Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 130/2018

Miðvikudaginn 16. maí 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 4. apríl 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. janúar 2018 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 6. nóvember 2017, frá kæranda um að hún hefði orðið fyrir slysi við vinnu X 2016. Í tilkynningu var slysinu lýst þannig að kærandi hafi verið að teygja í jóga á vinnutíma þegar viðbeinsliður hafi teygst úr lið við bringubein. Stofnunin hafnaði bótaskyldu með bréfi, dags. 17. janúar 2018. Í bréfinu segir að ekkert bendi til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða heldur stafi meiðslin af innri verkan í líkama kæranda. Umrætt tilvik teljist því ekki slys í skilningi laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. apríl 2018. Með bréfi, dags. 6. apríl 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. apríl 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. apríl 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við sjúkraþjálfun.

Í kæru segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað ósk kæranda um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna slyss sem hún varð fyrir X 2016. Forsenda synjunar sé sú að ekki hafi verið um slys að ræða þar sem ekki sé um að ræða „skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. … Ekkert bendi til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða heldur stafi meiðslin af innri verkan í líkama. Umrætt tilvik telst því ekki slys í skilningi almannatryggingalaga og eru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.“ Málið hafi því ekki verið skoðað efnislega af hálfu stofnunarinnar.

Í tilkynningu kæranda til Sjúkratrygginga Íslands sé tildrögum slyssins afar illa lýst og sæti undrun að ekki hafi verið beðið um nánari lýsingu á tildrögum þess. Eftir að hafa fengið synjunina hafi kærandi haft samband við stofnunina og viljað skýra betur atburðarásina, en hafi verið bent á kæruleiðina. Tildrög slyssin hafi verið eftirfarandi. Á vinnustað kæranda hafi verið boðið upp á vikulegan jógatíma á vinnutíma fyrir starfsmenn. Tímarnir hafi almennt verið í fundarsal […]. Daginn sem slysið hafi átt sér stað hafi salurinn verið upptekinn og tíminn hafi því verið færður á gang í mikil þrengsli. Kærandi hafi verið upp við vegg með dyragátt henni við hlið. Í lok tímans hafi verið teygjur, þar með talið bolvinda. Við þessar þröngu aðstæður hafi handleggur hennar verið kominn inn um dyrnar rétt við dyrastafinn. Þegar að undið hafi verið upp á mitti/mjaðmir hafi dyrastafurinn haldið við handlegginn þannig að skyndilegt og óeðlilegt átak hafi komið á upphandlegg og öxl, sem ekki hefði gerst í venjulegum sal. Þessu hafi fylgt sársauki. Kærandi hafi haldið að hún hefði tognað og að þetta myndi lagast, en svo hafi ekki orðið. Bæklunarlæknir hafi kíkt á áverkann og sagt við hana að hún hefði farið úr viðbeinslið sem mætti reyna að laga með sjúkraþjálfun. Hún hafi því fengið ávísun á sjúkraþjálfun sem hún hafi síðan sótt. Því miður hafi ekki tekist að koma viðbeininu aftur í liðinn.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins í tilkynningu til stofnunarinnar komi fram:

„Starfsmönnum var boðið að sækja jógatíma í [...] í vinnutíma. Þessi tími var á gangi á X hæð þar sem að fundarsalur þar sem við vorum venjulega var upptekinn. Þröngt var um okkur. Við teygjur í lok tíma teygðist viðbeinsliður úr lið við bringubein. Ekki varð strax ljóst hvað hafði gerst, heldur aðeins smásviði.“

Í áverkavottorði, dags. 6. desember 2017, komi fram að kærandi hafi skyndilega fengið verk í brjóstkassann í jógatíma þann X 2016. Þessi verkur hafi ekki horfið og kærandi hafi leitað til læknis X 2017. Það hafi verið sjáanleg bólga og eymsli.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að ekkert bendi til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða þegar kærandi fór úr viðbeinslið heldur stafi meiðslin af innri verkan í líkama hans. Atvikið falli því ekki undir slysatryggingu almannatryggingalaga.

Kærandi lýsi tildrögum slyssins nánar í kæru með þeim hætti að hún hafi verið við störf í [...] þar sem boðið hafi verið upp á vikulega jógatíma fyrir starfsmenn í vinnutíma. Tímarnir hafi almennt verið í fundarsal [...], en á slysdegi hafi salurinn verið upptekinn og tíminn því færður á gang á X hæð í mikil þrengsli. Kærandi hafi verið upp við vegg við hliðina á dyragátt. Í lok tímans hafi verið teygjur, þ.m.t. bolvinda. Við þessar aðstæður hafi handleggur kæranda verið kominn inn um dyrnar rétt við dyrastafinn. Þegar undið hafi verið upp á mitti/mjaðmir, hafi dyrastafurinn haldið við handlegginn þannig að skyndilegt og óeðlilegt átak hafi komið á upphandlegg og öxl, sem hefði ekki gerst í venjulegum sal. Þessu hafi fylgt sársauki og bæklunarlæknir hafi talið að kærandi hefði farið úr viðbeinslið. 

Sjúkratryggingar Íslands telji ljóst að um álagsmeiðsli hafi verið að ræða, auk þess sem atburðinn megi rekja til líkamlegra eiginleika kæranda sem álag hafi kallað fram en ekki til skyndilegs utanaðkomandi atburðar, líkt og áskilið sé í 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Meiðsli sem eigi sér stað innan líkama einstaklinga séu almennt ekki talin slys í skilningi slysahugtaksins. Slíkir áverkar komi gjarnan vegna rangra hreyfinga eða álags og þar af leiðandi sé orsök þeirra ekki utanaðkomandi. Aðdragandinn að meiðslum kæranda geti ekki talist skyndilegur utanaðkomandi atburður og sé að mati stofnunarinnar ljóst að orsök óhappsins X 2016 sé að rekja til innri verkanar í líkama kæranda, sem álag hafi kallað fram.

Um langt skeið hafi Sjúkratryggingar Íslands skýrt ákvæði 1. mgr. 5. gr. laganna samkvæmt orðanna hljóðan og gert kröfu um að fyrir liggi skyndileg utanaðkomandi orsök. Í sumum tilfellum verði meiðsli vegna óhapps án utanaðkomandi þátta eða vegna undirliggjandi veikleika eða sjúkdómsástands sem þegar sé til staðar og falli þar af leiðandi ekki undir slysahugtakið.

Samkvæmt framangreindu hafi kærandi að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki fært sönnur á að óhapp hennar falli undir hugtakið slys í áðurnefndum skilningi og að það hafi orsakast af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Máli sínu til stuðnings vísi stofnunin til héraðsdóms þar sem reynt hafi á sambærilegt atriði og í máli þessu, sbr. dóm Héraðsdóms Reykjavíkur 14. mars 2016 í máli nr. E-4079/2015, en þar hafi túlkun stofnunarinnar á slysahugtaki laganna sem hér hafi verið kærð til nefndarinnar, verið staðfest. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi komist að sömu niðurstöðu í úrskurði sínum frá 18. febrúar 2015 í máli nr. 363/2014.

Þá telji Sjúkratryggingar Íslands einnig rétt að benda á að ekki verði séð að atvikið falli undir skilyrði 2. mgr. 5. gr. slysatryggingalaganna um að slys hafi orðið við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu eins og nánar greini í ákvæðinu. Séu skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.

Með vísan til alls framangreinds beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X 2016.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslum á líkama kæranda, sbr. 1. mgr. 5. gr. laganna.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, X 2017, um slysið þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir svo:

„Starfsmönnum var boðið að sækja jógatíma í [...] á vinnutíma. Þessi tími var á gangi á X hæð þar sem að fundarsalur þar sem við vorum venjulega var upptekinn. Þröngt var um okkur. Við teygjur í lok tíma teygðist viðbeinsliður úr lið við bringubein. Ekki varð strax ljóst hvað hafði gerst, heldur aðeins smásviði.“

Í læknisvottorði B, dags. X 2017, segir meðal annars í lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins:

„Þetta voru teygjur og annað og í einni slíkri fær hún skyndilega verk í brjóstkassann nánar tiltekið þar sem eitt rifið festist við brjósbeinið. Þessi verkur hvarf ekki og kemur til mín X og sjáanleg bólga á fyrrnefndum stað og eymsli send til sjúkraþjálfara í C sem bætir líðan hennar smám saman umtalsvert og er að mestu laus við verki núna en þó ekki alveg.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi greiningu í kjölfarið: Röskun í brjóski, ótilgreind, M94.9 og liðverkir, M79.9.

Í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála er tildrögum slyssins lýst nánar. Þar kemur fram að í lok jógatímans hafi kærandi verið að teygja uppi við vegg með dyragátt sér við hlið. Við þessar þröngu aðstæður hafi handleggur hennar verið kominn inn um dyrnar við dyrastafinn. Þegar undið hafi verið upp á mitti/mjaðmir hafi dyrastafurinn haldið við handlegginn þannig að skyndilegt og óeðlilegt átak hafi komið á upphandlegg og öxl.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í lögskýringargögnum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi hlotið áverka á brjósk við teygjur í lok jógatíma. Kærandi lýsir því í kæru að tildrög slyssins hafi orsakast vegna þröngra aðstæðna við teygjurnar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála var þrátt fyrir það ekki um óvæntar ytri aðstæður að ræða. Telur nefndin því að ekki hafi átt sér stað frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi teygði úr sér. Þegar af þeirri ástæðu er það niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir