Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 65/2018

Miðvikudaginn 27. júní 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 19. febrúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. febrúar 2018, á umsókn hennar um uppbót/styrk og lán til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 9. janúar 2018, sótti kærandi um uppbót/styrk til kaupa á bifreið. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. febrúar 2018, var umsókn kæranda um uppbót og lán til bifreiðakaupa samþykkt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. febrúar 2018. Sá hluti kæru er varðaði fjárhæð láns, sem Tryggingastofnun ríkisins veitti kæranda til bifreiðakaupa, var framsend til velferðarráðuneytisins, með bréfi, dags. 21. mars 2018, sem er þar til bært stjórnvald til að úrskurða um ágreiningsefnið. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. apríl 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. maí 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. maí 2018, var kæranda gefinn kostur á að leggja fram frekari gögn máli sínu til stuðnings. Með bréfi, dags. 12. júní 2018, bárust viðbótargögn kæranda og voru þau kynnt Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. júní 2018. Með bréfi, dags. 19. júní 2018, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi krefjist þess að henni verði veittur styrkur til bifreiðakaupa í stað uppbótar.

Í kæru segir meðal annars að B hafi skrifað vottorð um að hún þurfi að nota hækjur þar sem að styttast fari í kúluskipti á mjöðmum. Þá þurfi hún að fara í aðgerð neðst á baki vegna skriðs. Kærandi sé einnig með slitgigt frá hálsi og niður í tær, fjölvefjagigt og þá sé hún með X ára gamlan „whipplassáverka“ sem sé að gera hana sturlaða af kvölum. Kærandi þurfi tvær hækjur því hún sé svo kvalin. Kærandi hafi ekki átt bíl í X ár þar sem hennar var eyðilagður fyrir henni og hafi hún því ferðast allt gangandi síðan. Hún sé búin að finna bíl sem kosti X kr. sem henti og sé sparneytinn. Tryggingastofnun hafi boðið henni styrk að fjárhæð 380.000 kr. og lán að fjárhæð 180.000 kr. Þetta nægi alls ekki þar sem að eigandinn geymi bílinn fyrir hana. Kærandi búi ein og sé í námi við C. Kærandi leigi nú hjá D og geti ráðið við hærri lán.

Í athugasemdum kæranda segir að hún sé með eydda mjaðmarkúlu vinstra megin í mjaðmarlið. Einnig sé hún með svokallað skrið í mjóbaki og miklar kvalir niður í mjaðmir og fætur, um sé að ræða klemmdar taugar. B hafi verið gigtarlæknir hennar í gegnum árin vegna slitgigtar. Hann hafi bent á E bæklunarlækni og hafi þeir bent hvor á annan á meðan hún gangi um og þjáist. Bíllinn sem hún hafi fengið í X sé búinn að vera bilaður síðan. Eftir í slysið í X 2018 hafi hún verið með vökva í hægra hné.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé afgreiðsla stofnunarinnar, dags. 12. febrúar 2018, á umsókn um styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Kærandi hafi einnig kært afgreiðslu Tryggingastofnunar á umsókn um lán til bifreiðakaupa og sé sú afgreiðsla nú í meðferð hjá velferðarráðuneytinu.

Kærandi hafi sótt um uppbót/styrk samkvæmt 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 vegna kaupa á bifreið með umsókn, dags. 9. janúar 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 12. febrúar 2018, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um uppbót samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar hafi verið samþykkt. Kærandi hafi hins vegar ekki verið talin uppfylla skilyrði styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar, eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar. Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 1.–3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Þá hljóði 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.
2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti til dæmis tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg og að þörf hans fyrir hjálpartæki sé slík að umsækjandi þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 3. gr. En skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.440.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.
2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.
3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.
4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.
5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í 4. mgr. 4. gr. komi einnig fram það skilyrði að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Við mat á hreyfihömlun hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 22. janúar 2018. Þar komi meðal annars fram að kærandi hafi lengi verið óvinnufær vegna geðsjúkdóms sem sé undir góðri stjórn með lyfjum. Kærandi sé með slæma vefjagigt og alverkja vegna þess. Kærandi sé með langvinna lungnateppu. Fram komi að kærandi eigi mjög erfitt með gang vegna verkja frá vinstri mjöðm. Ekki hafi komið fram neinar upplýsingar um hjálpartæki.

Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun verið talin uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.

Í málinu sé ekki deilt um að kærandi sé hreyfihömluð. Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 12. febrúar sl., þá uppfylli kærandi skilyrði hreyfihömlunar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar. Kærandi telji sig hins vegar eiga rétt á því að fá styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr.

Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli skilyrði uppbótar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar en ekki styrk samkvæmt 4. gr. Í 4. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar sé lögð sérstök áhersla á það að meta skuli bifreiðina út frá hjálpartækjaþörf umsækjanda. Ljóst sé að kærandi noti ekki hjálpartæki.

Eftir að hafa farið yfir gögn málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi sé verulega hreyfihömluð í þeim skilningi sem lagður sé í 4. gr. reglugerðarinnar, þ.e. sé sambærilega hreyfihömluð og einstaklingur sem sé bundinn hjólastól eða þurfi tvær hækjur.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn þá sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við almannatryggingalög, reglugerð nr. 170/2009 og við fyrri úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærileg ákvæði fyrri reglugerðar nr. 752/2002. Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun sinni.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin telji ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun sinni. Í ljósi nýrra gagna vilji stofnunin þó taka eftirfarandi atriði fram.

Í fyrsta lagi þá virðist það sem vísað sé til í læknabréfinu hafa átt sér stað þann X 2018, sem sé nokkrum dögum eftir að umsókn kæranda hafi verið afgreidd.

Í öðru lagi þá hafi Hjálpartækjamiðstöð Sjúkratrygginga Íslands aftur staðfest, munnlega, að kærandi hafi ekki fengið hækju eða hækjur frá þeim eða önnur sambærileg hjálpartæki.

Í þriðja lagi þá sé ekki hægt að ráða annað af læknabréfinu en að notkun kæranda á þessum hjálpartækjum virðist vera tímabundin. Í 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé vísað til þess að einstaklingur þurfi að vera verulega hreyfihamlaður og vera til dæmis bundinn hjólastól og/eða nota tvær hækjur að staðaldri. Bæði Tryggingastofnun og úrskurðarnefnd hafi horft til þess í framkvæmd að hugtakið „að staðaldri“ í þessu ákvæði þýði að gert sé ráð fyrir því að hreyfihömlun kæranda uppfylli skilyrði ákvæðsins varanlega eða til lengri tíma. Tryggingastofnun hafi í framkvæmd miðað við að það sé að minnsta kosti í tvö ár sem viðkomandi uppfylli skilyrðin og hafi úrskurðarnefnd staðfest það í úrskurðum sínum, meðal annars í máli nr. 341/2012 og 120/2015. Miðað við þau gögn sem kærandi hafi skilað inn sé ekki hægt að sjá að nýtilkomin hjálpartækjanotkun hennar verði óbreytt næstu tvö árin og því sé ekki um varanlega, eða til lengri tíma, notkun að ræða.

Það sé því mat Tryggingastofnunar á þessum viðbótargögnum að kærandi hafi ekki sýnt fram á að hún uppfylli skilyrði styrks samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Að því gefnu að fallist yrði á hjálpartækjaþörf hennar að svo stöddu þá sé ekki hægt að sjá að sýnt hafi verið fram á að sú notkun sé varanleg eða til lengri tíma. Telji kærandi hins vegar aðstæður sínar hafa breyst frá því að umsóknin var afgreidd þá væri eðlilegt að hún myndi sækja um á nýjan leik með nýjum gögnum hjá Tryggingastofnun sem sýni fram á að hún uppfylli skilyrði um styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, varanlega eða til lengri tíma.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. febrúar 2018, á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið. Í bréfi Tryggingastofnunar kemur fram að samþykkt hafi verið uppbót að fjárhæð 360.000 kr. vegna kaupa á bifreið.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. [...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

„1. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

2. mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma,

3. annað sambærilegt.“

Í 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 er fjallað um uppbætur vegna kaupa á bifreið. Samkvæmt 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar að nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð og að mat á hreyfihömlun liggi fyrir. Samkvæmt 4. mgr. 3. gr. er fjárhæð uppbótar til kaupa á bifreið 360.000 kr., sbr. 1. tölul., en 720.000 kr. til þeirra sem eru að kaupa bifreið í fyrsta sinn, sbr. 2. tölul.

Þá er í 4. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Í 2. mgr. segir að styrkur skuli vera 1.440.000 kr. og skuli eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði séu uppfyllt:

„1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður. […]

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er til dæmis bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í máli þessu liggur fyrir að Tryggingastofnun ríkisins hefur samþykkt að veita kæranda uppbót til bifreiðakaupa samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Kærandi óskar eftir hærri fjárhæð en samþykkt hefur verið. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að ágreiningsefni málsins snúist um hvort kærandi uppfylli skilyrði um styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Nánar tiltekið snýst ágreiningur málsins um hvort uppfyllt sé skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar um verulega hreyfihamlaðan einstakling sem sé til dæmis bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur.

Í læknisvottorði B, dags. 22. janúar 2018, segir svo um skoðun á kæranda:

„Adipositas, móð við göngu og við að koma inn á stofuna, haltrar frá vinstri mjöðm. Dreifð eymsli í öllum festum. Er obstructive við hlustun. Hjartahlustun eðlileg. Púls reglulegur. Blþr. eðlilegur. Kviður framstæður og mjúkur. Verulega stirð og verkjuð ef maður hreyfir vinstri mjöðm.“

Þá segir svo í samantekt á sjúkdómsástandi kæranda:

„X ára gömul, mikið veik, kona með langvinnan stabílan geðsjúkdóm. Einnig með COPD vegna reykinga. Fibromyalgia, coxarthrosu og slit í hálsi. Er illa göngufær. Undirritaður sækir um hámarksstyrk fyrir þessa konu til kaupa á bifreið.“

Í vottorðinu kemur fram að samkvæmt mati læknis sé göngugeta kæranda minni en 400 metrar á jafnsléttu og að hún verði óbreytt að öllum líkindum næstu tvö árin. Í mati læknis á batahorfum kæranda kemur fram að batahorfur hennar séu slakar, hún sé með slæma slitgigt og vefjagigt auk langvinnrar lungnateppu. Kærandi sé illa göngufær og að sótt sé um hámarks styrk til bifreiðakaupa en kærandi búi við kröpp kjör. Þá kemur fram að kærandi notist við annað hjálpartæki en hjólastól eða tvær hækjur en ekki er tilgreint hvernig tæki.

Í læknabréfi F, dags. 8. júní 2018, segir meðal annars:

„Þann X sl. datt hún illa á bakið, nálægt G, leitaði á slysadeild 3 dögum síðar vegna mikilla verkja. Tekin mynd sem sýndi ekkert brot en á mynd sást eins og áður liðskrið. Finnst hún kraftminni í fótum eftir þetta. Einnig hefur hún verið með endurtekna cellulita, endurteknar innlagnir á LSH og slysadeildarkomur. Hefur því þurft að nota eina til tvær hækjur undanfarna mánuði.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að af gögnum málsins verði ráðið að kærandi búi við skerta göngugetu og nokkurt þrekleysi. Þá verður ráðið af læknabréfi F að kærandi hafi upp á síðkastið notast við ýmist eina eða tvær hækjur vegna slyss X 2018. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi þörf fyrir að nota tvær hækjur að staðaldri. Að mati úrskurðarnefndar verður kærandi því ekki talin hreyfihömluð til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af því er það mat nefndarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um verulega hreyfihömlun. Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. febrúar 2018 á umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir