1. júní 2022Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Mál nr. 151/2022 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 151/2022

Miðvikudaginn 1. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 16. mars 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. desember 2021 á umsókn hennar um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 11. nóvember 2021, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar hérlendis samkvæmt samningi Sjúkratrygginga Íslands, Landspítala og Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2021, synjaði stofnunin greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á þeirri forsendu að ekki væri um að ræða brýna læknisfræðilega nauðsyn á meðferð. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 22. desember 2021. Rökstuðningur barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 6. apríl 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. mars 2022. Með bréfi, dags. 7. apríl 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. apríl 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. apríl 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 27. apríl 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. maí 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um greiðsluþátttöku vegna meðferðar erlendis verði endurskoðuð.

Í kæru segir að forsaga málsins sé sú að kæranda hafi borist símtal frá yfirlækni Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands þess efnis að losnað hafi pláss í aðgerð, þá síðustu árið 2021 þar sem einstaklingur hafi forfallast í aðgerðina. Samkvæmt upplýsingum frá Heyrnar- og talmeinastöð Íslands hefðu reglur varðandi kuðungsígræðslur breyst með þeim hætti að nú væru gerðar 20 aðgerðir á Landspítalanum á hverju ári en ekki erlendis eins og áður hafi verið. Kærandi hafi, vegna versnandi heyrnar og lífsgæða, sótt um ígræðslu á hægra eyra nú fimm sinnum. Hún geri alvarlegar athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands við beiðnum hennar. B læknir hafi til dæmis sent inn umsókn um aðgerð í júní/júlí 2018 og henni hafi ekki borist svar þegar kærandi hafi gengið á eftir svörum í október 2018. Í janúar 2019 hafi B upplýst kæranda um að hún hafi þá sent inn tvær umsóknir sem henni hafi ekki borist nein svör við og ekki hafi verið að finna neinar upplýsingar í réttindagátt hennar. Engin svör hafi borist í mars 2021 og þar með engin tækifæri fyrir kæranda til að kæra niðurstöður Sjúkratrygginga Íslands, enda engar fengið. Útskýringarnar, sem B læknir hafi fengið á því að beiðnunum hafi aldrei verið svarað, hafi verið þær að fyrstu beiðni hefði verið neitað og þess vegna væri ekki þörf á að svara beiðnum sem hafi komið á eftir. Þetta hafi orðið til þess að kærandi hafi engin tök haft á að nýta rétt sinn til þess að kæra ákvarðanir stjórnvaldsins.

Þegar kæranda hafi verið úthlutað aðgerð, með fyrirvara um samþykki Sjúkratrygginga Íslands, hafi B læknir sent inn enn aðra umsóknina og upplýst Sjúkratryggingar Íslands um að aðgerðin skyldi gerð í desember 2021. Hún hafi upplýst kæranda um að henni hafi borist beiðni um greinargerð varðandi ýmsa þætti sem almennt tengist kuðungsígræðslu á eyra nr. tvö. Henni hafi einnig verið bent á að til staðar væri gamall úrskurður um neitun vegna eldri umsóknar og rökstuðning þyrfti fyrir því að eitthvað nýtt hafi komið til sem breytt gæti þeirri ákvörðun. Fyrirhuguð fyrirtaka á erindinu hafi verið 7. desember 2021 á fundi siglinganefndar.

Þá segir að kæranda hafi borist neitun frá siglinganefnd Sjúkratrygginga Íslands þann 16. desember 2021 en samkvæmt henni hafi ekki verið um að ræða brýna læknisfræðilega nauðsyn á meðferð. B læknir hafi sent inn beiðni um rökstuðning þann 22. desember 2021 og hafi hann tæpum tólf vikum síðar ekki enn borist. Samkvæmt 21. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skuli stjórnvald svara beiðni um rökstuðning innan 14 daga frá því að hún berst og verði töf á afhendingu rökstuðnings skuli upplýsa um ástæður tafa og hvenær rökstuðnings sé að vænta. Engar ástæður tafa hafi borist né heldur hvenær rökstuðnings væri að vænta. Kærandi geri alvarlegar athugasemdir við málshraða Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi geri einnig athugasemd við þá meðferð sem hafi orðið á umsókninni. Samkvæmt 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi meðal annars:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, sbr. 44. gr., vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina.“

Engar skýringar sé að finna fyrir því að nefnd, sem oft sé kölluð siglinganefnd, taki ákvörðun varðandi aðgerðina.

Það sé mat yfirlæknis á Heyrnar- og talmeinastöð Íslands, B, að nauðsynlegt sé að heyrnarlaus einstaklingur geti farið í kuðungsígræðslu á báðum eyrum. Rannsóknir undirstriki mikilvægi þess að heyrnarlaus einstaklingur eigi þess kost, meðal annars bendi þær til betri heilsu, betri almennra lífsgæða, meiri þátttöku og árangurs í námi og starfi og þar með betri afkomu. Það dragi einnig úr einangrun heyrnarlauss einstaklings, auk þess sem kostnaðarábatagreiningar bendi til þess að þjóðhagslegur ávinningur sé af því að einstaklingur fái ígræðslu í bæði eyru. Eins og framkvæmdin sé nú fái öll heyrnarlaus börn möguleika á ígræðslu í bæði eyru en fullorðnum standi aðeins til boða að fá eina.

Kærandi hafi fengið kuðungsígræðslu á vinstra eyra árið X sem hafi borið góðan árangur. Sú aðgerð hafi breytt lífi hennar til mikilla muna og hafi gert henni kleift að halda áfram vinnu sinni sem og að sækja nám til að auka enn frekar möguleika hennar á vinnumarkaði. Hins vegar hafi borið á því að talgreining fari minnkandi þar sem stuðning vanti frá hægra eyra. Lengi vel hafi kærandi getað nýtt hægra eyrað sem stuðning en þegar ígræðslan hafi verið gerð hafi talgreining með heyrnartæki verið 45% á hægra eyra. Það hafi einnig stutt við áttaskyn og möguleika kæranda til að heyra betur í fjölmenni og klið. Hins vegar sé ekkert tónmeðalgildi að finna á hægra eyra í dag og talgreining aðeins 0% og talgreining með heyrnartæki 5%. Þessi stuðningur sé því ekki lengur til staðar. Áttaskyn sé orðið lítið og kærandi eigi mjög erfitt með að heyra í fjölmenni og klið. Þetta hafi víðtæk áhrif á líf hennar, meðal annars vegna þess að hún vinni í opnu rými. Þetta hafi haft neikvæð áhrif á líf hennar, kærandi upplifi vaxandi kvíða, aukna síþreytu, streitu og bugun og hafi þurft að taka veikindaleyfi frá vinnu vegna þess. Minnkandi heyrn hafi leitt til minnkandi sjálfstrausts og sjálfstæðis í krefjandi aðstæðum. Nú sé svo komið að sá stuðningur sé ekki fyrir hendi og það breyti miklu að hafa aðeins heyrn á öðru eyra. Kærandi sé aftur að einangrast félagslega og eigi í vanda með vöðvabólgu sem tengja megi við svona mikla skerðingu. Andlega hliðin bíði ákveðið skipbrot þegar svona höfnun komi, sér í lagi þar sem komin hafi verið heimild fyrir þessari aðgerð sem hafi átt að gera um miðjan desember.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ítrekar hún athugasemdir sínar við verklag í sambandi við synjun stofnunarinnar um aðgerð. Fyrir liggi að heimild hafi verið fyrir aðgerðinni og búið að úthluta fjármagni fyrir slíka aðgerð og geti kærandi ekki betur séð en að hún hafi ekki farið fram einungis því að nafn hennar hafi orðið fyrir valinu.

Kæranda sé með öllu móti ómögulegt að kynna sér skilyrði siglinganefndar og þar með talið hvað flokkist sem brýn læknisfræðileg nauðsyn, en vísað sé í 23. gr. laga nr. 112/2008 sem fjalli um læknismeðferð erlendis sem ekki sé unnt að veita hér á landi. Sú lagagrein eigi, að mati kæranda, ekki við í máli sem þessu, enda sé ekki verið að sækja um læknismeðferð erlendis, burtséð frá því hvort slíkar aðgerðir hafi farið fram erlendis á árum áður. Engin leið sé fyrir kæranda að kynna sér efni umrædds brúarsamnings.

Samkvæmt frumvarpi því sem hafi orðið að lögum nr. 37/1993 segi um 20. gr. að tilkynna beri öllum aðilum máls um ákvörðun stjórnvalds og það gert án ástæðulausrar tafar. Eins og ljóst sé á fylgiskjali frá Sjúkratryggingum Íslands (neitunarbréfi) hafi umrædd ákvörðun aldrei verið send kæranda. Einnig vísist til þess dráttar sem hafi orðið á afhendingu rökstuðnings sem einnig hafi aldrei verið birtur kæranda. Það sé mat kæranda að hún falli undir hugtakið „aðili máls“, enda eigi hún lögvarinna hagsmuna að gæta og sé sá aðili sem kæra þurfi málið.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að við mat á því hvort sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis sé meðal annars litið til heilbrigðis umsækjanda hverju sinni, þ.e.a.s. hvort heilsu viðkomandi hraki alvarlega ef hann fái ekki þá meðferð sem sótt sé um. Þó sé ekki horft til þess hvort viðkomandi geti stundað atvinnu sína heldur sé horft til þess hvort sjúklingur geti ekki verið án meðferðarinnar þegar horft sé til heilbrigðis hans. Þó sé vísað til þess að þar sem viðkomandi geti sótt vinnu og tekið þátt í daglegu lífi sé almennt ekki litið svo á að um sé að ræða brýna nauðsyn á meðferð samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008. Vegna vaxandi heyrnarleysis, samskiptaörðugleika og erfiðleika við að vinna í opnu rými, með stuðning af aðeins einu heyrnartæki, hafi kærandi þurft að hverfa af vinnumarkaði og hætt störfum. Sjúkratryggingar Íslands vísi til þess að unnt sé að bregðast við sálrænum áhrifum heyrnarleysis með öðrum hætti en að veita heyrnarlausum heyrn. Vegna þess áfalls sem fylgi því að missa heyrn og þeirra erfiðleika sem því fylgi hafi kærandi sótt reglulega aðstoð með tilheyrandi kostnaði. Slíkt hafi ekki veitt henni frekari heyrn og sé það mat kæranda að lausn á þeim sálræna vanda sem fylgi því að heyra aðeins öðrum megin sé leyst með leyfi Sjúkratrygginga Íslands til að fara í aðgerð og fá hjálpartæki, aðrar leiðir séu þrautreyndar.

Enn fremur sé tekið fram að kuðungsígræðslur beggja vegna hjá börnum og ungmennum hafi verið metnar brýnar. Líkt og B læknir hafi vísað til í innsendum gögnum hafi ýmsar rannsóknir bent á mikilvægi þess að fullorðnir eigi sömu tækifæri og börn og ungmenni til ígræðslu á eyra númer tvö. Að mati kæranda sé jafnnauðsynlegt að heyra með báðum eyrum og fá tvö cochlear implant eins og að fá gleraugu með tveimur glerjum, tvo gervifætur eða tvær gervihendur.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist læknisvottorð (umsókn), dags. 11. nóvember 2021, vegna læknismeðferðar samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í vottorðinu komi fram að meðferðin skyldi vera veitt hér á landi samkvæmt samningi Sjúkratrygginga Íslands, Landspítalans og Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands. Umsóknin hafi verið tekin fyrir á fundi siglinganefndar þann 7. desember 2021. Framangreindri umsókn hafi verið synjað af Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 16. desember 2021, á þeim grunni að ekki væri um að ræða brýna læknisfræðilega nauðsyn á meðferð.

Fram kemur að unnt sé að sækja um læknismeðferð erlendis þegar brýn nauðsyn sé á læknismeðferð, sem ekki sé í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Í stað úrræðis, sem getið sé um í 1. mgr. 23. gr. og með sömu skilyrðum og þar greini, sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfi erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi, sbr. 2. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008. Í þeim málum skuli fá fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008. Það skilyrði sé fyrir hendi að sækja skuli um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram og áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Í framangreindu vottorði, dags. 11. nóvember 2021, segi að kærandi sé frísk kona með vaxandi heyrnarskerðingu frá ungum aldri og sé nú heyrnarlaus á báðum eyrum með kuðungsígræði á vinstra eyra en hafi nú orðið nánast engin not af heyrnartæki hægra megin. Sótt hafi verið um kuðungsígræðslu á hægra eyra með vísan til samnings Sjúkratrygginga Íslands, Landspítala og Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands.

Með tölvupósti þann 22. nóvember 2021 hafi vottorðsritara verið sendur spurningalisti í ljósi þess að kærandi hefði áður fengið kuðungsígræðslu í vinstra eyra. Vottorðsritari hafi verið upplýstur um að málið yrði tekið fyrir á fundi siglinganefndar þann 7. desember 2021 að fengnum svörum við spurningunum. Þá hafi komið fram í tölvupóstinum að þessari beiðni hefði áður verið synjað af Sjúkratryggingum Íslands. Svör við spurningalista stofnunarinnar hafi borist frá vottorðsritara þann 6. desember 2021. Þar komi meðal annars fram:

„[…] Kuðungsígræðsla á vinstra eyra bar góðan árangur. Framan af hélst sá árangur en undanfarin ár hefur talgreining á ígræðslu eyranu farið minnkandi. Það sjáum við oft þegar heyrn á því eyra sem ekki er með ígræði fer minnkandi, stuðning vantar frá því eyra. […]

2021 er ekki hægt að meta tónmeðalgildi á hægra eyra þar sem engin heyrn mælist yfir 1500 Hz og heyrn í bassa mælist einnig verri. Talgreining nú mælist 5% og talgreining með heyrnartæki 0%. Hægra eyrað þar sem [kærandi] notar heyrnartæki styður því ekki við vinstra eyrað með ígræðinu á sama hátt og áður. Áttarskyn er lítið og erfiðleikar í að heyra í fjölmenni og klið er þverrandi. [Kærandi] hefur verið heyrnarskert frá ungum aldri og heyrn verið versnandi sem leiddi til heyrnarleysis. Hún lýsir því hvernig kvíði, þreyta, álag, bugun og óöryggi vegna heyrnarleysis hefur farið vaxandi undanfarin ár jafnhliða því að heyrn á hægra eyranu hefur verið dvínandi. Hún hefur farið til sálfræðings sem mat að hennar aðstæður leiddu til og hefðu áhrif á streitu, álag, þreytu og bugun […]. Heyrnarleg staða [kæranda] hefur leitt til minnkandi sjálfstrausts og sjálfstæðis í krefjandi aðstæðum. [Kærandi] er farin að einangra sig meira og forðast aðstæður þar sem eru heyrnarlega krefjandi.“

Vottorðsritari hafi verið spurð hvort sérstök rök væru fyrir því að brýna nauðsyn bæri til að framkvæma kuðungsígræðslu á hinu eyranu önnur en þau að einstaklingurinn geti betur stundað vinnu sína. Í svari vottorðsritara segi:

„Þessi spurning þarfnast frekari skýringar, hvað er átt við með nauðsynlegt? Ef spurningin er um líf eða dauð er hún það tæplega fremur en liðskiptaaðgerðir, aðgerðir vegna skýs á auga o.fl. aðgerðir í pöruðum líffærum. Það er hægt að lifa án þess að geta gengið, séð eða heyrt, það er hægt að staulast um með eitt hné með gerfilið og annað með ómeðhöndlaðri arthrosu, eða sjá með öðru auganu og heyra þokkalega með öðru eyranu. Allt þetta skerðir lífsgæði fólks og möguleika þess að taka þátt í lífinu. Heilbrigðiskerfi þeirra landa sem íslenskt heilbrigðiskerfi vill miða við hafa metið það svo að ef einstaklingur er með heyrnarskerðingu á öðru eða báðum eyrum er æskilegt að meðhöndla það til að auka færni einstaklingsins. Rannsóknir sýna að kuðungsígræði í bæði eyru er þjóðhagslega hagkvæm meðferð, gefur betri talgreiningu í klið, staðsetningar- / áttar heyrn og þá öryggistilfinningu að eiga ekki í hættu á að verða alveg heyrnarlaus ef tækið bilar.“

Í niðurlagi bréfs síns segir vottorðsritari:

[…] Það koma fram fleiri og fleiri rannsóknir sem undirbyggja mikilvægi þess að heyrnarlaus einstaklingur fái þennan möguleika. Rannsóknir sem benda til betri heilsu, betri almennra lífsgæða, meiri þátttöku og árangur í námi og starfi og þar með betri afkomu. Kostnaðarábata greiningar sem gerðar hafa verið benda til þjóðhagslegs ávinnings af því að einstaklingur fái ígræði í bæði eyru. Nú er það svo að það eru ekki allir einstaklingar sem vilja fara í ígræði á bæði eyru. Margir eru sáttir við að nota ígræði á annað eyrað og heyrnartæki til stuðnings á hitt eyran en oft dvínar heyrnin á ekki ígrædda eyranu og þá vaknar spurning um annað ígræði.“

Tekið er fram að þegar Sjúkratryggingar Íslands geri svokallaða brúarsamninga við innlenda aðila, oftast Landspítala Háskólasjúkrahús, vegna aðgerða eða meðferða sem áður hafi farið fram erlendis með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, hafi sömu skilyrði verið sett fyrir samþykkt umsóknar um greiðsluþátttöku af hálfu stofnunarinnar eins og hefði verið um meðferð erlendis að ræða. Í samningum sé gert ráð fyrir að umsókn sé tekin fyrir í sérfræðingahópi, siglinganefnd, og þar sé meðal annars metið hvort þau skilyrði sem sett séu fyrir meðferð erlendis séu uppfyllt, þar með talið hvort aðgerð eða meðferð sé gerð af brýnni læknisfræðilegri nauðsyn, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Að fengnu mati siglinganefndar og með hliðsjón af því taki Sjúkratryggingar Íslands ákvörðun varðandi umsóknir sem berist á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008. Bent er á að hver umsókn sé tekin til sjálfstæðrar skoðunar með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum og upplýsingum.

Þegar lagt sé mat á það hvort sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis sé meðal annars litið til heilbrigðis umsækjanda hverju sinni, þ.e.a.s. hvort heilsu viðkomandi hraki alvarlega fái hann ekki þá meðferð sem sótt sé um. Sjúkratryggingar Íslands hafi við mat á framangreindu ekki litið til þátta sem lúti að læknismeðferðum í því skyni að umsækjandi geti uppfyllt ákveðnar kröfur, til að mynda kröfur til starfsgetu eða frammistöðu í íþróttum, enda þótt það geti virst nauðsynlegt frá sjónarhóli viðkomandi einstaklings eða vandamanna hans.

Annað sem haft sé í huga við mat á umsóknum hjá siglinganefnd er það að með brýnni nauðsyn á meðferð sé átt við að samkvæmt læknisfræðilegu mati geti viðkomandi sjúklingur ekki verið án meðferðarinnar þegar horft sé til heilbrigðis hans. Þegar ákvörðun sé tekin um brýna nauðsyn fyrir kuðungsígræðslu sé meðal annars horft til aldurs umsækjanda. Í þeim tilvikum þar sem um sé að ræða fullorðna einstaklinga sem áður hafi fengið ígræði í annað eyrað sé almennt metið svo að aðgerð geti ekki talist vera læknisfræðilega brýn. Það útiloki þó ekki að læknisfræðileg ábending sé til staðar fyrir aðgerðinni í vissum tilvikum eins og til dæmis þegar sjón sé mjög ábótavant. Sé heyrn til staðar vegna þess ígræðis sem umsækjandi hafi áður fengið, viðkomandi geti sótt vinnu og tekið þátt í daglegu lífi sé almennt ekki litið svo á að um sé að ræða brýna nauðsyn á meðferð í skilningi 23. gr. laga nr. 112/2008. Þó beri að nefna að vegna máltöku og málþroska hafa kuðungsígræðslur beggja vegna verið metnar brýnar þegar sótt sé um fyrir börn og ungmenni. Við þeim sálrænu áhrifum sem fylgt hafi heyrnarleysi kæranda sé, að mati Sjúkratrygginga Íslands, unnt að bregðast við með öðrum hætti.

Í tilviki kæranda hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri um að ræða brýna læknisfræðilega nauðsyn fyrir meðferðinni, sbr. umfjöllun hér að framan varðandi brýna nauðsyn. Lögð hafi verið fram ný gögn, þ.e. útskrift úr Belg Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands, dags. 11. nóvember 2021, niðurstöður heyrnarmælingar Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands, dags. 11. nóvember 2021, læknisvottorð Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands, dags. 19. nóvember 2021, læknisskoðun Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands, dags. 11. nóvember 2021, útskrift úr Belg Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands, dags. 16. desember 2021, útskrift úr Belg Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands, dags. 20. desember 2021, og læknisvottorð, dags. 20. desember 2021. Að mati Sjúkratrygginga Íslands breyti framlögð gögn ekki niðurstöðu stofnunarinnar í málinu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar á Landspítala á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða brýna læknisfræðilega nauðsyn á meðferð.

Læknismeðferðin sem sótt er um í tilviki kæranda felst í kuðungsígræðslu á hægra eyra á Landspítala á grundvelli samnings Sjúkratrygginga Íslands, Landspítala og Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands. Í slíkum tilvikum eru sett sömu skilyrði fyrir greiðsluþátttöku af hálfu Sjúkratrygginga Íslands eins og um meðferð erlendis væri að ræða, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, meðal annars að um brýna nauðsyn sé að ræða á læknismeðferðinni. Ákvæði 1. mgr. 23. gr. laganna hljóðar svo:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.“

Á grundvelli 4. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 hefur verið sett reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, með síðari breytingu. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir:

„Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina.

Meðferðin skal vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði við tilraunameðferð.

Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Þá er það skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast lýkur á skömmum tíma og varir í hæsta lagi örfáa mánuði í alvarlegustu tilvikunum. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma.“

Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010 að brýn nauðsyn sé á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi.

Samkvæmt gögnum málsins er kærandi heyrnarlaus á báðum eyrum með kuðungsígræði í vinstra eyra. Sótt var um greiðsluþátttöku vegna kuðungsígræðslu í hægra eyra á Landspítala samkvæmt samningi Sjúkratrygginga Íslands, Landspítala og Heyrnar- og talmeinastöðvar Íslands. Í umsókn, undirritaðri af B lækni, dags. 11. nóvember 2021, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„Frísk kona sem er með axandi heyrnarskerðing frá ungum aldri, er nú heyrnarlaus á báðum eyrum með kuðungsígræði á vi eyra, hefur nú orðið nánast engin not af heyrnartæki hæ.“

Í kjölfar umsóknarinnar óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir svörum læknisins við fjórum spurningum. Með tölvupósti B þann 6. desember 2021 var spurningum Sjúkratrygginga Íslands svarað á eftirfarandi hátt:

„1. Hefur fyrri kuðungsígræðsla ekki borið tilætlaðan árangur eða er heyrnin eitthvað verri en við er að búast með igræði?

Kuðungsígræðsla á vinstr eyra bar góðan árangur. Framan af hélst sá árangur en undanfarin ár hefur talgreining á ígræðslu eyranu farið minnkandi. Það sjáum við oft þegar heyrn á því eyra sem ekki er með ígræði fer minnkandi, stuðning vantar frá því eyra.

X var gerð kuðungsígræðsluaðgerð á vinstra eyra, þá var tónmeðalgildi á hægra eyra (þ.e. eyra sem ekki var sett ígræði í) 90 dB, engin heyrn mældist yfir 4000 Hz. Talgreining mældist þá 40% og talgreining með heyrnartæki 45% á hægra eyra. Agat þannig nýtt heyrnartæki á hægra eyra sem studdi vel við kuðungsígræðslutækið á vinstra eyra og gaf henni þannig betra áttarskyn og möguleika á að heyra betur í fjölmenni og í klið.

A hefur verið heyrnarskert frá ungum aldri og heyrn verið versnandi sem leiddi til heyrnarleysis. Hún lýsir því hvernig kvíði, þreyta, álag, bugun og óöryggi vegna heyrnarleysis hefur farið vaxandi undanfarin ár jafnhliða því að heyrn á hægra eyranu hefur verið dvínandi. Hún hefur farið til sálfræðings sem mat að hennar astæður leiddu til og hefðu áhrif á streytu, álag, þreytu og bugun allt einkenni sem hún á við að glíma og benti á að hún væri komin með “gula spjaldið” varðandi þessa þætti. Heyrnarleg staða A hefur leitt til minnkandi sjálfstraust og sjálfstæðis í krefjandi aðstæðum. A er farin að einangra sig meira og forðast aðstæður þar sem eru heyrnarlega krefjandi.

2. Eru sérstök rök fyrir því að brýna nauðsyn beri til að framkvæma kuðungsígræðslu á hinu eyranu önnur en að einstaklingurinn geti betur stundað vinnu sína?

Þessi spurning þarfnast frekari skýringar, hvað er átt við með nauðsynlegt?

Ef spurningin er um líf eða dauða er hún það tæplega fremur en liðskyptaaðgerðir, aðgerðir vegna skýs á auga o.fl aðgerðir í pöruðum líffærum. Það er hægt að lifa án þess að geta gengið, séð eða heyrt, það er hægt að staulast um með eitt hné með gerfilið og annað með ómeðhöndlaðri arthrosu, eða sjá með öðru auganu og heyra þokkalega með öðru eyranu. Allt þetta skerðir lífsgæði fólks og möguleika þess að taka þátt í lífinu. Heilbrigðiskerfi þeirra landa sem íslenskt heilbrigðiskerfi vill miða sitt við hafa metið það svo að ef einstaklingur er með heyrnarskerðingu á öðru eða báðum eyrum er æskilegt að meðhöndla það til að auka færni einstaklingsins. Rannsóknir sýna að kuðungsígræði í bæði eyru er þjóðhagslega hagkvæm meðferð, gefur betri talgreiningu í klið, staðsetningar- / áttar heyrn og þá öryggistilfinningu að eiga ekki í hættu á að verða alveg heyrnarlaus ef tækið bilar.

Í ljósi ofangreinds tel í kuðungsígræðslu í hægra eyra A nauðsynlega.

3. Er réttlætanlegt að taka kuðungsígræðslu númer tvö hjá þessum einstaklingi fram fyrir kuðungsígræðslu nr. 1 hjá einhverjum öðrum?

Það er tæplega mitt sem klínísk læknis að svara þessari spurningu, mín skylda er að ráðleggja og leitast við að veita sjúklingum eins góða meðferð og unnt er hverju sinni. Ég og mínir samstarfsmenn hafa ekki fengið beiðni yfirvalda um að forgangsraða sjúklingum á þennan hátt. Mín ráðlegging verður að báðir umræddir einstaklingar fari í kuðungsígræðsluaðgerð. Stæðu tveir sjúklingar fyrir framan mig myndi sá sem verr er settur fara fyrr í aðgerð.

4. Margir einstaklingar eru með heyrn á einu eyra, með eða án hjálpartækja, þ.m.t. fólk með eitt kuðungsígræði. Hvernig stendur til að tryggja jafnræði við val á þeim sjúklingum úr þessum hópi, sem sótt yrði um greiðsluþátttöku fyrir til SÍ vegna ígræðis í heyrnarlausa eyrað?

Ef íslenskt heilbrigðiskerfi er svo illa statt að það standi frammi fyrir því að þurfa að velja hvort að meðhöndla eigi mein í ákveðnu líffæri af því að samskonar mein var meðhöndlað í öðru líffæri sjúklings er mikilvægt að það komi fram. Ég tel að einstaklingum með heyrnarleysi hafi ekki verið tryggt jafnræði varðandi lífsbætandi aðgerðir ef borið er saman við einstaklinga með blindu vegna skýs á augum, liðvandamála o.fl meina.

Heilbrigðiskerfi þeirra landa sem að íslenska heilbrigðiskerfið vill miða sig við hafa séð mikilvægi þess að meðhöndla einstaklinga með heyrnarleysi hvort sem það er á öðru eyra eða báðum enda benda margar rannsóknir á þjóðhagslegan ávinning þess. Í mörgum löndum stendur einstaklingum sem missa heyrn á öðru eyra en með góða heyrn á hinu einnig til boða kuðungsígræðsla á heyrnarlausa eyrað. Það er ætíð reynt að leita jafnræðis við meðferð sjúklinga. Farið er í gegn um marga heilsufarsþætti líkamlega, andlega og félagslega þætti og meðferð ráðlögð út frá því.

Dæmi um heilsufarsþætti sem eru skoðaðir eru:

Tinnitus sem ekki svarar annarri meðferð sem í boði er.
Kvíði og þunglyndi sem gerir einstakling erfitt að takast á við daglegt líf. Einkenni talin tengjast heyrnarleysi einstaklingsins.
Heyrnarskeðing er fötlun sem getur m.a. haft áhrif á heilsufar og möguleika einstaklings til að lifa í nútímasamfélagi og taka fullan þátt í því.
Skerðing sem leiðir til að einstaklingur getur ekki lifað sjálfstæðu lífi.
Heyrnarleysi bætist ofan á annan sjúkdóm eða fötlun sem einstaklingur hefur og getur jafnvel aukið einkenni þess sjúkdóms.

Dæmi um aðra þætti eru:

Félagsleg staða einstaklings.
Náms og starfs möguleikar og hæfni.
Fá betra öryggi í lífinu, hjálpartækið má ekki bila því þá er viðkomandi heyrnarlaus.
Betri heyrn eykur færni einstaklings á margan hátt og jafnræði hans í samanburði við betur heyrandi einstaklinga.

2015 skrifaði ég greinargerð til SÍ þar sem bent var á nauðsyn þess að heyrnarlaus einstaklingur gæti farið í kuðungsígræðslu á bæði eyru, síðan þá höfum við nokkrum sinnum rætt þetta mál og hvar það standi. Það koma fram fleiri og fleiri rannsóknir sem undirbyggja mikilvægi þess að heyrnarlaus einstaklingur fái þennan möguleika. Rannsóknir sem benda til betri heilsu, betri almennara lífsgæða, meiri þáttöku og árangur í námi og starfi og þar með betri afkomu. Kostnaðarábóta greiningar sem gerðar hafa verið benda til þjóðhagslegs ávinnings af því að einstaklingur fái ígræði í bæði eyru. Nú er það svo að það eru ekki allir einstalingar sem vilja fara í ígræði á bæði eyru. Margir eru sáttir við að nota ígræði á annað eyrað og heyrnartæki til stuðnings á hitt eyrað og en oft dvínar heyrnin á ekki ígrædda eyranu og þá vaknar spurning um annað ígræði.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að kærandi glímir við heyrnarleysi á báðum eyrum en hún hefur fengið kuðungsígræði í vinstra eyra. Af gögnum málsins verður ráðið að kuðungsígræðsla í vinstra eyra hafi borið góðan árangur en talgreining hafi farið minnkandi undanfarin ár þar sem stuðning vanti frá hægra eyra. Samhliða því að heyrn á hægra eyranu hafi farið dvínandi hafi kvíði, þreyta, álag, bugun og óöryggi vegna heyrnarleysis farið vaxandi. Í kæru sinni lýsir kærandi því hvaða áhrif heyrnarleysið hefur á daglegt líf hennar og hefur hún meðal annars þurft að hverfa af vinnumarkaði af þeim völdum. Þá er því lýst í gögnum málsins af kæranda og lækni hennar að mikilvægt sé fyrir fullorðna að fá ígræðslu á bæði eyru líkt og hjá börnum og ungmennum. Slíkt bæti almenn lífsgæði, auki þátttöku og árangur í námi og starfi og þar með betri afkomu. Ráða má af gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands samþykki almennt greiðsluþátttöku í kuðungsígræðslu á öðru eyra hjá fullorðnum með heyrnarleysi á þeirri forsendu að um brýna nauðsyn á meðferð sé að ræða. Í vissum tilvikum, svo sem þegar sjón er mjög ábótavant, hefur verið talið að læknisfræðileg nauðsyn sé á kuðungsígræðslu í bæði eyru en annars hefur ekki verið talin brýn nauðsyn á kuðungsígræðslu beggja vegna hjá fullorðnum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur nauðsynlegt að meta þörf kæranda fyrir kuðungsígræðslu með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti. Ljóst er af svörum B læknis við fyrirspurnum Sjúkratrygginga Íslands frá 6. desember 2021 að hún telji kuðungsígræðslu í hægra eyra kæranda vera nauðsynlega. Fram kemur að kæranda vantar stuðning við kuðungsígræðslu á vinstra eyra frá hægra eyra og heyrnartæki styður ekki á sama hátt og áður. Þegar kuðungsígræðsluaðgerð var gerð á vinstra eyra árið X mældist engin heyrn yfir 4000 Hz á hægra eyra, talgreining mældist 40% og talgreining með heyrnartæki 45%. Árið 2021 mældist hins vegar engin heyrn yfir 1500 Hz á hægra eyra, talgreining mældist 5% og talgreining með heyrnartæki 0%. Áttaskyn er lítið og erfiðleikar eru við að heyra í fjölmenni og klið. Það hefur leitt til minnkandi sjálfstrausts og sjálfstæðis í krefjandi aðstæðum og kærandi er farin að einangra sig meira og forðast aðstæður sem eru heyrnarlega krefjandi.

Að öllu framangreindu virtu fær úrskurðarnefndin ráðið að kuðungsígræðsla í aðeins annað eyra kæranda hafi ekki verið fullnægjandi læknismeðferð við heyrnarleysi hennar. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að brýn nauðsyn sé á kuðungsígræðslu í hægra eyra kæranda og að skilyrði 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt í tilviki kæranda.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er því felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir kuðungsígræðslu á hægra eyra séu uppfyllt.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir kuðungsígræðslu á hægra eyra séu uppfyllt.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson