Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 474/2019

Miðvikudaginn 25. mars 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 7. nóvember 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. ágúst 2019, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar […] vinstri fót hennar. Tilkynning um slys, dags. […], var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 18. desember 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%. Kærandi óskaði endurskoðunar á ákvörðuninni og lagði fram matsgerð C læknis og D lögmanns, dags. 16. janúar 2019. Sjúkratryggingar Íslands endurupptóku málið og tilkynntu lögmanni kæranda með bréfi, dags. 28. ágúst 2019, að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist áfram hæfilega ákveðin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 14. nóvember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 25. nóvember 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við störf hjá E. í X. Hún hafi verið að vinna í […]fremri hlutann af vinstri fæti hennar. Kærandi hafi leitaði á heilsugæsluna í X strax eftir slysið en verið send með sjúkrabíl á Sjúkrahúsið á X. Þar hafi greinst ótilfært brot í fjarkjúku stórutáar, auk þess sem beinflaski hafi verið á fjærkjúku á stórutá. Þá hafi kærandi hlotið kramningsáverka á rist við atvikið. Hún hafi undirgengist örorkumat hjá C lækni og D lögmanni X. Niðurstaða matsins hafi verið sú að hefðbundin læknisfræðileg örorka hafi verið metin 10%, varanlegur miski samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga 10 stig og varanleg örorka samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga 10%. Kærandi hafi einnig undirgengist örorkumat hjá Slysatryggingum Íslands hjá F lækni Xog hafi niðurstaðan verið 5%. Matsgerð C og D hafi verið send Sjúkratryggingum Íslands og ákvörðun F verið endurskoðuð af hálfu yfirtryggingalæknis stofnunarinnar í ljósi matsgerðar C og D. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist áfram hæfilega ákveðin 5% og sé það sú ákvörðun sem sé kærð.

Tekið er fram að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins sé of lág að mati kæranda. Fyrir liggi að hún hafi hlotið tvíbrot á stórutá, auk kramningsáverka á rist. Í lögregluskýrslu komi fram að […]. Samkvæmt læknisvottorði, dags. X, þar sem lýst sé fyrstu komu kæranda til læknis, sé kærandi mjög verkjuð og bólgin á fæti. Hún hafi síðan komið nokkrum sinnum á heilsugæslu og áfram ávallt verið bólgin á fæti. Þann […] sé fótur heitur og þrútinn. Kærandi leiti áfram til heilsugæslu vegna verkja og bólgu. Samkvæmt vottorði G bæklunarskurðlæknis, dags. […], sem hafi skoðað kæranda […], hafi hún verið aum við þreifingu yfir framfótinn og nefni læknirinn að það sé vel þekkt að sjúklingar geti þróað með sér verki vegna kramningsáverka á mjúkvefi þó svo að engin bein brotni. Þá nefni G að hugsanlega væri hægt að stífa stórutána. Tekið er fram að kærandi hafði brotnað illa á vinstri ökkla í X, um 20 árum fyrir slysið, og hafi bólgnað um ökklann þess vegna, sérstaklega eftir langan vinnudag og hafi það aukið á heildaróþægindi hennar í vinstra fæti eftir slysið.

Þá segir að samkvæmt matsgerð C læknis og D lögmanns, dags. 16. janúar 2019, sé hefðbundin læknisfræðileg örorka vegna slyssins metin 10%. Það mat sé grundvallað á miskatöflum örorkunefndar. Miðað sé við kafla VII.B.c.2.-3. og metið til 8 stiga. Þá komi til hækkunar 2 stig vegna fyrri áverka á sama fæti sem vegi til hækkunar á metnum miskastigum. Við skoðun á matsfundi hafi kærandi verið með vægan þrota á vinstri rist samkvæmt mælingum, svo og yfir tábergi. Hún hafi verið með skertar framristarhreyfingar á vinstri fæti. Vegna fyrri skemmda í vinstri ökklalið verði afleiðingar slyssins á vinstri fæti heldur bagalegri en ella, að mati matsmanna. Það vegi til hækkunar á metnum miska. Svo virðist sem tábrotið sé metið til 5 stiga, kramningsáverki til 3 stiga og síðan bætist við 2 stig vegna fyrri áverka, samtals 10 stig.

Varðandi tilvísun til miskataflna bendi kærandi á að miskatöflur séu fyrst og fremst leiðbeinandi um mat á miskastigi, sbr. inngang miskataflna örorkunefndar frá 2006. Við mat á læknisfræðilegri örorku verði að horfa á heildarmyndina og meta það ófjárhagslega tjón sem kærandi verði fyrir vegna afleiðinga slyssins. Þau atriði, sem til dæmis fræðimenn hafi talið upp, séu eftirtalin (Skaðabótaréttur eftir Viðar Má Matthíasson, bls. 656): skerðingar við framkvæmd daglegra athafna, takmarkanir á samvistum við annað fólk, takmarkanir við að taka þátt í íþróttum, stunda áhugamál og samfélagslega viðburði, svo og það persónulega óhagræði sem fylgi því að vera sjáanlega hamlaður. Kærandi búi við takmörkun við að komast leiðar sinnar en fótur hennar bólgni upp við göngur. Þá geti hún ekki klæðst háum hælum og þurfi að nota stærri skó á vinstri fæti en hægri sem sé útlitslega heftandi þáttur fyrir hana. Þá hafi hún ekki möguleika á að sinna gönguferðum og öðrum íþróttum, né geti hún dansað eða stundað aðra slíka hreyfingu, auk þess sem jafnvægi hennar sé skert eftir slysið. Einnig sé hún sýnilega hölt eftir slysið. Þá búi hún við eftirstöðvar áverka á vinstri fæti vegna eldra slyss sem auki á heildaróþægindi hennar í vinstri fæti eftir vinnuslysið X. Alla þessa þætti verði að skoða í heild og meta þannig tjón kæranda.

Þá virðist að Sjúkratryggingar Íslands taki eingöngu til skoðunar áverka á stórutá þrátt fyrir að fyrir liggi að kærandi hafi hlotið kramningsáverka á rist og það sé staðfest af bæklunarskurðlækni. Það skýri einnig þær bólgur og verki er kærandi hafi á rist, auk þess sem umfang ristarinnar sé meira á vinstri en hægri rist vegna bólgu og hún þurfi að nota stærra skónúmer á vinstri fæti. Þá sé ljóst að ökklabrot á sama fæti auki umtalsvert á erfiðleika kæranda, umfram það sem ætla megi að felist í hinum almenna hluta matsins.

Að mati kæranda sé rökstuðningur C og D skýr og gefi góða mynd af afleiðingum slyssins fyrir kæranda. Um tveggja manna mat sé að ræða. Þá liggi fyrir sérfræðiálit bæklunarskurðlæknis, G, í málinu. Þessi gögn hljóti að vega þungt við mat á afleiðingum slyssins.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að […] hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt kæranda með bréfi, dags. X, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. desember 2018, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss. Stofnunin hafi sent kæranda bréf, dags. 18. desember 2018, þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga .

Beiðni lögmanns kæranda um endurupptöku framangreindrar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda hafi borist stofnuninni 25. febrúar 2019 og hafi beiðninni fylgt matsgerð C læknis og D lögmanns, dags. 16. janúar 2019. Fyrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. desember 2018, hafi verið endurupptekin en aftur hafi verið komist að sömu niðurstöðu, þ.e. varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi áfram verið metin 5% vegna umrædds slyss, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. ágúst 2019.

Tekið er fram að slys kæranda hafi átt sér stað við vinnu við […] í X þann X þegar […] fót hennar. Kæranda var ekið í sjúkrabíl á Sjúkrahúsið á X þar sem röntgengreining hafi sýnt brot á stóru tá.

Í hinni kærðu ákvörðun (endurupptöku) hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu F læknis, dags. 23. nóvember 2018, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015, en jafnframt hafi verið horft til aðsendrar matsgerðar C læknis og D lögmanns, dags. 16. janúar 2019. Örorkumatstillaga F hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu F læknis, dags. 23. nóvember 2018. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð C læknis og D lögmanns, dags. 16. janúar 2019, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé metin 10%.

Í örorkumatstillögu F séu þau einkenni, sem kærandi beri vegna slyssins, metin til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Við endurupptöku Sjúkratrygginga Íslands á mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi vandlega verið farið yfir örorkumatstillöguna og önnur gögn að nýju ásamt matsgerð þeirra C og D. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki fallist á niðurstöðu þeirra síðarnefndu og telji mat F rétt. Ekki væri unnt að sýna fram á að nauðsynlegt hafi verið að stífa lið eða liði í kjölfar áverkans X. Um væri að ræða ótilfært brot og kramningsáverka sem greri. Að mati Sjúkratrygginga Íslands auki 20 ára gamalt ökklabrot á sama fæti ekki umtalsvert vanda kæranda vegna áverkans X. Þar sem ekki væri bein tilvísun í þá tegund af tjóni í miskatöflum örorkunefndar væri viðurkennt að líta til hliðsjónarrita. Í dönsku miskatöflunni, Méntabel (2012) mætti til dæmis nefna liði D.2.1.6. til D.2.1.9., sem allir gæfu 5 stig eða minna en 5 stig, og fjölluðu um tjón á stórutá.

Afstaða Sjúkratrygginga Íslands sé sú að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu F læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 5% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með endurskoðaðri ákvörðun, dags. 28. ágúst 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í læknisvottorði H læknis vegna slyss, dags. X, segir um slys kæranda:

„[…] fremri helming vinstri fótar.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: Brot á tám, S92.5.

Í vottorðinu segir eftirfarandi um sjúkrasögu kæranda:

„Vinnuslys. […] fremri helming vinstri fótar og er hún stökkbólgin, getur hreyft tærnar og virðist distal status í lagi. Grunur um brot þó ekki sjáanleg aflögun utan mikillar bólgu. Flyst á BMT X til röntgen rannsóknar. Flyst með sjúkrabíl.“

Í niðurstöðu vottorðsins segir:

„RTG VINSTRI FÓTUR:

Það  er nánast ótilfært brot distalt í fjærkjúku stóru táar. Einnig eru lítill beinflaski proximalt og lateralt á fjærkúku á stóru tá en það brot gengur intra-articulert. Önnur brot greinast ekki.“

Þá segir eftirfarandi um meðferð og batahorfur kæranda í vottorðinu:

„Leitað var ráða til vakthafandi deildarlæknis á bæklun LSH sem ráðlagði að teipa stóru tá við næstu tá og hafa þannig í 4 vikur, í stífum skóm. Fékk tvær hækur.

Ný röntgenmynd tekin X sem röntgenlæknir gat ekki lesið úr, samkvæmt nótu frá lækni sem sá myndina sést ágætis gróandi. En hún var enn verkjuð og bólgnar við álag. Meðferð sett að hún á ekki að stíga í fót í viku og endurmat þá. Fær lengingu á læknisvottorði til X.

Hittir hjúkrunarfræðing X. Þá er hún enn með verki og bólgnar á fæti við álag. Fær þá lengingu á veikindavottorð til og með X.

X leitar hún til hjúkrunarfræðings vegna þess að hún var enn með verk við ástig, getur lítið stigið í og hefur lítið stigið í fót undanfarnar vikur. Fótur heitur og þrútinn.

Tekin ný röntgen sem sýnir bort distalt í fjærkjúku stórutáár. Einhver gróandi en brot er ekki gróið.

Í dag segir enn einkenni frá fætinum ef stendur og gengur lengi. Segir stundum koma einnig verki á nóttunni. Við skoðun ekki bólga til staðar. hreyfigeta um stórutá eðlileg og distal status eðlilegur. Erfitt að segja til um batahorfur og ráðlagt mat bæklunarsérfræðings til þess.“

Í tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 23. nóvember 2018, segir svo um skoðun á kæranda X:

„A gengur óhölt. Kveðst vera X cm á hæð og X kg. Standandi á gólfi getur hún lyft sér upp á táberg og hæla. Liggjandi upp á skoðunarbekk er að sjá ör bæði yfir ytri og innri ökklahnyðju, vel gróið. Það er væg bólga í ökklalið en ekki eymsli. Það er ekki að sjá bólgu á rist eða á tám hvorki á vinstri eða hægri fæti. Aðspurð um verkjasvæði bendir A á yfir alla ristina og svo á stóru tá og einnig táberg. Við þreifingu er um að ræða verki sem eru mest á milli ristarleggjanna 2-3, 3-4 og 4-5. Það eru verkir á nærkjúku stóru táar og ef að framfótur er kreistur saman eins og í þröngum skóm. A lýsir óljósum dofa á öllum tám. Það er ekki að sjá bólgu á stóru tá, hún hreyfist eðlilega, styrkur góður. Verkur við þreifingu á nærkjúkunni meira medialt og dorsalt. Grunnliður stóru táar og kjúkuliður stóru táar eru eðlilegir.“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Hér er um að ræða marnings eða kramningsáverka á rist og brot á stóru tá, virðist aukaatriði. Verkir eru staðsettir á milli ristarleggjanna og minna um margt á morton‘s neuroma.

Við mat á miska lítur undirritaður í töflur Örorkunefndar kafli VII Bc liður 3, neðanvöluliður með óþægindi og skerta hreyfingu er metinn til 5 stiga og telur undirritaður hægt að heimfæra þau óþægindi upp á þau óþægindi er [kærandi] hefur í rist og ristarleggjum og telur hæfilegt að meta til 5 stiga en það er ekki um að ræða nákvæmari nálgun í töflum Örorkunefndar. Ekki er heldur hægt að finna nánari nálgun í töflum Arbejdskadestyrelsen.“

Í matsgerð C læknis og D lögmanns, dags. 16. janúar 2019, segir svo um skoðun á kæranda :

„Á vinstri ökkla er ör utanvert 7 cm langt og 5 cm innanvert.

Þannig vægur þroti á vinstra fæti.

Dofakennd er á vinstri rist. Það vantar 25° á fulla réttu í vinstri ökkla og um 10° á sveigju í iljarátt. Skertar framristarhreyfingar í vinstra fæti. Væg hreyfiskerðing í vinstri stórutá.

Fullur hreyfiferill er í báðum mjöðmum og hnjám.

Eymsli voru yfir tábergsliðum og dreift yfir vinstri stórutá. Þykknun á vinstri stórutá.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir:

„[Kærandi] hefur áður slasast á vinstra fæti sem var þannig skaðaður fyrir. Hluta af þeirri hreyfiskerðingu sem er að finna í vinstri ökklalið er að öllum líkindum að rekja til fyrra slyss en hér hefur orðið nýr áverki.

Afleiðingar slyssins á vinstra fæti verða heldur bagalegri en ella vegna fyrri skemmda í vinstri ökklalið eftir ökklabrot og aðgerð vegna þessa. Vegur það til hækkunar á metnum miska.

…

Varanlegur miski er metinn 10 stig. Til hliðsjónar eru miskatöflur Örorkunefndar VII. kafli, B., c., 2.-3.tl, hér metið 8 stig og koma hér til hækkunar 2 stig vegna fyrri áverka á sama fæti sem vegur til hækkunar á metnum miskastigum.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá júní 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að […] vinstri fót kæranda með þeim afleiðingum að hún hlaut brot á stórutá vinstri fótar, auk kramningsáverka á rist. Í örorkumatstillögu F, dags. 23. nóvember 2018, segir að um sé að ræða marnings- eða kramningsáverka á rist og brot á stórutá. Samkvæmt örorkumatsgerð C læknis og D lögmanns, dags. 16. janúar 2019, er nýr áverki á vinstri fæti, sem var skaðaður fyrir, en afleiðingar slyssins verða heldur bagalegri en ella vegna fyrri skemmda í vinstri ökklalið eftir ökklabrot og aðgerð vegna þessa.

Því er lýst í tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 23. nóvember 2018, að hreyfing í stórutá sé eðlileg og kærandi geti lyft sér upp á táberg og hæla. Samkvæmt skoðun hans er bólga í ökkla væg og eymsli eru á milli ristarleggja. Á grundvelli framangreinds fær úrskurðarnefnd ráðið að afleiðingar slyss kæranda séu kramningsáverki þar sem áverki á stóru tá hefur ekki haft varanlegar afleiðingar en tekið er fram í tillögu F að hún hreyfist eðlilega og styrkur sé góður. Í ljósi þessa er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg einkenni kæranda vegna slyssins samrýmist lið VII.B.c.3.2. í miskatöflum örorkunefndar frá júní 2019 um neðanvölulið með óþægindi og skerta hreyfingu, sem leiðir til 5% örorku, og telst því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hæfilega metin 5%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir