Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 691/2021

Miðvikudaginn 6. apríl 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 24. desember 2021, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. nóvember 2021 um að synja umsókn kæranda um 60% styrk til bifreiðakaupa.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um 60% styrk til kaupa á bifreið með rafrænni umsókn, móttekinni 7. september 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. nóvember 2021, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að hún uppfyllti ekki þau skilyrði fyrir styrkveitingu að fyrir lægi mat á þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja, til dæmis bílalyftu og/eða rennibraut fyrir hjólastólanotendur. Óskað var eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar með tölvupósti 2. desember 2021 og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 9. desember 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. desember 2021. Með bréfi, dags. 3. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. janúar 2022, barst greinargerð frá Tryggingastofnun og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. febrúar 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um 60% styrk til bifreiðakaupa þar sem hún sé nú komin með rafknúinn hjólastól og þarfnist því lyftu til að koma honum í bifreiðina. Sökum þessa þurfi bifreiðin að vera nægjanlega stór til þess að hjólastólinn komist almennilega fyrir í bifreiðinni. Kærandi myndi gjarnan vilja komast hjá því að breyta bifreiðinni sjálfri, ef tekið sé tillit til sætisfjölda, því að þá geti systkini hennar verið með henni á ferðinni. Afar nauðsynlegt sé fyrir kæranda að lyftu sé komið fyrir í bifreiðinni þar sem kærandi geti ekki komið stólnum sjálf fyrir í bifreiðinni sökum hreyfihömlunar hennar. Sjúkratryggingar Íslands séu nú þegar búnar að samþykkja lyftuna.

Í ákvörðun Tryggingastofnunar komi fram að slíkur styrkur, þ.e. 60% styrkur fyrir bifreiðakaupum, sé aðeins hugsaður fyrir þá sem þurfi að keyra sig inn í bifreiðar í hjólastólnum sjálfum. Í tilfelli kæranda snúist þetta ekki aðeins um hennar göngufærni heldur einnig tækifæri á sjálfstæði og að þurfa ekki að vera háð því að hafa alltaf einhvern með henni á ferðinni til þess að sjá um stólinn. Stóllinn sé þungur og stór og muni því ekki geta komist almennilega fyrir í litlum bifreiðum eins Toyota Yaris og Toyota Corolla. Vegna þessa hafi stærri bifreið verið keypt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á umsókn um styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Kærandi hafi sótt um styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021 vegna kaupa á bifreið þann 7. september 2021. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 9. nóvember 2021. Ósk um rökstuðning hafi borist 2. desember 2021 og hafi erindinu verið svarað með bréfi stofnunarinnar, dags. 9. desember 2021.

Þó að hér reyni í raun eingöngu á 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð og 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021 sé einnig nauðsynlegt að rekja á stuttan hátt hvaða kröfur séu gerðar vegna 1. mgr. 10. gr. laganna og 6. og 7. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 4. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi fram að við mat á þörf fyrir uppbætur og styrki skuli fyrst og fremst líta á bifreið sem hjálpartæki hreyfihamlaðra. Meta skuli hvort umsækjandi þurfi nauðsynlega á bifreið að halda vegna hreyfihömlunar til að komast ferða sinna, einkum til vinnu, í skóla, reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð. Í 1. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar komi fram að meðal annars skuli einkum horft til hreyfihömlunar umsækjanda, þ.e. hvort mat sem staðfesti hreyfihömlun umsækjanda liggi fyrir.

Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar sé líkamleg hreyfihömlun skilgreind á þann hátt að um sé að ræða sjúkdóm eða fötlun sem skerði verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.

Í 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar.

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti til dæmis tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi umsækjandi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg og að hjálpartækjaþörf hans sé slík að hann þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 6. gr. reglugerðarinnar.

Í 8. gr. reglugerðarinnar sé svo veitt heimild til Tryggingastofnunar til að veita styrk til að afla bifreiðar sem nemi allt að 50-60% af kaupverði bifreiðar, þ.e. grunnverði án aukabúnaðar. Í þeim tilvikum þurfi að vera um að ræða einstakling sem ekki komist af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Heimildin eigi þó einungis við þegar umsækjandi uppfylli skilyrði 7. gr. reglugerðarinnar Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót samkvæmt 6. gr. og styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist um bifreiðar sem heimilt sé að veita uppbót samkvæmt 6. gr. eða styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar fyrir.

Við mat á hreyfihömlun hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 1. september 2021. Fram komi að kærandi hefði fæðst með CP og sé varanlega hreyfihömluð. Kærandi noti rafknúinn hjólastól við lengri göngur/ferðir. Einnig komi fram að hún sé algjörlega háð notkun einkabíls til að geta sinnt nauðsynlegum erindum og að hún sæki því um sérútbúna bifreið til þess að auðvelda sér að koma hjólastólnum fyrir í afturrými bifreiðar sinnar.

Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun talist uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar.

Umsóknir um styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar séu teknar sérstaklega fyrir á fundi sérstaks afgreiðsluhóps sem meti þörf umsækjanda á stórri og sérútbúinni bifreið. Þessi afgreiðsluhópur sé meðal annars skipaður lækni, lögfræðingi og sérfræðingi frá Hjálpartækjamiðstöð Sjúkratrygginga Íslands. Þessi hópur meti hverja umsókn heildstætt og sé meðal annars litið til þess hve mikil hreyfihömlun umsækjanda sé og hve mikil þörf hans fyrir hjálpartæki sé.

Tryggingastofnun hafi metið kæranda hreyfihamlaðan. Það sé mat stofnunarinnar að kærandi eigi rétt á styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar. Tryggingastofnun telji hins vegar að kærandi uppfylli ekki þau viðbótarskilyrði sem séu sett fyrir því að umsækjandi geti átt rétt á styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar.

Eins og áður hafi komið fram eigi heimild Tryggingastofnunar til að veita styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar við í þeim tilvikum þar sem um sé að ræða einstakling sem ekki komist af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fá uppbót samkvæmt 6. gr. og styrk samkvæmt 7. gr og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist um bifreiðar sem heimilt sé að veita uppbót samkvæmt 6. gr. eða styrk samkvæmt 7. gr. fyrir. Kærandi hafi ekki sýnt fram á það.

Styrkur samkvæmt 8. gr. reglugerðar hafi verið miðaður við það að hinn hreyfihamlaði sé í þannig aðstæðum að hann geti ekki farið úr rafmagnshjólastól til þess að komast inn í bifreiðina. Í þeim tilvikum þurfi hinn hreyfihamlaði bifreið sem sé nægilega stór til að hann geti, með nauðsynlegum breytingum, verið fluttur í hjólastólnum inn í bifreiðina þar sem hjólastóllinn sé svo festur niður. Í flestum tilvikum sé um svokallaða hjólastólalyftu að ræða en í undantekningartilfellum sé notast við ramp.

Eins og gefi að skilja séu þeir bílar sem hægt sé lyfta fullvöxnum einstaklingi inn í á meðan hann sitji í rúmfrekum rafmagnshjólastól mjög stórir og í næstum öllum tilvikum sé nauðsynlegt að um sendibifreið sé að ræða. Á þessum bifreiðum þurfi líka að gera verulegar sérbreytingar sem séu meiri heldur en þær sem almennt þurfi að gera þegar um sé að ræða styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar. Þörfum þessa hóps sé styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 170/2009 ætlað að mæta.

Í tilfelli kæranda sé gert ráð fyrir lausn sem feli í sér lyftubúnað sem flytji hjólastólinn inn í bifreiðina á meðan kærandi komi sér sjálf inn í bifreiðina. Ekki sé gert ráð fyrir því að kærandi sitji sjálf í stólnum á meðan bifreiðin sé á ferð. Ekki sé gert ráð fyrir frekari breytingum á bifreiðinni eða hjálpartækjum sem séu sambærileg þeim sem gerðar séu á bifreiðum sem veittur sé styrkur til kaupa samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar, til dæmis festingum fyrir hjólastólinn svo að kærandi geti setið í honum á ferð.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um félagslega aðstoð, reglugerð nr. 905/2021 og ítrekaða úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærilegt ákvæði fyrri reglugerða nr. 170/2009 og nr. 752/2002 og megi þar meðal annars benda á úrskurði í málum nefndarinnar nr. 459/2016 og 112/2019.

Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. nóvember 2021, um að synja kæranda um 60% styrk vegna kaupa á bifreið.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrkja til bifreiðakaupa er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð með síðari breytingum. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo í 1. og 3. mgr.:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 905/2021 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 8. gr. reglugerðarinnar er fjallað um heimild til að veita styrk til kaupa á sérútbúinni bifreiða. Ákvæði 1. og 2. mgr. 8. gr. hljóðar svo:

„Heimilt er að veita styrk til að kaupa bifreið, ef um er að ræða einstakling sem ekki kemst af án sérútbúinnar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Heimildin á þó einungis við þegar umsækjandi uppfyllir skilyrði 7. gr. og ekur sjálfur eða annar heimilismaður.

Áður en styrkur er veittur skal þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki og bifreið hafa verið metin heildstætt og sýnt fram á sérstaka þörf fyrir sérútbúna bifreið. Þá skal liggja fyrir mat sjúkratryggingastofnunar á þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki og skal Tryggingastofnun hafa samþykkt val á bifreið með hliðsjón af þeim hjálpartækjum sem umsækjandi þarf á að halda.“

Fjárhæð styrks samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar getur numið að hámarki 60% af kaupverði bifreiðar, þ.e. grunnverði án aukabúnaðar, sbr. 5. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar.

Um skilyrði til að hljóta styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar segir meðal annars svo í 1. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar:

„Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta, t.d. að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður.“

Að mati Tryggingastofnunar ríkisins uppfyllir kærandi skilyrði 7. gr. framangreindrar reglugerðar til að fá styrk til að kaupa bifreið vegna verulegrar hreyfihömlunar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á styrk sem nemur allt að 60% af kaupverði bifreiðar, sbr. 8. gr. reglugerðarinnar. Tryggingastofnun byggir á því að kærandi uppfylli ekki viðbótarskilyrði til að eiga rétt á styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar vegna kaupa á sérútbúinni bifreið vegna mikillar fötlunar.

Í læknisvottorði B, dags. 1. september 2021, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Cerebral palsy

Essential (primary) hypertension“

Í lýsingu á sjúkdómsástandi segir að kærandi hafi fæðst með Cerebral palsy og sé varanlega hreyfihömluð. Merkt er við að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og að kærandi noti hjólastól að staðaldri. Í rökstuðningi fyrir notkun hjálpartækis segir:

„A nota rafknúin hjólastól við lengra göngur/ferðir

Hún er algerlega háð notkun einkabíls til að komast nauðsynleg erindi.

Hún sækir því um sérútbúin bifreið til að auðvelda sér að koma hjólastólnum fyrir í afturrými bifreiðar sinnar.“

Um mat læknis á batahorfum segir:

„Meðfæddur sjúkdómur, varanlegur sem veldur hreyfihömlun,

A getur gengið stuttar vegalengdir án stuðnings en er með hemiparektisk, spastik göngulag og gengur þar með að jafnaði skemur en 400 metrar. Jafnvægi hennar mjög skert. Vegna ristarbrot 2020 hefur göngugeta enn minnkað vegna verkja og bólgur í rist/ökkla.

þarf að nota einkabil til að komast nauðsýnleg erindi“

Samkvæmt upplýsingum sem Tryggingastofnun aflaði frá Sjúkratryggingum Íslands fékk kærandi samþykkta Ladeboy Maximum lyftu sem lyftir hjólastólnum inn í skott bifreiðarinnar og bifreiðin er af gerðinni Toyota Corolla. Ekki er gert ráð fyrir frekari breytingum á bifreiðinni samkvæmt því sem fram kemur í greinargerð Tryggingastofnunar.

Af greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins má ráða að stofnunin hefur sett ákveðnar viðmiðunarreglur um veitingu 60% styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 8. gr. framangreindar reglugerðar. Tryggingastofnun er heimilt að setja reglur til þess að stuðla að samræmi og jafnræði við veitingu styrkja til bifreiðakaupa. Reglurnar verða þó að vera í samræmi við ákvæði laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og ákvæði reglugerðar nr. 905/2021. Þá er Tryggingastofnun ekki heimilt að láta hjá líða að framkvæma það mat sem stofnuninni er ætlað að gera samkvæmt lögum. Stofnunin þarf því að meta í hverju tilviki fyrir sig hvort einstaklingur komist ekki af án sérútbúinnar bifreiðar vegna mikillar fötlunar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið gögn málsins og telur sýnt af þeim að kærandi búi við mjög skerta göngugetu og noti rafknúinn hjólastól fyrir lengri ferðir. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að Tryggingastofnun telur að kærandi uppfylli skilyrði styrks samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar. Eitt af skilyrðum fyrir veitingu slíks styrks er að viðkomandi sé verulega hreyfihamlaður og nefnd eru sem dæmi um slíka hreyfihömlun að viðkomandi sé bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri. Það er hins vegar skilyrði fyrir veitingu styrks samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar að um sé að ræða einstakling sem ekki komist af án sérútbúinnar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að kærandi sé verulega hreyfihamlaður í skilningi 4. gr. reglugerðarinnar en við samanburð framangreindra reglugerðarákvæða er það mat nefndarinnar að hreyfiskerðing kæranda sé ekki svo mikil að hún búi við mikla fötlun í skilningi 8. gr. reglugerðarinnar. Við það mat horfir úrskurðarnefndin meðal annars til þess að kærandi er ekki alfarið háð hjólastól, hún getur gengið stuttar vegalengdir og kemst úr hjólastólnum inn í bifreið. Þá liggur fyrir að bifreið kæranda er af gerðinni Toyota Corolla og ekki er þörf á frekari sérútbúnaði en Ladeboy Maximum lyftu sem lyftir hjólastólnum inn í skott bifreiðarinnar.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. nóvember 2021 á umsókn kæranda um 60% styrk til bifreiðakaupa staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. nóvember 2021 um að synja  A, um 60% styrk vegna kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir