A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Hjördís Stefánsdóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 7. júní 2006 kærir A synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni um endurgreiðslu kostnaðar vegna tannlækninga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að kærandi sem búsettur er í Danmörku og er skráður með lögheimili þar, var í heimsókn á Íslandi um seinustu jól og áramót. Vegna óþæginda í tönnum leitaði hann til tannlæknis hér á landi og var gert við tvær tennur. Trygginga­stofnun synjaði endurgreiðslu tannlækniskostnaðar með bréfi dags. 9. mars 2006 vegna búsetu kæranda í Danmörku og hann væri því ekki sjúkratryggður hér á landi.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a.:

„Ég er með skattalega heimilisfesti á Íslandi og greiði því alla mína skatta og skyldur þar og ætti því að njóta þess hvað alm. sjúkratryggingu varðar.

Ég var í heimsókn hjá fjölskyldu minni á Íslandi yfir síðustu jól og áramót og hafði ekki á þeim tíma planlagt heimsókn til tannlæknis. Svo fór þó að óþægindi tóku sig upp í tönnum mínum og vegna þess hafði ég samband við tannlækni minn til margra ára, B og fékk umræddan tíma til að kíkja á þetta. Vitandi mína bágu fjárhagsstöðu og þá staðreynd að ég sé 100% öryrki og eingöngu á örorkubótum frá Íslandi, það séu mínar einustu tekjur og ég hafi fyrir stóru heimili að sjá, ákvað B, að áður en hann hæfist handa við að gera við það sem ekki var í lagi, að hringja í Tryggingastofnun Ríkisins og kanna með sannarlegum hætti hvort ég ætti ekki rétt á einhverri endurgreiðslu væntanlegrar viðgerðar. Þau svör sem hann fékk, umræddan dag, frá TR voru þau að ég ætti örugglega rétt á 50% endurgreiðslu vegna aðstæðna.

Eingöngu vegna ofangreinds svars TR var ákvað ég, í sameiningu við tannlækni minn, að halda áfram og gera við það sem aflaga var. Ég fullyrði það hér og nú að ef ekki hefði til komið þetta svar frá TR hefði ég ekki klárað þær viðgerðir sem þurfti að gera heldur “bitið á jaxlinn” þar til til Danmerkur væri komið á ný.

Ekki hafði ég möguleika á fyrir ritun bréfs þessa að hafa samband við ofangr. tannlækni til að kanna hvort hann eða ritari hans myndu eftir nafni þess sem fyrir svörum var hjá TR þennan dag er umrætt samtal hans og TR fór fram. Örugglega má kanna það með sannarlegum hætti ef þurfa þykir. Ég man þó eftir því að hann sagði að það væri bara ákveðin deild og ákveðið númer sem þeir tannlæknar hringja í hjá TR til að fá upplýsingar um svona mál.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 12. júní 2006 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar. Greinargerðin er dags. 26. júní 2006. Þar segir m.a.:

„Samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, sbr. 9. gr. a. s.l., eru þeir sem búið hafa hér á landi í sex mánuði sjúkratryggðir, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Samkvæmt almannatryggingareglum EES-samningsins, sbr. einnig 4. gr. reglugerðar nr. 484/2005, eiga ríkisborgarar EES-ríkja rétt á að fá heilbrigðisþjónustu á Íslandi gegn sama gjaldi og þeir sem tryggðir eru hér á landi þegar um er að ræða aðstoð sem telst nauðsynleg af læknisfræðilegum ástæðum meðan á dvöl stendur, sé mið tekið af eðli aðstoðarinnar og áætlaðri tímalengd dvalarinnar.

Samkvæmt þessu þarf það að liggja fyrir að aðstoð sé nauðsynleg af læknisfræðilegum ástæðum. Þá þarf að taka tillit til eðli aðstoðar og áætlaðrar tímalengdar dvalar. Ef ljóst er að aðstoð (meðferð) getur ekki beðið, þ.e. að synjun á tafarlausri aðstoð gæti valdið heilsutjóni eða myndi leiða til þess að einstaklingurinn yrði að flýta heimferð, þá á hann rétt á að fá hana á grundvelli reglnanna. Ef aðstoð getur hins vegar beðið þar til einstaklingurinn áætlar að fara heim þá á hann ekki rétt á aðstoð á grundvelli þessara reglna. Þá fellur fyrirfram ákveðin meðferð ekki undir reglurnar.

Ef ósjúkratryggður einstaklingur sem fellur ekki undir þessar reglur óskar samt sem áður eftir aðstoð þá verður hann að greiða fyrir þjónustuna að fullu. Hann getur síðan óskað eftir endurgreiðslu í sínu heimalandi (tryggingalandi) og er það þá tryggingastofnun í viðkomandi landi sem tekur ákvörðun um hvort endurgreiða beri kostnaðinn.

Kærandi leitaði til tannlæknis hér á landi í janúar 2006 en hann var þá búsettur og tryggður í Danmörku en ótryggður hér á landi. Því átti hann einungis rétt á endurgreiðslu kostnaðar vegna heilbrigðisþjónustu ef um var að ræða nauðsynlega aðstoð sem ekki gat beðið þar til hann sneri heim. Í vottorði B tannlæknis, dags. 21. febrúar sl. segir að kærandi hafi verið farinn að finna fyrir kuli í tönnum. Í ljós komu skemmdir í tveimur tönnum. Það var mat tryggingayfirtannlæknis að ekki hafi verið um að ræða aðstoð sem ekki mátti bíða þar til kærandi sneri heim. Því var endurgreiðslu á kostnaði synjað.

Kærandi fullyrðir að tannlæknirinn hafi fengið þau svör hjá Tryggingastofnun að hann ætti rétt á a.m.k. 50% endurgreiðslu. Hér virðist vera um misskilning að ræða sem kærandi getur ekki byggt rétt á.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 27. júní 2006 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi sem er öryrki, er með lögheimili og búsetu í Danmörku. Þegar hann var í heimsókn á Íslandi um síðustu jól og áramót fann hann fyrir óþægindum í tönnum og leitaði til tannlæknis. Í ljóst komu skemmdir í tveimur tönnum og var gert við skemmdirnar hér á landi. Óskað var kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar en beiðni var hafnað.

Í rökstuðningi kæranda segir að hann búi við bága fjárhagsstöðu. Hann sé öryrki, hafi einungis örorkubætur frá Íslandi en hafi fyrir stóru heimili að sjá. Tannlæknir sá sem gerði við hinar skemmdu tennur hafi kannað rétt kæranda til endurgreiðslu frá Tryggingastofnun áður en hann hóf viðgerðir á tönnunum og honum hafi verið tjáð að kærandi ætti vegna aðstæðna örugglega rétt á 50% endurgreiðslu. Vegna þessara upplýsinga hafði kærandi látið ljúka við viðgerðir hér á landi en ekki beðið með þær þar til hann kæmi til Danmerkur.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til 1. mgr. 32. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar sbr. 9. gr. sömu laga. Ennfremur er vísað til almannatryggingareglna EES samningsins sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 484/2005. Þá hafi það verið mat tryggingayfirtannlæknis að í tilviki kæranda hafi verið um að ræða aðstoð sem mátti bíða þar til hann sneri heim.

Samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laga nr. 117/1993 með síðari breytingum telst sá sjúkratryggður sem búsettur hefur verið hér á landi í sex mánuði. Skv. 2. mgr. 9. gr. laganna er með búsetu átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga.

Samkvæmt Þjóðskrá hefur kærandi verið búsettur og átt lögheimili í Danmörku frá því í september 2002. Þar sem búseta á Íslandi í sex mánuði er skilyrði fyrir því að vera sjúkratryggður hérlendis er kærandi sem er með búsetu í Danmörku ekki sjúkra­tryggður hér.

Samkvæmt almannatryggingareglum EES samningsins, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 484/2005, um heilbrigðisþjónustu við þá sem ekki eru sjúkratryggðir samkvæmt lögum um almannatryggingar og greiðslur þeirra fyrir heilbrigðisþjónustuna, eiga ríkisborgarar EES-ríkja rétt á að fá heilbrigðsþjónustu gegn sama gjaldi og þeir sem eru tryggðir hér á landi ef um er að ræða aðstoð sem telst nauðsynleg af læknisfræðilegum ástæðum meðan á dvöl stendur sé mið tekið af eðli aðstoðarinnar og áætlaðri tímalengd dvalar.

Í bréfi B tannlæknis dags. 21. febrúar 2006 segir: ,,Kom til mín 3/1 06. Var farinn að finna fyrir kuli í tönnum. 27 og 45 reyndust með djúpan caries. Gert var við báðar tennur.”

Kærandi dvaldi hér á landi tímabundið yfir jól og áramót. Hann leitaði til tannlæknis 3. janúar vegna kulseinkenna. Að mati úrskurðarnefndar sem m.a. er skipuð lækni er skemmd í tönnum með kulseinkennum ekki þess eðlis að nauðsynlegt geti talist af læknisfræðilegum ástæðum að gert sé við án tafarlauss dráttar. Viðgerð á tönnunum mátti að mati nefndarinnar bíða komu til Danmerkur. 1. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 484/2005 á því ekki við í þessu tilviki.

Kærandi vísar til þess, að tannlæknir hans hafi fengið upplýsingar frá Tryggingastofnun um kostnaðarþátttöku stofnunarinnar. Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að þetta sé á misskilningi byggt. Engin gögn liggja þessu til stuðnings. Með vísan til afstöðu Tryggingastofnunar til þessarar fullyrðingar er að mati nefndarinnar ekki hægt að byggja á henni. Leggja verður á kæranda að færa á það sönnur að röng eða villandi yfirlýsing hafi verið gefin um rétt hans.

Synjun Tryggingastofnunar er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni A um endurgreiðslu kostnaðar vegna tannlækninga er staðfest.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður