Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 32/2022

Miðvikudaginn 27. apríl 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 12. janúar 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. október 2021 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 12. desember 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. janúar 2022. Með bréfi, dags. 18. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 20. janúar 2022, og var hún send kæranda samdægurs til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi hafi sótt um örorkubætur vegna sjóslyss sem hann hafi orðið fyrir þann X við starfa sinn í C. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi […] skorist illa á vísifingri vinstri handar. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda hafi verið samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 21. október 2021, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin 8%. 

Kærandi geti ekki sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af D lækni. Kærandi hafi gengist undir örorkumat hjá E lækni og F lögmanni og með matsgerð þeirra, dags. 10. ágúst 2021, hafi kærandi verið metinn með 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 og krefjist þess að tekið verði mið af matsgerð E og F við mat á læknisfræðilegri örorku.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 27. október 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn kæranda. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, hafi kærandi verið metinn til 8% læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss sem hann hafi orðið fyrir þann X og sótt hafi verið um slysabætur vegna.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu D, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, CIME, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga [D] hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og rétt metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í bráðasjúkraskrá G læknis, dags. 6. október 2019, segir:

„Er að vinna […] og skar DIP lið vísifingurs vi. handar ca. 2 cm skurður.

Vel gróinn núna, smá roði umhverfis hann. Engin extensor geta DIP.

I opnar skurðinn og saumar sinina saman. Gips spelka. Endurkoma eftir 10 daga.“

Í aðgerðarlýsingu I læknis, dags. 6. október 2019, segir:

„A skar sig […] dorsalt á vísifingri vinstri handar, yfir miðkjúku. Hann getur ekkert rétt úr Dip. liðnum. Sárið er á ská og er búið að loka sig.

Hann er með greinilegan extensar sinaskaða.

Það er ekkert samband við vakthafandi handaskurðlækni eða deildarlækni á bæklun á Landspítalanum. A tekur því mjög illa þegar maður segir að hann þurfi hugsanlega að fara J til að fá viðgerð á sininni.

Maður ákveður því að exsorera sárið.“

Í aðgerðarlýsingunni segir einnig að sérstaklega athugavert við aðgerðina sé:

„……fingurinn, þvæ sterilt og stasa fingurinn. Opna sárið varlega. Maður finnur bæði proximalt og distal enda extensor sinarinnar og það virðist ekki vera sérlegt vefjatap. Maður setur eina U suture með 4,0 Ethilon. Styrki svo viðgerðina með einum 8 tölu saum með sama þræði. Góð viðgerð að manni finnst.

Loka húðinni með 3 sporum 4,0 Ethilon. Þurrar umbúðir yfir og volarisgifsspelka með 2og 3ja fingur í fullri extencion. Hann fær Diclosil í 5 daga.

Endurkoma á göngudeild í saumatöku eftir 9 daga og fyrr ef þurfa þykir.“

Í matsgerð, dags. 10. ágúst 2021, undirritaðri af E lækni og F lögmanni, segir svo um skoðun á kæranda 3. maí 2021:

„Um er að ræða hraustlegan mann sem svarar útliti til aldurs en hann er X ára gamall á matsfundi. Hann ber andlitsgrímu eins og matsmenn. […]. A er að sögn X cm á hæð, X kg að þyngd og rétthentur. Hann er þrekinn. Hann á í engum erfiðleikum með að afklæðast til líkamsskoðunar. Skoðunin beinist að efri hluta líkamans eftir eðli áverkans.

Háls:

Ekki þreifast eymsli yfir hryggjatindum. Væg óþægindi voru í löngu vöðvum hálsins og í vinstri sjalvöðva og niður í vöðva herðablaðsins.

Hreyfingar:

Í frambeygju vantar tvær fingurbreiddir upp á að hann nái með höku niður í bringu. Hann réttir um 60°. Snúningshreyfing til hægri og vinstri er um 75°og hliðarhalli um 20°.

Griplimir:

Það vekur athygli að hann heldur vinstri vísifingrinum beinum. Mesta ummál upphandleggsvöðva er eins beggja vegna og mesta ummál framhandleggsvöðva er 28 cm vinstra megin og 30 cm hægra megin. Í öxlum gætir engra óþæginda. Hreyfiferill beggja axla er fullur og samhverfur. Hann nær vel með lófum aftur fyrir hnakka og hann getur sett hendur aftur fyrir bak.

Olnbogar:

Ekki þreifast eymsli.

Hendur:

Vinstri vísifingur. stendur út í loftið. Á miðri miðkjúku er hnúður og 3 cm ör er handabaksmegin á miðkjúkunni. Væg eymsli eru í hnúðnum. Fingurinn hefur svanaháls aflögum þ.e.a.s. að beygja er í fjærkjúkulið um 20° og yfirrétta er í nærkjúkulið um 20°. Hann hefur nær enga sjálfsvakta hreyfingu í þessum liðum. Hægt er með valdi að ná fram 20°-30° hreyfingu í fjærkjúkulið og einar 45°í beygju í nærkjúkulið. Í miðhandarlið er u.þ.b. 45° beygja. Um 6 cm vantar upp á að fingurgómur nái inn í lófa. Fingurinn er aumur viðkomu en ekki dofinn.

Skoðun af úlnliðum og öðrum fingrum er eðlileg. Hann getur kreppt hnefann að öðru leyti og rétt úr fingrum. Hreyfingar úlnliða beggja vegna er samhverfar. Þegar kraftar eru metnir þá virðast kraftar í baugfingri, löngutöng og litlafingri vera samhverfir fingrum hægri hendar en kraftur í vísifingri vinstri handar virðist vera mun minni en grip er þó til staðar. Skyn í griplimum er sagt samhverft og sinaviðbrögð eru til staðar.

Bak:

Ekki þreifast eymsli. Bak er beint.

Hreyfingar:

Í frambeygju nær hann með fingurgómum niður í gólf. Hann réttir um 30°. Bolvinda er metin um 65° til beggja átta og hliðarhalli er góður og án óþæginda.“

Í niðurstöðu á varanlegum miska segir meðal annars:

„Eins og áður hefur komið fram þá hlaut tjónþoli skaða á réttisin vinstri vísifingurs. Reynt var að sauma sinina en hún sýktist og gréri ekki. Í dag er því vinstri vísifingur þannig að lítil hreyfing er í nærkjúku og fjærkjúkulið fingursins. Er fingurinn í raun fastur í 20° beygju í fjærkjúkulið og um 20°-30° réttu í nærkjúkulið. Útlit fingursins er nefnt svanháls aflögun. Lítil hreyfing er í miðhandarlið. Tjónþoli hefur kulsækni, verki og honum nýtist fingurinn lítið. Hann stendur í raun beint út í loftið og er í vegi hans við margar athafnir í daglegu lífi. Hann hefur samt reynt að vinna og getur nýtt fingurinn til að halda á móti þumalfingri og hefur sæmilegt grip. Þetta ástand hefur þó talsverð áhrif á getu hans til ýmsa verka þar með talið verka á sjó t.d. við að slægja fisk og kverka. Þetta hefur skert möguleika hans til að hjálpa til við heimilisstörf.

Með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar þykir varanlegur miski hæfilega metinn 10 stig (liður VII.A.b). Það er álit matsmanna að staða fingursins, sé það slæm að um sé að ræða miska sem jafngildir aflimun fingursins. Ekki er talið að tjónið sem slíkt sé með þeim hætti að það valdi sérstökum erfiðleikum fyrir tjónþola umfram það sem metið er samkvæmt miskatöflu.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 23. júlí 2021, segir svo um skoðun á kæranda 10. júní 2021:

„Skoðun fer fram 10.06.2021 […].

A kveðst vera X cm á hæð, X kg og rétthentur. Skoðun snýst nú um hendur. Það er greinilega svanaháls útlit á vísifingri vinstri handar. Það er að sjá væga rýrnun á þumalbunguvöðva vinstri lófa, að öðru leyti útlit eðlilegt.

Þá eru mældir hreyfiferlar á vísifingrum:

A getur beygt í grunnlið vísifingurs mót álagi en ekki í fjærkjúkuliðnum. Það er eðlilegt skyn á fingurgóm vísifingurs. Það er bólguhnútur yfir fjærkjúkulið handarbaksmegin. Lófagrip er eðlilegt, en vinstri vísifingur kemur ekki með í lófagripi hann er hafður utan við.“

Um sjúkdómsgreiningu segir:

„S66,3“

Í niðurstöðu segir:

„8%“

Í útskýringu segir:

„Það er um að ræða áverka á rétti sin vísifingurs svokallaðan svanaháls útlit. Þessi áverki verður ekki lagaður á auðveldan hátt. Vísifingur nýtist alls ekki að fullu og er verulega skertur í lófagripi og í átökum og er fyrir þar sem hann stendur út fyrir aðra fingur þar sem ekki næst að rétta alveg úr.

Við mat á miska vísast í töflur Örorkunefndar kafli VII Ad, ef um er að ræða missi á fjær- og miðkjúku vísifingurs er miskataflan 10%. Ef um er að ræða eingöngu fjærkjúku er talan 5%. Hér tel ég hæfilegt að miða við 8%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur fullnægjandi. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi […] skar yfir fjærkjúkulið vísifingurs vinstri handar. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. 23. júlí 2021, eru afleiðingar slyssins taldar vera þær að kæranda finnist vísifingur alltaf vera fyrir, hann rekist í, hann geti ekki beygt hann almennilega eða notað hann í neitt. Þá sé hann alltaf með verki í fingrinum, hann sé slæmur í kulda en skyn í fingurgómnum sé þó eðlilegt. Í matsgerð E læknis og F lögmanns, dags. 10. ágúst 2021, eru afleiðingar slyssins taldar vera dagleg óþægindi frá vinstri vísifingri, lítil hreyfing í fingrinum, fingurinn sé kulsækinn og þegar kærandi reki hann í fái hann verki. Vísifingurinn nýtist kæranda í raun og veru til lítils. Kærandi vinni enn […]. Kærandi vinni mun minna en áður vegna verkja í fingrinum og þurfi að hlífa honum við öll þyngri verk. Verkir í fingri kæranda aukist við lengri akstur og hann eigi erfiðara með heimilisstörf og að halda á barni sínu. 

Því er lýst í læknisvottorði G, dags. 6. október 2019, að kærandi hafi skorið yfir fjærkjúkulið vísifingurs vinstri handar. Sárið hafi verið vel gróið en smá roði umhverfis það. Engin extensor geta hafi verið í fjærkjúkulið. Skurðurinn hafi verið opnaður og sinin saumuð saman og kærandi verið settur í gipsspelku. Í aðgerðarlýsingu I læknis, dags. 6. október 2019, segir að kærandi hafi skorið sig […] dorsalt á vísifingri vinstri handar, yfir miðkjúku. Kærandi hafi ekkert getað rétt úr fjærkjúkuliðnum. Sárið hafi verið á ská og búið að loka sér og kærandi hafi verið með greinilegan extensar sinaskaða. Kærandi hafi ekki viljað fara J til að fá viðgerð á sininni og því hafi verið ákveðið að exsorera sárið. Varðandi skoðun á vísifingri vinstri handar þá liggja fyrir tvær skoðanir matsmanna. Í matsgerð E læknis og F lögmanns, dags. 10. ágúst 2021, er lýst 10% læknisfræðilegri örorku en í tillögu D læknis, dags. 23. júlí 2021, að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lýst 8% læknisfræðilegri örorku. Í báðum tilfellum er tjóni lýst með sama hætti en ágreiningur lýtur að því hvort hreyfiskerðingunni verði jafnað við missi fingursins. Ljóst er að kærandi hefur aðeins gagn af fingrinum þar sem hann styður við grip en á hinn bóginn eru í honum óþægindi og hann þvælist fyrir vegna stöðu sinnar. Í ljósi þess að gripstuðningur er takmarkaður og töluverð óþægindi eru vegna verkja og stöðu þá telur úrskurðarnefndin að jafna megi ástandinu á vísifingrinum við missi fingursins. Samkvæmt lið VII.A.d. í miskatöflum örorkunefndar getur hreyfigeta í mjög slæmum hreyfigeira jafngilt aflimun um sama lið.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins með hliðsjón af lið VII.A.d.1.6. í miskatöflum örorkunefndar um missi á vísifingri en sá liður leiðir til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 10%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 10%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson