Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 214/2024

Miðvikudaginn 4. september 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. maí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. maí 2024 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2024 með umsókn 19. febrúar 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. maí 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að virk starfsendurhæfing undir handleiðslu fagaðila teldist vart vera í gangi og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. maí 2024. Með bréfi, dags. 16. maí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. júní 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. júní 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 20. júní 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. júní 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að eftir að kærandi hafi klesst á vegg hafi hún í lok janúar 2024 sótt um endurhæfingu hjá VIRK og hafi verið samþykkt inn í byrjun mars. Í lok febrúar 2024 hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri eftir að hafa farið til læknis og unnið að meðferðaráætlun til þriggja mánaða þar sem tilgreind sé sálfræðiþjónusta, sjúkraþjálfun, hreyfing og hugleiðsla. Ástæðan fyrir því að áætlunin hafi verið gerð hjá lækni sé sú að biðtíminn hjá VIRK sé mjög langur og ráðgjafi þar hafi ráðlagt kæranda að fá hjálp frá lækni með áætlunina svo að hægt væri að sækja um endurhæfingarlífeyri. Eftir að kærandi hafi sótt um hjá Tryggingastofnun ríkisins og lagt fram umbeðin gögn hafi henni verið synjað um endurhæfingarlífeyri með þeim rökum að hún hafi ekki verið í virkri endurhæfingu þar sem hún hafi hvorki verið byrjuð í sjúkraþjálfun né hjá sálfræðingi. Kærandi hafi upplýst stofnunina um að ástæðan væri sú að hún hafi ekki haft efni á því þar sem að hún hefði verið launalaus síðan í febrúar. Ef endurhæfingarlífeyri hefði verið samþykktur þá hefði kærandi getað greitt fyrir þessa faglegu endurhæfingu sjálf þangað til að endurhæfing hjá VIRK hæfist. Auk þess sé mjög langur biðlisti til að komast að í sjúkraþjálfun. Kærandi sé að gera allt sem hún geti til þess að sinna endurhæfingu, […].

Kærandi sé B og […] hafi hún þegið úrræði á vegum Vinnumálastofnunar. Kærandi hafi verið launalaus síðan í febrúar og hafi beðið eftir að fá samþykki frá Tryggingastofnun, en kærandi og maki hennar hafi fengið lánaða peninga hjá ættingjum og hafi þau hækkað heimild til þess að geta lifað. Í kringum miðjan apríl hafi kærandi sótt um fjárhagsaðstoð frá C. Þau hjónin hafi tvisvar fengið greitt frá C, rúmlega 283.000 kr. í hvort skiptið.

Í bréfi Tryggingastofnunar segi meðal annars: „Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hefur umsækjandi nýtt sér tímabundinn stuðning […] til febrúar 2024 og hvetjum við þig til að ath með áframhaldandi rétt þar“

Þar sem kærandi hafi orðið óvinnufær í lok janúar hafi hún ekki sótt um áframhaldandi stuðning […] þar sem það sé skilyrði að maður sé vinnufær ef maður ætli að þiggja pening frá þeirri stofnun. Annað hvort sé starfsfólk Tryggingastofnunar beinlínis að hvetja kæranda til að fara á skjön við lög og reglur sem þeim sé svo mikið í mun að halda í eða verið sé að gefa í skyn að kærandi sé ekki óvinnufær, þrátt fyrir að vera með vottorð um það frá lækni og hafa verið samþykkt inn í endurhæfingu hjá VIRK. Kærandi gagnrýni vinnubrögð Tryggingastofnunar. Það vanti sárlega upp á mannlega þáttinn í vinnubrögðum þar. Kærandi skilji ekki af hverju stofnunin hafi ekki tekið gilda meðferðaráætlun sem hafi verið gerð með lækni. Það hafi verið starfsfólk hjá VIRK sem hafi ráðlagt henni að gera það. Kæranda finnist með ólíkindum að Tryggingastofnun skuli komast upp með það að brjóta lög ítrekað þegar sýslað sé með almannafé og svo þegar þörf sé á aðstoð vegna tekjutaps, sem komi til vegna áfalla […], sé allt fundið til svo hægt sé að synja umsókn um endurhæfingarlífeyri. Kærandi sé gjörsamlega buguð á líkama og sál. Það taki mikið á að þurfa að berjast hreinlega með kjafti og klóm til þess að fá þá framfærslu sem maður eigi rétt á. Kærandi hafi í tvígang fengið fjárhagsaðstoð frá C, annars hafi hún verið launalaus síðan í febrúar. Enginn eigi skilið svona framkomu, sérstaklega ekki fólk sem hafi þurft að ganga í gegnum allt það sem hún hafi og sé enn að ganga í gegnum.   

Í athugasemdum kæranda frá 20. júní 2024 kemur fram að kærandi hafi lent í ansi mörgum áföllum í gegnum árin. Líkt og Tryggingastofnun hafi minnst á í greinagerð hafi kærandi einnig þurft á endurhæfingu að halda árið 2020. Sú endurhæfing hafi skilað henni á ágætis stað í smá tíma, en hún hefði líklegast þurft að vera lengur í endurhæfingu.

[…] Þeir viti sem það hafa upplifað, hvað það sé að hafa hamlandi kvíða fyrir að fara út í búð, fyrir því að hitta fólk og fyrir því að fara út úr húsi. Þetta sé eitthvað sem kærandi hafi þróað með sér og hamli henni í því að sinna vinnu og mörgu öðru. Sú endurhæfingaráætlun sem búin hafi verið til af lækni og hafi verið send til Tryggingastofnunar, hafi innihaldið sálfræðiþjónustu, sjúkraþjálfun, líkamsrækt, sund, hugleiðslu og yoga nidra meðal annars. Kærandi hafi frá því í febrúar 2024 sinnt líkamsrækt, sundi og hugleiðslu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segi: „Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð er skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til  launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum.“ Spurt sé hver þessi framkvæmdaraðili sé og hvernig hinn sami geti lagt mat á það hvort það að mæta í ræktina eða sund sé ekki endurhæfing í hennar tilfelli. Kærandi eigi oft mjög erfitt með að fara út úr húsi.

Tryggingstofnun segi: „Í 5 gr. reglugerðar nr. 661/2020 kemur fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.“

Það að liggja upp í rúmi heilu dagana og næturnar vegna kvíða og þunglyndis auki ekki starfsorku neins eða heilsu. Það að fara út og mæta í ræktina og/eða sund sé eitthvað sem stuðli að aukinni almennri orku og betri heilsu sem að lokum leiði til betri starfshæfni.

Kærandi hafi verið samþykkt í endurhæfingu hjá VIRK í mars á þessu ári. Þar sem biðtíminn hjá þeim sé ansi langur hafi henni verið ráðlagt af ráðgjafa í síma að halda sig við líkamsræktina og sundið á meðan beðið væri eftir ráðgjafa. Kærandi hafi hringt nokkrum sinnum til VIRK og talað við ráðgjafa.

Kærandi viti ekki betur en að bæði Tryggingastofnun og VIRK, séu að öllu og að hluta til í eigu ríkisins. Þessi mikli biðtími hjá VIRK stafi af mikilli aukningu umsækjanda. Kærandi spyr hvort ekki væri betra að ráða inn fleira fólk svo hægt sé að stytta þessa biðtíma.

Í greinargerð Tryggingstofnunar segi:

„Í 6. gr. reglugerðarinnar segir að endurhæfingaráætlun skuli unnin af heilbrigðismenntuðum fagaðila,svo sem lækni, sjúkraþjálfara, félagsráðgjafa, sálfræðingi, iðjuþjálfara eða hjúkrunarfræðingi í samvinnu við umsækjanda um endurhæfingarlífeyri hverju sinni. Þá segir í 3. mgr. að starfandiheilbrigðismenntaður fagaðili, sbr. 1. mgr., eða fagaðili skv. 2. mgr., skal hafa umsjón með endurhæfingu umsækjanda og að endurhæfingaráætlun sé fylgt. Tryggingastofnun metur hvort tiltekinn fagaðili teljist viðeigandi aðili hverju sinni.“

Spurt sé hvort læknirinn sem hafi hjálpað kæranda við gerð endurhæfingaráætlunarinnar sé ekki heilbrigðismenntaður fagaðili.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun endurhæfingarlífeyris til kæranda.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, eins og henni hafi verið breytt með lögum nr. 18/2023. Í 1. mgr. 7. gr. segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið frá 1. desember 2020 til 1. september 2021. Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri með mati, dags. 2. maí 2024, þar sem virk endurhæfing taldist vart hafa verið í gangi. Í umsókn kæranda hafi verið óskað eftir að endurhæfingartímabil hefjist 1. febrúar 2024, eins og í kæru.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 2. maí 2024 hafi legið fyrir umsókn, dags. 19. febrúar 2024, læknisvottorð sem hafi innihaldið endurhæfingaráætlun, dags. 19. febrúar 2024, staðfesting frá Sjúkrasjóði VR, dags. 20. febrúar 2024, staðfesting frá atvinnurekanda, dags. 27. febrúar 2024 og staðfesting frá Vinnumálastofnun, dags. 5. mars 2024.

Í læknisvottorði komi fram að vandi kæranda sé kvíðaröskun og andleg vanlíðan. Hún hafi gengið í gegnum kulnun í starfi árið 2020 en að hún hafi náð sér vel á strik með aðstoð VIRK og hafi rekið eigið [fyrirtæki] í D síðastliðin ár í 100% starfi. Vegna […] hafi rekstur gengið erfiðlega. Kærandi sé eina fyrirvinna heimilis og hún hafi þurft að flakka á milli íbúða með eiginmanni, sem einnig glími við heilsubrest, og dóttur þeirra. Kærandi telji sig vera komin í andlegt þrot.

Í endurhæfingaráætlun í læknisvottorði sé gert ráð fyrir að endurhæfing samanstandi af eftirfarandi: „Að þar sem kærandi hafði áður farið í gegnum endurhæfingu hjá VIRK muni kærandi nýta sér tæki og tól þaðan, eins og að stunda hugleiðslu sem kærandi lærði þar. Kærandi ætli að reyna að mæta í líkamsrækt […] 4-5x í viku og sund tvisvar sinnum í viku. Kærandi ætli að byrja á Yoga Nidra námskeiði. Að búið sé að sækja aftur um hjá VIRK og kærandi sé á biðlista. Einnig verði kærandi í eftirfylgd heimilislæknis. Tímabil starfsendurhæfingar sé 19. febrúar 2024 – 19. maí 2024.“

Í gögnum komi fram að kærandi hafi lokið veikindarétti hjá atvinnurekanda og eigi ekki rétt á greiðslum úr sjúkrasjóði VR. Í staðfestingu frá […] vegna tímabilsins 1. til 29. febrúar 2024 og vakin sé athygli á því að enn sé hægt að sækja um umrætt tímabil.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 18. mars 2024, hafi verið óskað eftir staðfestingu frá VIRK og hvernig tekið yrði á andlegum vanda undir handleiðslu fagaðila. Í staðfestingu frá VIRK, dags. 25. mars 2024, komi fram að beiðni hefði verið tekin fyrir 8. mars 2024 og að kærandi væri á biðlista. Í staðfestingu frá E, dags. 25. mars 2024, komi fram að kærandi hafi verið á biðlista í sjúkraþjálfun síðan 19. mars 2024.

Einnig hafi borist skjáskot af samskiptum kæranda við F, verkefnastjóra fræðslusviðs C þar sem fram komi að kærandi væri skráð á námskeið […] hjá G.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum.

Í 5 gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Í framangreindri 5. gr. komi einnig fram að Tryggingastofnun skuli leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð sé grein fyrir í endurhæfingaráætlun, þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.

Í 6. gr. reglugerðarinnar segi að endurhæfingaráætlun skuli unnin af heilbrigðismenntuðum fagaðila, svo sem lækni, sjúkraþjálfara, félagsráðgjafa, sálfræðingi, iðjuþjálfara eða hjúkrunarfræðingi í samvinnu við umsækjanda um endurhæfingarlífeyri hverju sinni. Þá segi í 3. mgr. að starfandi heilbrigðismenntaður fagaðili, sbr. 1. mgr., eða fagaðili samkvæmt 2. mgr., skuli hafa umsjón með endurhæfingu umsækjanda og að endurhæfingaráætlun sé fylgt. Tryggingastofnun meti hvort tiltekinn fagaðili teljist viðeigandi aðili hverju sinni.

Það sé mat Tryggingastofnunar, samkvæmt endurhæfingaráætlun og þeim staðfestingum sem hafi legið fyrir, að skipulögð starfsendurhæfing undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið hafi verið markvisst á heildarvanda kæranda hafi ekki verið hafin á umbeðnu tímabili. Það sé mat Tryggingastofnunar að nýta sér tæki og tól úr fyrri endurhæfingu, ástundun hugleiðslu, mætingar í líkamsrækt og sund teljist vera á eigin vegum án aðkomu fagaðila og geti verið stuðningur við skipulagða endurhæfingu. Í gögnum málsins komi fram að fyrirhuguð séu ýmis úrræði sem geti verið forsenda endurhæfingarlífeyris en þau úrræði hafi ekki verið hafin og óvíst hvort þau komi til með að hefjast eins og til dæmis sjúkraþjálfun, sálfræðiviðtöl og starfsendurhæfing hjá VIRK. Í úrskurðarbréfi hafi meðal annars komið fram að hefjist þau, eða önnur viðeigandi úrræði, þá sé hægt að óska eftir endurskoðun ákvörðunarinnar frá þeim tímapunkti sem virk og skipulögð endurhæfing undir handleiðslu fagaðila teldist hafin. Einnig komi fram að ef þessar breytingar verði þá hafi kærandi verið hvött til að hafa samband sem fyrst.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings. Endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað og með utanumhaldi fagaðila. Í ljósi þeirra gagna sem hafi legið fyrir þá hafi Tryggingastofnun ekki verið heimilt að meta greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. febrúar 2024 þar sem virk endurhæfing hafi ekki verið í gangi á þeim tíma með utanumhaldi fagaðila. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun eða endurhæfing á eigum vegum án aðkomu fagaðila. Skýrt sé í lögum að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Því hafi verið álitið að skilyrði 7. gr. áðurnefndra laga hafi ekki verið uppfyllt.

Tryggingastofnun telji ljóst að ákvörðun stofnunarinnar um synjun á greiðslu endurhæfingarlífeyris til kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur máls þessa snýr að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort þau skilyrði séu uppfyllt.

Fyrir liggur í málinu læknisvottorð H, dags. 19. febrúar 2024, þar sem fram koma sjúkdómsgreiningarnar „Anxiety disorder/anxiety state“ og andleg vanlíðan. Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára kona sem gekk í gegnum kulnun í starfi 2020, tengt álagi og áföllum úr æsku. Náði sér vel með aðstoð VIRK og hefur rekið eigið [fyrirtæki] í D sl ár. Hefur getað sinnt 100% vinnu. Vegna […] […] hefur hún ekki getað búið heima hjá sér og reksturinn gengið erfiðlega. Hefur þurft að flakka milli íbúða með eiginmanni sem einnig glímir við heilsubrest og X ára dóttur þeirra. Telur sig vera komna í andlegt þrot. Lýsir streitueinkennum. Er oft óglatt og lystarlítil. Fer að gráta upp úr þurru. Nær að sinna heimilinu en verið óvinnufær síðan í byrjun árs.Hefur reynt SSRI lyf fyrir nokkrum árum, reynd nokkur lyf. Svaraði þeim illa og hefur ekki áhuga á að reyna önnur lyf.“

Í vottorðinu segir í um niðurstöður rannsókna:

„X árs kona. Er svoldítið ör en líka lækkað geðsleg vegna vissra áhyggja um fjarmál. Gefur annars góða sögu. Stíf í hálsi og herðum. Ekki exem á höndum. Stíf í höndum“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Engin.

Framtíðar vinnufærni: Hefur rekið eigið fyrirtæki með ágætum árangri. Ætti að geta sinnt því starfi áfram þegar nær bata.

Samantekt: X ára kona frá D. Áður gengið gegnum kulnun en náð sér að fullu. Atburðir […] tekið mjög á andlega heilsu.“

Í tillögu að meðferð sem áætlað er að verði þrír mánuðir „plús“ segir í læknisvottorðinu að skammtímamarkmið sé að mæta vel og sinna endurhæfingu og að langtímamarkmið sé að geta sinnt aftur fullu starfi. Í greinargerð endurhæfingaraðila er vísað í framangreinda sjúkrasögu og auk þess segir að kærandi reki eigið fyrirtæki en að hún hafi ekki getað stundað vinnu síðan um áramót og hafi því ráðið inn annan aðila til að reka fyrirtækið. Kærandi sé eina fyrirvinnan á heimilinu síðastliðin […] ár. Fyrirhuguð endurkoma á vinnumarkað sé fyrir lok 2024.

Í endurhæfingaráætlun segir:

„Lengd tímabils: 3 mánuðir-Hefur áður farið gegnum endurhæfingu VIRK og telur sig vera með ýmis tæki og tól þaðan sem getur nýtt sér. -Er með kort í World class, Ætlar að mæta 4-5x/viku klst í senn. Hefur mætt 5x í viku síðan í janúar. -Mætir í sund tvisvar+ sinnum í viku. -Ætlar að byrja á Yoga Nidra námskeiði-Stundar hugleiðslu sem hún lærði í VIRK í síðustu endurhæfingu -Búið að sækja um VIRK og er á biðlista. -Eftirfylgd heilsugæslulæknis á 2-3 mánaða fresti.“

Samkvæmt áætluninni er tímabil starfsendurhæfingar áætlað frá 19. febrúar 2024 til 19. maí 2024 og áætlað er að kærandi fari til vinnu á almennum vinnumarkaði líklega fyrir lok árs 2024.

Einnig liggur fyrir bréf VIRK, dags. 25. mars 2024, þar sem segir:

„Það staðfestist hér með að beiðni læknis fyrir A, barst VIRK þann 23.1.2024.

Beiðni hefur verið vísað áfram til ráðgjafa VIRK á I og verður haft samband við viðkomandi eins fljótt og auðið er. Beiðni A var afgreidd þann 8.3.2024 og er um 6-8 vikna bið er eftir fyrsta viðtali hjá ráðgjafa VIRK eins og staðan er í dag.“

Meðal gagna málsins er staðfesting frá E þar sem fram kemur að kærandi hafi verið skráð á biðlista eftir sjúkraþjálfun síðan 19. mars 2024.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem að virk starfsendurhæfing undir handleiðslu fagaðila taldist vart vera hafin. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun fólst endurhæfing kæranda í að mæta fjórum til fimm sinnum í viku í líkamsrækt, klukkustund í senn, sund tvisvar sinnum í viku, Yoga Nidra námskeiði, stunda hugleiðslu og þá kemur fram að búið sé að sækja um VIRK þar sem hún sé á biðlista og auk þess liggur fyrir að kærandi sé á biðlista eftir að komast í sjúkraþjálfun.

Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð séu ekki uppfyllt. Hvorki í lögum um félagslega aðstoð né í reglugerð nr. 661/2020 er kveðið á um undantekningu frá því skilyrði að umsækjandi um endurhæfingarlífeyri taki þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði með vísan til biðlista.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir