Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 274/2022

Miðvikudaginn 24. ágúst 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 24. maí 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. maí 2022, um að synja endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi þann X. Tilkynning um slys, dags. 27. maí 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu með bréfi, dags. 18. júní 2019. Sótt var um endurgreiðslu kostnaðar vegna gistigjalds hjá B samkvæmt reikningi, dags. 1. apríl 2022. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. maí 2022, var kæranda synjað um endurgreiðslu kostnaðarins þar sem hann var ekki talinn falla undir samninga um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. maí 2022. Með bréfi þann sama dag óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. maí 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda samdægurs til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna gistigjalds.

Kærandi greinir frá því að hafa stundað endurhæfingu á B í allt að sex vikur og óski eftir endurgreiðslu á gistingu þar.

Í fyrsta lagi gæti hún ómögulega keyrt fram og til baka til D frá C. Þá gæti hún ómögulega hafa náð þeim litla árangri sem hún hafi náð.

Í öðru lagi ef maðurinn hennar hefði átt að keyra hana þangað og heim aftur og sækja hana svo seinnipart dags myndi kostnaðurinn vegna keyrslu vera mikið hærri fyrir Sjúkratryggingar Íslands en vegna gistingar. Auk þess sem það sé mjög óumhverfisvænt.

Í þriðja lagi þar sem kærandi sé ekki í stéttarfélagi vegna þess að hún hafi verið að kljást við veikindi og hafi stundað endurhæfingu í meira en þrjú ár, geti hún ekki sótt um styrk þar.

Þá muni kærandi skila inn öðrum greiðsluseðli til Sjúkratrygginga Íslands að fjárhæð 34.560 kr.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 18. júní 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn kæranda um að slysið sem hún hafi orðið fyrir þann X væri bótaskylt samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. júní 2019, sé kveðið á um að kærandi kynni að eiga rétt á bótum vegna slyss, til að mynda vegna sjúkrahjálpar, þ.e. endurgreiðslu útlagðs kostnaðar vegna læknishjálpar samkvæmt samningum sjúkratrygginga, sbr. a. lið. 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 og 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga vegna sjúkrahjálpar.

Þann 19. apríl 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist beiðni um endurgreiðslu á reikningi nr. X, útgefnum af B. Um sé að ræða reikning vegna gistigjalds að frádregnu skilagjaldi vegna lykla í gistingu, samtals. kr. 3.760,-. Með bréfi slysatryggingadeildar Sjúkratrygginga Íslands þann 2. maí 2022 hafi beiðni um endurgreiðslu kostnaðar hjá B vegna slyss þann X verið synjað á þeim grundvelli að um væri að ræða kostnað, gistigjald að frádregnu skilagjaldi lykla, sem félli ekki undir samninga um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002.

Að öllu virtu beri því að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. maí 2022 um synjun á endurgreiðslu útlagðs kostnaðar vegna slyssins þann X.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna gistigjalds hjá B endurhæfingu ehf. á grundvelli framlagðs reiknings, dags. 1. apríl 2022.

Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt bótaskyldu vegna slyss kæranda þann X samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 9. gr. laganna kemur fram hvað teljist til bóta slysatrygginga almannatrygginga en það eru sjúkrahjálp, dagpeningar, miskabætur vegna varanlegs líkamstjóns og dánarbætur. Ákvæði 10. gr. laganna fjallar um sjúkrahjálp og samkvæmt 1. mgr. skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum, valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst tíu daga. Þá eru taldir upp þeir kostnaðarliðir sem greiðsluþátttaka slysatrygginga nær til en þeirra á meðal eru læknishjálp, sem samið hefur verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, sjúkrahúsvist, lyf, umbúðir, tannviðgerðir, hjálpartæki, sjúkraflutningur, sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun.

Í reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar, með síðari breytingum, er nánar kveðið á um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar í 2. mgr. 1. gr., en þar segir:

„Sjúkrahjálp sem ekki fellur undir samninga um sjúkratryggingar og/eða veitt er af aðilum sem ekki hafa samning um sjúkratryggingar er eingöngu greidd úr slysatryggingum ef sérstaklega er mælt fyrir um það í reglum þessum. Endurgreiðsla fer aðeins fram gegn framvísun reikninga vegna sjúkrahjálparinnar. Aðeins er greidd sjúkrahjálp vegna beinna afleiðinga hins bótaskylda slyss“

Fyrir liggur að kærandi lenti í slysi þann X og hefur af þeim sökum stundað endurhæfingu á B. Með beiðni, dags. 19. apríl 2022, óskaði kærandi endurgreiðslu kostnaðar vegna gistigjalds hjá B á grundvelli framlagðs reiknings, dags. 1. apríl 2022. Ljóst er að hvorki í 10. gr. laga nr. 45/2015 né í reglugerð nr. 541/2002 er kveðið á um að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði kostnað vegna uppihalds.

Að öllu framangreindu virtu er ekki heimild í lögum nr. 45/2015 eða reglugerð nr. 541/2002 til endurgreiðslu kostnaðar vegna gistigjalds hjá B. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun endurgreiðslu kostnaðar er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um endurgreiðslu kostnaðar vegna gistigjalds úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson