Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 325/2018

Miðvikudaginn 21. nóvember 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. september 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. júlí 2018 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið og uppbót vegna reksturs bifreiðar með umsókn, dags. 3. júlí 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. júlí 2018, var umsókn kæranda um uppbót til bifreiðakaupa samþykkt. Umsókn kæranda um styrk til bifreiðakaupa var hins vegar ekki samþykkt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. september 2018. Með bréfi, dags. 13. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. október 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af kæru verður ráðið að kærandi óski eftir því að honum verði veittur styrkur til bifreiðakaupa.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi sótt um uppbót/styrk vegna kaupa á bifreið samkvæmt 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 með umsókn, dags. 3. júlí 2018. Tryggingastofnun hafi óskað eftir frekari gögnum með bréfi, dags. 18. sama mánaðar, og gögnin hafi borist þann 24. júlí 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 30. júlí 2018, hafi kæranda verið tilkynnt um að umsókn hans um uppbót samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar hafi verið samþykkt. Umsókn kæranda um styrk samkvæmt 4. gr. hafi hins vegar ekki verið samþykkt.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 1.–3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. En 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.
2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfi­hamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti til dæmis tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi umsækjandi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg að hjálpartækjaþörf hans sé slík að umsækjandi þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 3. gr. En skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.440.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.
2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.
3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.
4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.
5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í 4. mgr. 4. gr. komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Við mat á hreyfihömlun hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. X 2018, og mat á göngufærni frá sjúkraþjálfara.

Í læknisvottorði komi fram að kærandi hafi dottið á öxlina og brotnað fyrir X árum. Kærandi væri búinn að fara í aðgerð á öxlinni [...] árið X. Mikil rýrnun sé á vöðvum í kringum vinstri öxl. Kærandi fái mikla verki vegna stöðu vinstra megin í hálsinum og upp í höfuð og niður í vinstri handlegg. Þá komi fram að batahorfur séu engar og að kærandi sé stöðugt í sjúkraþjálfun. Einnig komi fram að kærandi sé með háþrýsting og í lyfjameðferð. Einnig sé útbreidd slitgigt.

Þær greiningar sem fram komi í læknisvottorði séu þess eðlis að alla jafna valdi þær ekki hreyfihömlun í skilningi reglugerðar nr. 170/2009. Þó hafi þótt ástæða til að óska eftir frekara mati sjúkraþjálfara og það hafi borist 24. júlí 2018. Á grundvelli þeirra upplýsinga hafi skilyrði um hreyfihömlun talist uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.

Í málinu sé ekki deilt um að kærandi sé hreyfihamlaður. Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 30. júlí 2018, þá uppfylli kærandi skilyrði hreyfihömlunar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar. Kærandi telji sig hins vegar eiga rétt á því að fá styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli skilyrði uppbótar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar en ekki styrks samkvæmt 4. gr. Í 4. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar sé lögð sérstök áhersla á það að meta skuli bifreiðina út frá hjálpartækjaþörfum umsækjanda. Í læknisvottorði komi engar upplýsingar fram um hjálpartækjaþörf kæranda. Samkvæmt munnlegum upplýsingum frá Hjálpartækjamiðstöð Sjúkratrygginga Íslands noti kærandi engin sambærileg hjálpartæki og kveðið sé á um í 4. gr. reglugerðarinnar. 

Eftir að farið hafi verið yfir gögn málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi sé verulega hreyfihamlaður í þeim skilningi sem lagður sé í 4. gr. reglugerðarinnar, þ.e. sé sambærilega hreyfihamlaður og einstaklingur sem sé bundinn hjólastól eða þurfi tvær hækjur.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn þá sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, reglugerð nr. 170/2009 og við fyrri úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærileg ákvæði fyrri reglugerðar nr. 752/2002.  Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. [...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. laga um félagslega aðstoð hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

„a. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

b. mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma,

c. annað sambærilegt.“

Samkvæmt 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar til bifreiðakaupa að nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð og að mat á hreyfihömlun liggi fyrir. Þá er í 4. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Í 2. mgr. þeirrar greinar koma eftirtalin skilyrði fram:

„1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er til dæmis bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Ágreiningsefni þessa máls snýst um það hvort skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé uppfyllt í tilviki kæranda. Við túlkun á framangreindu reglugerðarákvæði lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að í 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð er ekki kveðið á um að það sé skilyrði fyrir veitingu styrks til bifreiðakaupa að umsækjandi sé bundinn hjálpartæki. Úrskurðarnefndin telur að orðasambandið „til dæmis“ sem kemur fram í umræddu reglugerðarákvæði vísi til þess að þörfin fyrir hjálpartækin sem nefnd eru í ákvæðinu séu tiltekin í dæmaskyni til að skýra hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Því telur nefndin að það sé ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri en að líta beri svo á að viðkomandi verði að vera hreyfihamlaður til jafns við þá sem hafa þörf fyrir framangreind hjálpartæki að staðaldri.

Til að ákvarða hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Fyrir liggur læknisvottorð B, dags. 4. júlí 2018, vegna umsóknar kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa. Í læknisvottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Seguelae of fracture of arm

Tognun og ofreynsla á axlarlið

Tognun og ofreynsla á hálshrygg

Hypokalemia

Vitamin b12 deficlency anaemia

Gastro-oesophageal reflux disease

Háþrýstingur

Diverticular disease of colon nos

Fjölliðaslitgigt“

Í lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda segir svo í vottorðinu:

„Datt á […] öxlina og brotnaði fyrir X árum. Búin að fara í aðgerð á öxlinni og láta fjarlægja [...] X. Mikil rýrnun á vöðvum í kringum vi öxl. Fær mikla verki vegna stöðu […] megin á hálsinum og upp í höfuð og niður í vi handlegg. Mun ekki ná sér betri. Er stöðugt í sjúkraþjálfun. Er einnig með háþrýsting og er á lyfjameðferð en söltin verið að trufla og verður oft slappur og fær svima þegar það gerist. Einnig útbreidd slitgigt.“

Í vottorðinu er merkt við að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og að göngugetan verði að öllum líkindum óbreytt næstu tvö árin. Í vottorðinu er ekki hakað við að kærandi noti hjólastól, tvær hækjur eða önnur hjálpartæki að staðaldri.

Í málinu liggur einnig fyrir greinargerð C sjúkraþjálfara, dags. 24. júlí 2018. Um mat á göngufærni segir svo í greinargerðinni:

„A æfir relubundi í tækjasal D. Hann gengur á göngubretti og þarf að stiðja sig við handföng í göngunni vegna óstöðugleika og óöryggis. Hann stoppar oftast eftir ca 5 mín á hraða 4-5, vegna mæðis.

Við göngu upp og niðru stiga/tröppur þar A að stiðja sig við handrið vegna óstöðugleika.

Hann getur gengið á jafnsléttu án stuðning en mæðist tiltölulega fljótt.

A nær að standa á vinstri fæti í ca 10 sek, án stuðnings, en er talsvert óstöðugri á hægri fæti og nær aðeins að standa án stuðnings í 5 sek og missir þá oftast jafnvægið yfir til vinstri.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráðið verði af gögnum málsins að göngugeta kæranda sé minni en 400 metrar á jafnsléttu. Kærandi notar hins vegar ekki nein hjálpartæki að staðaldri og því verður hann að mati úrskurðarnefndar ekki talinn hreyfihamlaður til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um verulega hreyfihömlun. Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. júlí 2018 á umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir