursmál hve lengi hún þoli ástandið í nýja starfinu, enda þurfi hún einnig að hafa mikil samskipti við skjólstæðinga sína í því starfi.

Ljóst sé af meðfylgjandi ákvörðun að kærandi hafi hækkað í launum fyrir árið X en það hafi verið vegna þess að hún hafi neyðst til þess að skipta um starf. Tekjur fyrir árið X hafi farið lækkandi, þ.e. um X kr. í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins. Tekjur fyrir árið X hafi síðan verið komnar í svipað horf og áður en þó X kr. lægri en árið X. Kærandi geti því ekki fallist á með Sjúkratryggingum Íslands að tekjur hennar hafi farið hækkandi eftir atburðinn. Þvert á móti hafi tekjur hennar rokkað á milli ára vegna atburðarins og hún hafi einungis hækkað talsvert á milli áranna X-X vegna þess að hún hafi neyðst í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins að skipta um starf, líkt og Sjúkratryggingar Íslands bendi á.

Með vísan til framangreindra gagna byggi kærandi á því að varanlegur miski og varanleg örorka hennar vegna umrædds sjúklingatryggingaratburðar séu vanmetin í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. mars 2021 og varanlegur miski sé meiri en 10 stig. Þá telji kærandi ljóst að starfsgeta hennar sé verulega skert eftir atburðinn og því hafi hún hlotið varanlega örorku eftir hann. Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um mat á varanlegum miska og varanlegri örorku vegna sjúklingatryggingaratburðar þann X.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 9. nóvember 2018. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið að fullu verið talið upplýst.

Við meðferð málsins hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað sérstaklega eftir upplýsingum um það hvort kærandi hafi leitað sér aðstoðar vegna andlegra einkenna í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins og hafi kærandi ekki leitað sér aðstoðar vegna andlegra einkenna. Þá sé ekkert í fyrirliggjandi gögnum sem styðji það að andleg líðan kæranda hafi farið versnandi eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Því hafi ekki verið litið sérstaklega til andlegra afleiðinga við mat á afleiðingum atburðarins. Þó sé rétt að benda á að í matsgerð E, dags. 16. febrúar 2021, komi meðal annars fram:

„[…] og þykir miski hæfilega metinn 15 (fimmtán) stig, þar af 5 stig vegna andlitslömunar og 10 stig vegna talörðugleika sem jafna má við lömun á öðru raddbandi, en ekki þykir ástæða til að meta miska umfram það vegna erfiðleika við að nærast og ekki heldur vegna andlegrar vanlíðunar, sem telst ekki vera umfram það sem gera má ráð fyrir vegna framangreindra áverka og telst vera innifalin í framangreindu mati samkvæmt miskatöflunni.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 10 stig, þar af 5 stig vegna andlitslömunar og 5 stig vegna talörðugleika. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að fistillinn og endurteknar aðgerðir vegna hans megi rekja til grunnsjúkdóms kæranda og því hafi einungis afleiðingar þeirrar versnunar sem hafi orðið á fistilopi verið metnar til varanlegs miska.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska og varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítala þann X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru afleiðingar þess fylgikvilla sem tjónþoli varð fyrir í kjölfar aðgerðarinnar þann X, þ.e. taugaáverkar á andlitstaug ásamt stækkun á fistli á milli munn- og nefhols. Samkvæmt gögnum málsins og upplýsingum frá tjónþola jukust erfiðleikar tjónþola við að tjá sig með tali og nærast, verulega eftir aðgerðina. Við mat á varanlegum miska er höfð hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar, liður I.E., þ.e. 5 stig vegna andlitslömunar og 5 stig vegna talörðugleika sem jafna má við lömun á öðru raddbandi. Í því sambandi er rétt að árétta það sem að framan greininr að það er mat SÍ að fistillinn og endurteknar aðgerðir vegna hans megi rekja til grunnsjúkdóms tjónþola og eru því einungis afleiðingar þeirrar versnunar sem varð á fistilopi metnar til varanlegs miska.

Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 10 stig.“

Kærandi byggir á því að varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé vanmetinn og að hann sé meiri en 10 stig.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Lýst er í gögnum málsins að afleiðingar aðgerðarinnar X séu taugaáverkar á andlitstaug ásamt stækkun á fistli á milli munn- og nefhols sem miðað við skoðun leiði til þess að kærandi sé það nefmælt að stundum sé erfitt að skilja tal hennar. Fram kemur að það ástand sé enn verra sé hún ekki með „tyggjó dröngul í opinu.“ Við mat á varanlegum miska er höfð hliðsjón af lið I.E.6. í miskatöflum örorkunefndar þar sem lömun á öðru raddbandi með verulegum talerfiðleikum leiðir til allt að 10 stiga miska. Úrskurðarnefndin telur að jafna megi talörðugleikum kæranda við lömun á öðru raddbandi og þykir miski vegna þess hæfilega metinn 5 stig. Einnig er lýst skertum krafti hægra megin í andliti og skertum hreyfingum í andliti. Ljóst er að skaði er til staðar vegna grunnveikindanna. Samkvæmt lið I.E.1. í miskatöflunum leiðir lömun á andlitstaug til allt að 15 stiga miska. Með hliðsjón af því metur úrskurðarnefndin miska kæranda vegna andlitslömunar til 5 stiga, sbr. lið I.E.1. í miskatöflum örorkunefndar.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda hafi réttilega verið metinn 10 stig vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

* Tekjur ársins 2021, miðast við fyrstu tvo mánuði ársins.

Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ kemur fram að hún sé menntaður […] og hafi bæði starfað sem slíkur á I og F í G. Þá hafi hún einnig starfað í H.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X árs þegar hún varð fyrir því tjóni sem fjallað hefur verið um. Við mat á afleiðingum hins eiginlega eiginlega sjúklingatryggingaratburðar er horft til lýsingu á einkennum tjónþola sem er að finna í sjúkraskrárgögnum, svör tjónþola við spurningalista SÍ og umfjöllun í sérfræðiáliti, dags. 16.2.2021.

Er það mat SÍ að þær varanlegu afleiðingar sem metnar hafa verið til 10 stiga miska hér að framan séu þess eðlis, að þær skerði hvorki möguleika tjónþola á vinnumarkaði né hæfi hennar til að afla tekna. Ekki verður séð, að hægt sé að tengja breytingar á starfshögum við það heilsufarslega tjón, sem hún hlaut vegna sjúklingatryggingaratburðarins og að ekki sé fyrirsjáanlegt, að miski tjónþola vegna sjúklingatryggingaratburðarins leiði til varanlegrar örorku. Þetta sjáist best í ljósi þess að nú eru liðin X ár frá því að afleiðingar voru komnar fram og hún hafði takmarkað tjón sitt eins og til má ætlast. Hún starfar í dag í samræmi við sína menntun og aðstöðu og ekki er unnt að sjá eða sýna fram á, að annar ferill í atvinnu hennar hefði orðið ef hún hefði ekki lent í sjúklingatryggingaratburðinum.

Þá hefur sjúklingatryggingaratburður ekki haft áhrif á tekjur tjónþola samkvæmt upplýsingum RSK, en tekjur hennar hafa hækkað töluvert eftir sjúklingatryggingaratburðinn, sem skýrist af því að hún skipti um starf í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins. Þá er ekki tilefni til að ætla, að tjónþoli þurfi að breyta starfsháttum sínum eða skerða starfshlutfall sitt í framtíðinni og ekki verður séð að umrædd einkenni séu til þess fallin að stytta starfsævi hennar.

Að öllum gögnum virtum verður ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.“

Kærandi telur að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi haft veruleg áhrif á starf hennar, starfsgetu og þá sérstaklega andlega líðan hennar í starfi og ekki sé útilokað að kærandi þurfi í framtíðinni að breyta starfsháttum sínum eða skerða starfshlutfall sitt. Þá skýrist hækkun á tekjum á milli áranna X og X af því að kærandi hafi skipt um starf í kjölfar atburðarins en tekjur hennar rokki milli ára vegna atburðarins.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Samkvæmt gögnum máls hefur sjúklingatryggingaratvikið ekki orðið þess valdandi að kærandi hafi orðið óvinnufær. Þá verður ekki séð að sjúklingatryggingaratvik hafi að svo stöddu leitt til skerðingar á getu tjónþola til að afla vinnutekna. Aftur á móti telur úrskurðarnefndin miðað við lýsingar á ástandi kæranda í gögnum málsins að meiri líkur en minni séu á því að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar muni hafa áhrif á langtímaúthald hennar á vinnumarkaði og að geta hennar til að afla vinnutekna sé því skert. Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar sé 15%.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ákvarða varanlega örorku 15%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. mars 2021 um bætur úr sjúklingatryggingu er að öðru leyti staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest um annað en varanlega örorku. Varanleg örorka er metin 15%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson