Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 277/2020

Miðvikudaginn 30. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 5. júní 2020 kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 7. maí 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. maí 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. júní 2020. Með bréfi, dags. 8. júní 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. júní 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru fer kærandi fram á að samþykkt verði umsókn hans um örorku.

Greint er frá því í kæru að eftir fimm vikna endurhæfingu á Reykjalundi hafi endurhæfing verið fullreynd. Kærandi vísar í því sambandi í læknabréf frá lækni Reykjalundar þar sem fram komi að endurhæfing hafi ekki borið árangur og hafi hann mælt með örorku. Kærandi vilji einnig taka fram að í fyrri umsókn um örorku hafi læknir tekið skýrt fram að endurhæfing kæmi ekki til greina fyrir kæranda.

Kærandi sé með álit fjögurra lækna um að hann eigi að fara á örorku, þ.e. fyrrum heimilislæknis hans, núverandi læknis hans, læknis á Reykjalundi og læknis hjá lífeyrissjóðnum. Kærandi hafi strax farið á örorku hjá lífeyrissjóðnum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 7. maí 2020. Með bréfi, dags. 26. maí 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hans þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Bent hafi verið á að samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi eingöngu verið í átta mánuði í endurhæfingu. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað og honum bent á reglur um endurhæfingarlífeyri. Hann hafi sömuleiðis verið hvattur til að hafa samband við sinn heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri þann 3. október 2019. Sú umsókn hafi verið samþykkt í tvo mánuði frá og með 1. nóvember 2019. Endurhæfingarlífeyrir hafi verið samþykktur á ný fyrir tímabilið 1. janúar til 30. júní 2020. Í byrjun júní hafi kærandi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri með endurhæfingaráætlun, dags. 12. júní 2020, og læknisvottorði, dags. 6. júní 2020, og nú bíði umsókn hans afgreiðslu Tryggingastofnunar.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi sótt um örorkulífeyri þann 2. október 2019 og verið synjað með bréfi stofnunarinnar, dags. 3. október 2019, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hans.

Í læknisvottorði, dags. 7. maí 2020, vegna umsóknar um örorkulífeyri, dags. 7. maí, komi fram að kærandi hafi fengið gangráð í nóvember 2016 vegna hjartsláttartruflana. Sú aðgerð hafi reynst ófullnægjandi og því hafi verið settur inn bjargráður í X 2020. Kærandi hafi verið á Reykjalundi í hjartaendurhæfingu í um mánaðarskeið […]. Niðurstaða hjartaendurhæfingar hafi hins vegar ekki skilað árangri, þrátt fyrir góðan vilja og virka þátttöku kæranda. Það sé ljóst að kærandi sé áfram með verulega skert úthald vegna hjartabilunareinkenna og hafi tiltölulega lítið svarað þjálfun, þrátt fyrir góða ástundun.

Í læknabréfi frá Reykjalundi, dags. 16. mars 2020, komi fram að kærandi hafi fundið fyrir talsverðum einkennum af almennu þrekleysi og mæði við áreynslu. Hann hafi síðast verið á vinnumarkaði fyrir rúmum X árum en hætt vinnu vegna þreytu. Þá sé getið um kvíða og depurð og bakverki. Kærandi áformi að halda áfram með reglubundna þjálfun. Læknir telji hins vegar ólíklegt að hann muni snúa aftur til vinnu á almennum vinnumarkaði eins og heilsa hans sé núna. Tryggingastofnun bendi á að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi eingöngu verið í átta mánuði í endurhæfingu. Samkvæmt lögum um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða slíkan lífeyri í allt að 36 mánuði að uppfylltum lagaskilyrðum. Eins og áður segi hafi kærandi lagt fram umsókn um endurhæfingarlífeyri sem bíði nú afgreiðslu Tryggingastofnunar. Að mati Tryggingastofnunar sé ekki útséð um að finna megi með aðstoð fagaðila viðeigandi úrræði að teknu tilliti heilsufars kæranda sem stuðlað geti að aukinni starfshæfni hans, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. 

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 7. maí 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Chronic ischaemic heart disease, unspecified

Dilated cardiomyopathy

Atrial fibrillation and flutter

Congestive heart failure

Depression nos

Kæfisvefn

Hjartabilun, ótilgreind

Hjartagangráður á sínum stað

Hjartaendurhæfing]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Fór að fá hjartsláttartruflun fyrir X árum og fór að fá ventriculer tachycardiu köst. Var fljótlega greindur með cardiomyopathiu. Settur inn gangráður í nóvember 2016. Nú hefur það reynst ófullnægjandi og eftir að hafa fengið endurtekið VT þá hefur nú verið settur inn bjargráður í X mánuði. . Var sendur á Reykjalund X/2020-X/2020 í hjartaendurhæfingu niðurstaða þeirrar endurhæfingar er að þrátt fyrir góðan vilja og virkan þátt í öllu fór honum ekkert fram í hjartaendurhæfingunni. Það er því ljóst að A er áfram með verulega skert úthald vegna hjartabilunareinkenna og hefur tiltölulega lítið svarað þjálfun, þrátt fyrir að hann hafi stundað hana og mætt vel allan tímann á reykjalundi.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„[…]

Rannsókn gerð í mars í ár á Reykjalundi.

Á hámarksþolprófi við útskrift lauk hann við 128 watta álag eða 1,1w/kg sem er um 8% aukning frá komuprófi. Hætti vegna þreytu í fótum og mæði, fann líka aðeins fyrir svima. Gangráðstaktur, lítil púls- og blóðþrýstingssvörun við álag. Engar arrythmiur. Ekki angina eða marktækar ST breytingar. Hámarks súrefnisupptaka 1627ml/mín. eða 14,1ml/mín./kg sem er 51% af áætlaðri getu.

Það er því ljóst að A er áfram með verulega skert úthald vegna hjartabilunareinkenna og hefur tiltölulega lítið svarað þjálfun, þrátt fyrir að hann hafi stundað hér þjálfun og mætt vel allan tímann.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júlí 2017 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í áliti B á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Endurhæfing verið reynd og niðurstaðan er að hún dugi ekki til og það sé ekki hægt að fá fram bætingu á hans hjarta.“

Fyrir liggja einnig læknisvottorð B, dags. 9. október og 19. nóvember 2019 og 4. júní 2020, læknabréf C, dags. 27. september 2017, og göngudeildarnótur, dags. 1. desember 2015 og 19. júlí 2017.

Einnig liggur fyrir læknabréf D, dags. 16. mars 2020, þar segir meðal annars:

„Það er því ljóst að A er áfram með verulega skert úthald vegna hjartabilunareinkenna og hefur tiltölulega lítið svarað þjálfun, þrátt fyrir að hann hafi stundað hér þjálfun og mætt vel allan tímann. Áformar að halda áfram með reglubundna þjálfun í […] og einnig gönguþjálfun. […], líklega óraunhæft að hann snúi aftur til vinnu á almennum markaði eins og heilsa hans er núna og hjartaendurhæfing er fullreynd.“ 

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hann eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir vegna lélegs úthalds og svima. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hann frá þunglyndi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins að stofnunin hafi samþykkt umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris í sex mánuði, nánar tiltekið frá 1. júlí 2020 til 31. desember 2020. Til grundvallar ákvörðuninni var framangreint læknisvottorð B, dags. 4. júní 2020, og endurhæfingaráætlun, dags. 15. júní 2020, þar sem tilgreindur endurhæfingarþáttur er dagleg hreyfing með hreyfistjóra.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum toga. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af læknabréfi D, dags. 16. mars 2020, að endurhæfing á vegum Reykjalundar sé fullreynd. Í læknisvottorði B, dags. 7. maí 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist þar sem endurhæfing hafi verið reynd og að hún dugi ekki til þar sem ekki sé hægt að fá bætingu á hjarta kæranda. Þó svo að Tryggingastofnun hafi samþykkt umsókn kæranda um áframhaldandi endurhæfingarlífeyrisgreiðslur er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála, með hliðsjón af framangreindu og eðli veikinda kæranda, að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf og teljist fullreynd eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. maí 2020, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku kæranda.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir