Mál nr. 518/2019 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála.

Mál nr. 518/2019

Miðvikudaginn 1. apríl 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. desember 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. nóvember 2019 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænum umsóknum, mótteknum 24. apríl, 30. maí og 13. júní 2019. Með örorkumati, dags. 25. júlí 2019, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júní 2019 til 30. júní 2021. Upphafstími örorkustyrksins var kærður til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. kærumál nr. 317/2019, sem staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma með úrskurði, dags. 29. október 2019. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænum umsóknum, mótteknum 29. ágúst og 24. október 2019. Með örorkumati, dags. 27. nóvember 2019, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. desember 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. desember 2019. Með bréfi, dags. 6. desember 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. desember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. janúar 2020. Með tölvubréfi 13. janúar 2020 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. janúar 2020. Með bréfi, dags. 24. janúar 2020, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. janúar 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á 75% örorku frá 1. júlí 2019.

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að hækka ekki 50% örorku kæranda í 75% örorku. Fyrir liggi vottorð sem styðji 75% örorku en lítið hafi verið tekið mark á þeim. Kærandi sé flogaveik, með vefjagigt og síþreytu og auk þess á sterkum lyfjum. Þrátt fyrir að kærandi sé með bílpróf keyri hún nánast ekkert, enda geri lyfin hana mjög þreytta og sljóa. Kærandi sé búsett í X og enginn sjúkraþjálfari sé á svæðinu, enda lagi sjúkraþjálfun ekki ættgenga flogaveiki. Kærandi stundi æfingar heima á hverjum degi undir leiðsögn sjúkraþjálfara á netinu, auk þess að fara í gönguferðir og gera teygjuæfingar. Kærandi hafi alltaf hreyft sig mikið, hafi aldrei reykt eða verið í óreglu. Kærandi sé með [veikt] barn […] og þurfi hún að sinna því þegar þörf krefji á nóttinni. Eftir lítinn svefn sé hún ónýt daginn eftir, hún sé með verki í öllum skrokknum.

Kærandi hafi reynt að vinna hálfan daginn en geti það ekki alltaf vegna verkja og þreytu en þá aukist hættan á fleiri flogaköstum sem hafi tekið gífurlega af hennar minni. Læknar segja að kærandi uppfylli öll skilyrði 75% örorku. Það sé mismunun að bera því við að hún hafi ekki reynt endurþjálfun eða nudd. Flogaveikin komi í veg fyrir að hún geti keyrt eins og áður. Hún þurfi að leggja sig eftir X klukkustunda vinnudag og sé að alltaf sofna, samt sofi hún átta tíma á nóttu. Minnið sé mjög skert og versni við þreytu og höfuðverk og þá sé hún viðbragðssein, til dæmis í umferðinni. Kærandi sé með öll líkamleg einkenni til staðar sem séu gefin upp, hún sé oft svo stirð þegar hún vakni að hún sé eins og 80 ára gömul og svimi mikið.

Kærandi gæti ekki unnið vinnu þar sem hún þyrfti að treysta á minnið þar sem stundum muni hún ekki hvað hún hafi verið gera rétt áður. Þessi þyngsli í höfðinu, og sérstaklega ef hún sé mjög þreytt, hafi gífurlega mikil áhrif á hennar líf eins og fram komi í vottorðum. Kærandi sé alltaf með brjóstverki sem sé mjög einkennandi fyrir vefjagigt en mikil ættarsaga sé um gigt og flogaveiki. Kærandi geri allt sem hún geti til að stunda æfingar og teygjur með tilsögn frá sjúkraþjálfara. Það sé til skammar og hættulegt að Tryggingastofnun sé að neyða flogaveika manneskju til að keyra.

Í athugasemdum kæranda frá 13. janúar 2020 kemur fram að kærandi sé með öll einkenni vefjagigtar, sem gefið sé sem dæmi um orsök örorku eins og öll læknisvottorð styðji.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar sem fram fór þann 25. júlí 2019 í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar 18. júlí 2019. Í örorkumatinu hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en veittur hafi verið örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. sömu laga. Gildistími örorkustyrksins sé frá 1. júní 2019 til 30. júní 2021.

Kærandi hafi áður kært afturvirkni örorkumatsins og hafi verið fjallað um þann hluta málsins í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 317/2019 og verði því ekki vikið að neinu ráði að því í þessari greinargerð. Að öðru leyti sé vísað til þess máls um nánari málavexti og þá niðurstöðu. Í stuttu máli hafi málalok þess máls verið sú að nefndin hafi fallist á þá afturvirkni sem Tryggingastofnun hafi úrskurðað á grundvelli læknisvottorða kæranda. Við mat á upphafstíma örorkustyrksins hafi verið stuðst við dagsetningu í læknisvottorði sem talin hafi verið þann 1. júní 2019. Af sama vottorði hafi mátt ráða að vel hafi gengið eftir flogakast í X fram að fjarrænukasti X. Auk þess sem ekki hafi verið talið af gögnum málsins að breyting hafi orðið á launatekjum hjá kæranda.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 24. apríl 2019, og örorkumat hafi farið fram þann 25. júlí 2019. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Matið gildi frá 1. júní 2019 til 30. júní 2021. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi með tölvubréfi 29. júlí 2019 hvað varðaði upphafstíma matsins sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 7. ágúst 2019.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumatið þann 25. júlí 2019 hafi legið fyrir skoðunarskýrsla, dags. 18. júlí 2019, læknisvottorð, dags. 21. júní 2019, svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 14. júní 2019, og umsókn um örorku, dags. 24. apríl 2019.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í læknisfræðilegum gögnum málsins..

Þá segir að skilyrði staðals um örorkulífeyri eða um örorkustyrk hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku þann 25. júlí 2019 sem fram hafi farið í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar 18. júlí 2019. Við þá skoðun hafi kærandi fengið ellefu stig í líkamlega hlutanum og þrjú til fimm stig í þeim andlega. Stigin hafi kærandi fengið á þeim grundvelli að geta ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér sökum svima, lofthræðslu og flogaveikinnar og að ósjálfráður meðvitundarmissir eða breyting hafi orðið á meðvitund vegna flogakasta undanfarin ár, nánar tiltekið vegna flogakastsins X og X þegar kærandi hafi hætt á lyfjunum vegna flogaveikinnar. Stigin í andlega hlutanum hafi komið til vegna minnisvandkvæða, kvíða við að fara að vinna að nýju og af ótta við að sjúkdómur versni ásamt gleymsku við að ábyrgjast skilaboð.

Farið hafi verið að nýju yfir gögn málsins og sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar hafi verið í samræmi við önnur gögn málsins. Að þessum gögnum virtum telji stofnunin að læknisfræðileg gögn séu í samræmi við niðurstöðu skýrslu skoðunarlæknis frá 18. júlí 2019 og fari stofnunin fram á að niðurstaðan verði staðfest.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við öll fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. nóvember 2019, þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Fyrir liggur að með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 317/2019 frá 29. október 2019 staðfesti úrskurðarnefndin ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. júlí 2018, um tímabil örorkustyrks. Eins og áður hefur komið fram var kærandi talin uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks með örorkumati þann 25. júlí 2019.

Með nýrri umsókn kæranda um endurmat örorku frá 24. október 2019 fylgdi læknisvottorð B, dags. 30. október 2019. Samkvæmt vottorðinu er kærandi óvinnufær frá 1. júní 2019 en mat B er að búast megi við að færni hennar muni aukast með tímanum. Eftirtaldar sjúkdómsgreiningar eru tilgreindar í vottorðinu:

„[Andlegt álag

Grand mal seizures, unspecified (with or without petit mal)

Mild depressive episode

Epilepsy

Vefjagigt]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„[Kærandi] fékk flogakast grand mal í X.

Var töluvert rannsökuð í framhaldi af því og gekk það vel og sett á lyfjameðferð og það bar ekki á neinum krömpum í framhaldinu en hún hætti síðan á lyfjum í X.

Nú í X varð hún svo fyrir því að hún fékk fjarrænukast og varð mjög illa áttuð og reyndi meðal annars reyndi að opna útihurðina heima hjá sér með heyrnatólunum […]. Hún áttaði sig á að ekki var allt með feldu en þó ekki þannig að hún tengdi það við eitthvað [óeðlilegt] að reyna að opna það með heyrnatólunum.

Hún fékk ekki krampa en var mjög þreytt eftir að það rjátlaði af henni.

Hún leitaði til taugasérfræðings sem hafði haft með hana að gera í framhaldinu og var sett aftur á krampalyf. Það hefur verið mikið álag á [kæranda] X ára sonur hennar verið greindur með X og hefur verið mikil vinna við að […] byggja upp stuðningnet í kringum hann. Hún er þannig orðin úrvinda og sér ekki fyrir sér að geta unnið fullt starf en hefur mikla áhugahvöt að reyna að haldast á vinnumarkaði.

[Kærandi] hefur verið að upplifa vaxandi stoðkerfiseinkenni síðustu ár og þó sérstaklega síðustu mánuði. [Langvarandi] nær stöðugir verkir í efri hluta brjósthryggs sem hún hefur verið að láta nudda. Hún er í dag hvellaum í 16/18 triggerpunkta greiningarviðmiða vefjagigtar. Hún hefur ekki treyst sér að keyra mikið ein eftir flogaköstin og hefur því ekki komist í sjúkraþjálfun. Hún hefur verið mjög passasöm frá því að þetta gerist fyrst að halda reglu á svefni og hreyfa sig reglulega og forðast áfengi. En eins og áður segir þreyta mjög hamlandi og án þess að stefni að ná 50% starfsgetu en þarf að leggja sig alla daga milli X og X […]. Er með mikla minnisskerðingu og truflar það hana bæði leik og starfi og það hefur verið þannig frá því að hún fékk fyrsta kastið í X.

Hún hefur sterka vinnusögu […].“

Um lýsing læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„[Hraustleg] kona í [eðlilegum] holdum. Skoðun er hreyfigeta eðlileg svo og gróf neurologisk skoðun. Eymsli í axlargrind og interspinalt í efri hluta brjósthryggs. Hvellaum í 16/18 triggerpunkta greiningarviðmiða vefjagigtar.“

Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„[Kærandi] á X ára strák sem greindist með […] og hefur hún misst mikinn svefn vegna þessa, sem hefur orðið til þess að hún hefur misst sína starfsorku.“

Einnig liggur fyrir eldra vottorð B, dags. 24. september 2019, sem er að mestu samhljóða yngra vottorði hans.

Einnig liggja fyrir læknisvottorð C, dags. 21. júní og 28. ágúst 2019. Þar kemur fram að hann telji kæranda óvinnufæra frá júní 2019. Þá segir í vottorðinu að búast megi við að færni hennar muni aukast með tímanum. Í vottorðinu eru tilgreindar sömu sjúkdómsgreiningar og í vottorði B læknis.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi flogaveiki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að ganga upp og niður stiga þannig að það sé erfitt að lýsa því sem gerist í kasti, hún sé með meðvitund en samt ekki og svo sé þessi ofboðslega þreyta sem taki yfir eftir kast og þá sé minnið lélegt. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún hafi alla tíð séð mjög illa. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í talerfiðleikum þannig að eftir kast þá muni hún hvorki nöfn barna sinna né annarra aðstandenda og þá hverfi fullt af minningum. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að hún hafi misst meðvitund í fyrsta kastinu og hafi fengið alflog eins og það sé kallað. Þá svarar kærandi ekki spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í athugasemdum segir kærandi að þetta komi allt betur fram á læknisvottorði C, þar sé ástandinu lýst og að endurhæfing sé ekki til neins með flogaveiki, enda þannig sjúkdómur að maður verði að læra að lifa með honum.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 18. júlí 2019. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu þannig að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér og að hún hafi fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarið hálft ár. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og að hún geti ekki svarað í síma og ábyrgst skilaboð. Þá merkir skoðunarlæknir við að kærandi geti ekki séð um sig sjálf án aðstoðar annarra. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Eðlileg líkams og taugaskoðun.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Jákvæð, hress og lifandi í samtali. Mikil frásagnargleði og er opin. Talflæði eðlilegt og hún fer ekki úr einu í annað. Svarar vel. Geðslag eðlilegt, og kontakt góður. Ekkert dapurlegt að sjá. Ekkert suicidalt kemur fram, innsæi virðist gott og ekkert bendir til geðrofs.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Greinist með flogaveiki árið X þegar hún fær grand mal kast, fyrsta krampa. Flogaveiki í X, […]. Telur sig hrausta manneskju fram að þessu þó að e-ð hafi borið á stoðkerfisverkjum. Að eðlisfari jákvæð en í tengslum við þessa greiningu fer hún á esopram. Fer á flogaveikilyf X, mjög þreytt á þessum lyfjum. Sonur hennar yngsti greinist með […]. Mikið álag þá á henni og þá hætti hún á flogaveikilyfinu. Í kjölfarið - fljótlega á eftir […] fær hún síðan krampa sjálf. Varð mjög fjarræn, óáttuð og rugluð eftir þetta. Lengi að jafna sig, mikil þreyta. Síðan sett á lyf aftur. Er með hægan skjaldkirtil. Hún er orkulaus og hún verður að passa álag vel. Finnst skammtímaminni sitt mun verra en áður. Erfitt að muna dagssetningar, nöfn og slíkt. Lyfin hafa líka aukaverkanir, valda þreytu og óþægindum í höfði. Hennar sjúkdómur tekur toll en síðan bætist við álag vegna veikinda sonar hennar. Því er starfsgeta minnkuð í dag þrátt f að hafa mikla þörf f að vinna. Hún telur sig þó geta unnið hálfan dag. Hún þarf yfirleitt að leggja sig einu sinni yfir daginn, X min. Hún fer ekki að vinna f X í sumar, treystir sér ekki til þess vegna þess sem kom upp á vor með krampann, en líka vegna drengsins. Lyf: esopram, matever, levaxin. […]“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Mikil rútínumanneskja. Vaknar 07. […]. Kemur barni af stað. Fer í vinnu um 7:45. Misjöfn störf í vinnunni. Kemur heim og borðar og leggur sig síðan. Sofnar alltaf. X-X min. Sinnir síðan heimilisverkum og því sem þarf, ásamt drengnum. Er með […] og sinnir þeim. […] […]. Félagslíf, […]. Gengur mikið. […] Þar sem síðasta flog var ekki grand mal þá var ákveðið að hún fengi að keyra áfram, sérstaklega þar sem hún fór á lyfin aftur. Sér alltaf um kvöldmat og gengur frá öllu. X hennar búa nálægt og veita mikinn stuðning. […] Les ef hún hefur tíma. Prjónar. Horfir stundum á sjónvarp. Fer kl 22 að sofa. Sefur vel.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Heimilislæknir taldi ekki ástæðu til að kanna með starfsendurhæfingu vegna eðli veikindanna en um er að ræða flogaveiki og lyfjameðferð sem hún verður varanlega á. Þetta er kona sem gengur í allt af krafti og verið mikill dugnaðarforkur til vinnu. Dregur fremur úr einkennum sínum eða vandamálum í viðtali.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda sú að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi hafi fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarið hálft ár. Slíkt gefur átta stig samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing því metin til ellefu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki svarað í síma og ábyrgst skilaboð. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá merkir skoðunarlæknir við að kærandi geti ekki séð um sig sjálf án aðstoðar annarra. Úrskurðarnefndin telur að um mistök hjá skoðunarlækninum hafi verið að ræða þar sem í rökstuðningi læknisins segir um mat á því hvort kærandi geti séð um sig sjálf: „Umsækjandi telur sig færa um það. Þarf oft að spyrja aðra hvað hún ætlaði að gera og notar minnismiða“. Úrskurðarnefndin telur einnig að ráða megi af gögnum málsins að kærandi sjái um sig sjálf og barn sitt. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing því metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að andlegt álag hafi ekki átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf með þeim rökstuðningi að líkamleg einkenni hafi ráðið því. Aftur á móti kemur fram í læknisvottorði B, dags. 30. október 2019, að kærandi sé úrvinda og sjái ekki fyrir sér að geta unnið fullt starf. Úrskurðarnefnd telur að framangreint gefi til kynna að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Ef fallist yrði á það fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ellefu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og hefði að hámarki getað fengið fimm stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um breytingu á gildandi örorkumati, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir