Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 22/2022

Miðvikudaginn 27. apríl 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 7. janúar 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. desember 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slysið, dags. 29. apríl 2020, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 2. desember 2021, var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. janúar 2022. Með bréfi, dags. 12. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. janúar 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. janúar 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að tekið verði mið af matsgerð C læknis og D hrl., dags. 28. september 2021, við mat á læknisfræðilegri örorku.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir sjóslysi þann X. Kærandi hafi verið metinn til 25% varanlegrar öroku og 12 stiga miska með matsgerð C læknis og D hrl., sbr. matsgerð, dags. 28. september 2021. Forsendur matsins hvað snerti miska hafi verið mat matsmanna á áverkum á hægra hné og niður fót. Kærandi hafi verið með rifu í liðþófa og væga rýrnun á hægra fótleggssvæði en einnig með væg eymsli yfir ofanhnéskeljarsin og væg eymsli  undir hnéskel, auk þess sem brjóskskemmdir hafi greinst í hnéskel. Þá hafi kærandi talað um að finna fyrir straumi niður í tær við þreifingu á sköflungsbeini og dofa í fætinum. Þá hafi kærandi á matsfundi greint frá eymslum yfir tveimur framristarbeinum. Matsmenn hafi talið rétt að fella áverka kæranda undir lið VII.B.b. og hafi hann fengið þar 5 stig. Matsmenn hafi metið 7 stig samkvæmt álitum matsmanna vegna annarra áverka og einkenna.

Í mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi verið metinn til 10 stiga miska. Matsmaður hafi vísað til kafla VII.B.b.4.1. og VII.B.b.c.4.1. í miskatöflunum. Þó hafi framsaga kæranda um áhrif slyssins verið sú sama og í fyrirliggjandi matsgerð kæranda í fyrra mati þann 28. september 2021.

Kærandi telji matsgerð, dags. 28. september 2021, mun betur rökstudda, auk þess sem matslæknir í því mati sé bæklunarskurðlæknir og því sérmenntaður til að meta ákverkann sem kærandi hafi orðið fyrir. Matslæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki slíka sérfræðimenntun heldur sé hann sérfróður á sviði heimilislækninga og krabbameinslækninga. Kærandi telji forsendur og niðurstöðu matsgerðar, dags. 28. september 2021, mun nákvæmari og gefa betri mynd af raunverulegu ástandi hans. Telji kærandi því rétt að miða við 12 stiga miska, enda sé mat Sjúkratrygginga Íslands of lágt.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 10%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu E læknis, CIME, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 10%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 10% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 2. desember 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 10%.

Í samskiptaseðli F læknis á Heilsugæslunni G, dags. X, segir:

„er á sjó. Stendu rí hægri fótinn þegar […], högg og kremur ristina og yfirrétta á hnéð. Vont að stíga í. Mestur verkur yfir hælnum og aftan í hnénu og niður í kálfann.

við skoðun sér maður mar ventralt á sköflung og smá skrapsár yfir rist. Eymsli yfir hælbeini, ekki áberandi verkur yfir ökkla eða sköflung. Ekki augljóslega vökvaaukning í hnénu og get ekki fundið merki um los á liðböndum eða krossbandaáverka. Hálega, verkjalyf og sleppa ástigi. Fæ hann í röntgen á morgun.“

Í ódagsettri tillögu E læknis að örorkumati segir svo um skoðun á kæranda 3. september 2021:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinagóða sögu. Göngulag hans er eðlilegt. Hann situr eðlilega. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Við skoðun á hægri ökkla eru hreyfiferlar eðlilegir og hinir sömu og vinstra megin. Væg eymsli utanvert á ökklanum og niður á jarkann við þreifingu. Engin bólga og enginn vökvi í liðnum. Hægra hné er stöðugt hvað varðar hliðarliðbönd en einnig eru krossbönd heil og próf fyrir liðþófaáverka er neikvætt. Hreyfiferlar eðlilegir. Enginn vökvi í liðnum. Væg þreifieymsli eru í húð frá utanverðu hægra hné og niður að ökkla en snertiskyn er eðlilegt.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á hné eða ökkla. Í ofangreindu slysi hlaut hann maráverka/kramningsáverka á ökkla, fótlegg utanverðan og hné hægra megin. Meðferð hefur verið fólgin í sjálfsþjálfun og verkjalyfjum. Núverandi einkenni sem rekja má til slyssins eru verkir og skert hreyfigeta almennt til ýmissa daglegra athafna m.a. til frístundaiðkana.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni
2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn
3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg
4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.b.4.1. og VII.B.b.c.4.1. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10% (tíu af hundraði).“

Í matsgerð C bæklunarlæknis og D hrl., dags. 28. september 2021, segir svo um skoðun á kæranda 27. maí 2021:

„X ára gamall karlmaður sem kom vel fyrir og gaf góða sögu. A sat kyrr meðan á viðtali stóð og klæddist eðlilega úr fötum fyrir líkamsskoðun. Fótstaða innan eðlilegra marka og ganglimir jafn langir. A er X cm á hæð og X kg að þyngd, segist hafa verið um tíma X kg fyrir einhverjum mánuðum. Hann er sterklega vaxinn og aðeins framsettur á kvið. Í hvíldarstöðu hægra herðasvæði aðeins uppdregið miðað við vinstra megin en líkamsstaða a.ö.l. innan eðlilegra marka.

A stóð eðlilega og eymslalaust eingöngu á vinstri fæti. Þegar hann stóð eingöngu á hægri fæti þá var jafnvægið aðeins skert en engin eymsli komu fram. Þegar A gekk á tám þá seig hann nokkuð niður á hægri fæti og sagði það vegna eymsla í hægri jarka og óöryggis í hægra hné. Hann seig sömuleiðis aðeins niður með hægri fót þegar hann gekk á hælum en fann þó ekki fyrir neinum eymslum. Þegar A settist á hækjur sér þá gat hann beygt hnjáliði vel en sagðist í endastöðu finna fyrir vægum eymslum utanvert í hægra hné. Átti erfitt með að ganga í hækjustöðu vegna verri slíkra eymsla.

Við framsveigju höfuðs munaði einni fingurbreidd að A næði með höku að bringu. Í endastöðu sagðist hann finna fyrir togtilfinningu niður brjóstbakið. Aftursveigja höfuðs aðeins stirð en hreyfing eymslalaus. Snúningshreyfingar höfuðs 60° til beggja átta. Snúningshreyfing yfir til hægri eymslalaus en í endastöðu snúningshreyfingar yfir til vinstri sagðist A finna fyrir vægu togi hægra megin í hálsi og herðum. Hliðarsveigjugeta höfuðs 30° til hægri og í endastöðu eymsli á vinstra herðasvæði, eymslin verri þegar höfuðið jafnframt í álútri stöðu. Sambærileg hreyfing 20° til vinstri og í endastöðu hreyfingar eymsli hægra megin við neðsta hluta hálshryggsúlu, eymslin verri þegar höfuðið jafnframt í álútri stöðu. Það voru engin miðlínueymsli til staðar upp eftir hálshryggsúlu og engin eymsli voru yfir vöðvum á eða innanvert við herðablöð. Það voru engin eymsli yfir vöðvum og festum á háls- og herðasvæðum fyrir utan að eymsli voru yfir hægra herðasvæði. Engin eymsli voru yfir höfuðvendisvöðvum eða scalenus vöðvum framanvert á hálssvæði.

Virkar frásveigju- og framlyftuhreyfingar beggja handleggja 180°. Við síðustu 40° í báðum hreyfingum hvað snerti hægri handlegg, nokkuð jöfn eymsli við hægri axlarhyrnulið. Hlutlausar út- og innsnúningshreyfingar um báða axlaliði 90°/70°. Allar hreyfingar eymslalausar fyrir utan að við innsnúningshreyfingu um hægri axlarlið komu fram væg eymsli við hægri axlarhyrnulið. Virkar útsnúningshreyfingar um báða axlaliði gegn álagi eðlilegar og eymslalausar. Í virkum innsnúningshreyfingum náði A með báðum þumalfingrum jafnt á brjóstbak. Fann í endastöðu við innsnúningshreyfingu um hægri axlarlið fyrir eymslum á hægra herðasvæði og yfir axlarsvæðið. Það voru engin þreifieymsli yfir upphandleggshnútum eða axlarhyrnuliðum. Við álag á hægri axlarhyrnulið (crossover próf) fann A fyrir yemslum framanvert á hægri öxl en ekki beint yfir axlarhyrnuliðum. Neer‘s og Hawkin‘s sinaklemmupróf neikvæð svo og Jobe‘s próf. Eðlileg og eymslalaus kraftprófun á báðum axlarbunguvöðvum.

Bolvinda 80° til beggja átta. Bolvinda yfir til hægri eymslalaus en í endastöðu bolvindu til vinstri eymsli hægra megin í mjóbaki. Við framsveigju um mjóbak náði A með fingurgómum að ristum. Fann í endastöðu fyrir eymslum í hægri ganglim og hnésbót. Aftursveigja innan eðlilegra marka en í endastöðu hreyfingar væg eymsli fyrir ofan hægri hnéskel. Hliðarsveigjur til beggja átta eðlilegar og eymslalausar. Það voru engin fjaður- eða langvöðvaeymsli í brjóstbaki. Fjaðureymsli voru yfir neðsta hluta lendhryggsúlu og við fjöðrun sagði A að hann fyndi fyrir verkjaleiðni yfir til vinstri. Engin langvöðvaeymsli voru í mjóbaki. Engin eymsli voru fyrir SIPS, spjaldliðum eða stóru mjaðmahnútum.

Upplyfta ganglima (SLR) 70° beggja vegna og engni eymsli í endastöðum hreyfinga. Mjaðmahreyfingar beggja vegna eðlilega rog eymslalausar m.t.t. mjaðma en væg eynmsli komu í hægra hné við snúningshreyfingar um hægri mjaðmalið.

Ummál ganglima var eftirfarandi:

Eðlileg skoðun m.t.t. vinstra hnés og vinstri ökkla.

Engin vökvaaukning í hægri hnélið. Ekki yfirrétta til staðar og engin eymsli í fullri réttu. Full beygjugeta um hnéliðinn en í endastöðu eymsli aftanvert á innanverðu hnésvæðinu. Það voru þreifieymsli yfir fremsta og aftasta hluta innri liðglufu en a.ö.l. engin liðglufueymsli. Eymsli komu innanvert í hnénu við snúningshreyfingar m.t.t. liðþófa. Hnéliðurinn stöðugur fram/aftur svo og til hliða. Væg þreifieymsli voru yfir ofanhnéskeljarsin og undan hnéskel við Cleveland‘s próf en engin eymsli yfir neðanhnéskeljarsin. Það voru þreifieymsli niður með innri brún alls hægra sköflungsbeins en mest voru eymslin á miðjum fótlegg, A fann við þreifingu þar fyrir straumtilfinningu niður í ystu tvær tær. Eðlilegt skyn hins vegar bæði í hné og fótlegg.

Hægri ökkli eðlilegur að sjá og eymslalaus hreyfigeta um ökklaliðinn. Það voru engin þreifieymsli yfir ytri ökklahnýtu, framanvert á ökklaliðnum, peroneus sin eða hásin. A þreifiaumur yfir innri ökklahnútu og tibialis posterior fyrir aftan og neðan ökklahnútuna. A lýsti einhverri dofatilfinningu í ytri ökklahnútu og tibialis posterior fyrir aftan og neðan ökklahnýtuna. A lýsti einhverri dofatilfinningu í ytri ökklahnýtu en ekki annars staðar á ökklasvæðinu. Ökklaliðurinn stöðugur og engin eymsli við stöðugleikapróf, heldur ekki þegar álag var sett á sambryskjuna.

Það voru þreifieymsli yfir ystu tveimur framristarbeinum, jarkanum og il þar undir. Engin merki um plantar fasciitis. Við snertingu lýsti A dofatilfinningu eins og kemur fram í kaflanum Núverandi líðan. Eðlileg og eymslalaus hreyfigeta um allar tær.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða X ára karlmann sem lenti í slysi því sem hér er til umfjöllunar fyrir X síðan. Tjónþoli hefur sögu um umferðarslys þann X og voru afleiðingar þess skv. matsgerð, dags. X taldar vera hnykkáverki á háls sem metinn var til 12 stiga varanlegs miska og 10% varanlegrar örorku. Þá hefur hann sögu um einkenni frá vinstri ökkla, hægri öxl og vinstra hné sem virðast hafa gengið yfir.

Í sjóvinnuslysinu þann X varð tjónþoli fyrir því að klemmast á hægri fæti þegar […] á hann. Leitaði hann til læknisskoðunar næsta dag á heilsugæslu og kvartaði um verki í hægri fæti, þ.e. yfir hæl, aftan í hné og niður kálfa. Röntgenrannsókn var gerð degi síðar og greindust nokkrar kalkanir í sambryskju. Við næstu skoðun þann X var tjónþoli enn verkjaður í fæti við ástig, verður í hælnum en einnig með verki yfir rist og upp og í hné. Sneiðmyndarannsókn af báðum ökklum og ristum þann X gáfu ekki frekari svör. Gerð var segulómunarrannsókn af hægra hné þann X sem sýndi talsverða áverka á hné og nærliggjandi svæðum. Gerð var segulómunarrannsókn af hægri ökkla þann X og kvartaði tjónþoli áfram um verki í hægri fæti, aðallega hné og ökkla. Kvartaði hann þá einnig um verki í hægri öxl sem hann kvað hafa komið í kjölfar slyssins. Gerð var sjúkraþjálfunarbeiðni. Tjónþoli leitaði til bæklunarskurðlæknis þann X sem taldi tjónþola hafa hlotið alvarlegan kramningsáverka á hægri ganglim, frá ökkla og upp, með skynbreytingum vegna kramnings á yfirborðstaugar. Ráðlögð var áframhaldandi sjúkraþjálfun. Tjónþoli kveðst á matsfundi hafa farið aftur til bæklunarskurðlæknisins í X og hann ekki talið ábendingu fyrir aðgerð. Tjónþoli kvartaði um verki í mjóbaki og öxl í X og kveðst telja það hafa verið vegna vitlausrar líkamsbeitingar. Sneiðmyndarannsókn var gerð af hægri öxl og hálshrygg þann X og röntgenrannsókn af hægri mjöðm þann X eftir að tjónþoli kvartaði um verki þar. Tjónþoli leitaði til sjómannalæknis H í G þann X og kvartaði um verki í hægri ökkla, taugaverki í hægri rist og verki í hægra hné. Gerð var segulómunarrannsókn af hægra hné þann X. Taldi læknirinn virðast útséð með að tjónþoli kæmist aftur á sjó. Á matsfundi lýsir tjónþoli einkennum frá hægra hné, ökklasvæði, hæl, í jarka og il. Þá lýsir hann dofa á rist og jarka- og iljarsvæðum. Auk þess lýsir tjónþoli þreytuverki í mjóbaki og á hægra mjaðmarsvæði. Segist orðinn mun betri í háls og hægri öx.

Matsmenn telja að tjónþoli hafi í sjóvinnuslysinu þann X hlotið áverka á hægra hné, fótlegg og fót. Við mat á orasakatengslum milli slyssins og framangreindra áverka líta matsmenn til þess að slysatburðurinn sjálfur telst hafa verið til þess fallinn að valda líkamlegum áverkum. Þá voru einkenni tjónþola staðfest stuttu eftir slysið og hafa þau síðan reynst viðvarandi þrátt fyrir meðferð þá er reynd hefur verið, en hann virðist ekki hafa haft sögu um slík einkenni fyrir slysið. Tjónþoli kvartar einnig um einkenni frá mjóbaki og mjöðm sem matsmenn telja frekar afleiðingar þess að hann haltrar á hægri ganglim fremur en að um sérstakan áverka sé að ræða þar. Með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum og skoðun á matsfundi telja matsmenn orsakatengsl vera fyrir hendi milli sjóvinnuslyssins þann X og núverandi einkenna tjónþola frá hægra hné og fótlegg. Tímabært telst að leggja mat á varanlegar afleiðingar slyssins og var það fyrst tímabært að ári liðnu frá slysi, þ.e. þann X.“

Um mat á varanlegum miska segir í matsgerðinni:

„Við mat á varanlegum miska leggja matsmenn eins og áður segir til grundvallar áverka á hægra hné og niður fót. Tjónþoli er með rifu í liðþófa og væga rýrnun á hægra fótleggssvæði. Hann er einnig með væg eymsli yfir ofanhnéskeljarsin og væg eymsli undan hnéskel. Brjóskskemmdir hafa greinst í hnéskel. Þá fær tjónþoli við þreifingu á sköflungsbeini straum niður í tær þar sem hann lýsir dofa í fætinum. Þá er hann nokkuð þreifiaumur yfir ystu tveimur framristarbeinum. Með hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar, lið VII.B.b. (5 stig) og samkvæmt álitum matsmanna vegna annarra áverka og einkenna (7 stig) telst varanlegur miski tjónþola samtals hæfilega metinn 12 stig. Beiting hlutfallsreglu leiðir til tveggja stiga lækkunnar á miskatölu. Eymsli í hálsi og hægri öxl koma ekki til miskamats vegna fyrri sögu, upplýsinga á matsfundi og þess sem fannst við læknisskoðun.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu þann X hlaut kærandi kramningsáverka á hægri ökkla, fótlegg utanverðan og hné. Lýsing á einkennum kæranda er í grunninn sambærileg í báðum fyrirliggjandi matsgerðum en af matsgerð C og D verður ráðið að rýrnun sé á ummáli fótleggs hægra megin og merki um liðþófarifun. Úrskurðarnefndin metur varanlega læknisfræðilega örorku vegna þessa 5% með vísan til liðar VII.B.b.4.7. í miskatöflum örorkunefndar um liðþófarifu með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu. Einkenni frá ökkla eru væg eymsli utanvert á ökklanum og niður á jarkann en ökklinn er óstöðugur sem veldur kæranda óþægindum. Að mati úrskurðarnefndarinnar verða einkenni frá ökkla best felld undir lið VII.B.c.3.2. en samkvæmt honum leiðir lítið óstöðugur ökkli með daglegum óþægindum til allt að 5% örorku. Varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins í heild telst því vera 10%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson