Mál nr. 339/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 339/2024

Miðvikudaginn 2. október 2024                                                                                                                                      A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 25. júlí 2024, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. maí 2024, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2022.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X 2022. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 21. febrúar 2023 sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 28. maí 2024, mat stofnunin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. júlí 2024. Með bréfi, dags. 30. júlí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. ágúst 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. ágúst 2024. Athugasemdir lögmanns kæranda bárust með bréfi, dags. 20. ágúst 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess aðallega að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð, breytt og að varanlegur miski kæranda vegna slyssins, sem hann lenti í þann X 2022, verði viðurkenndur/metinn 10 stig.

Kærandi krefst þess til vara að ákvörðun Sjúkratrygginga íslands verði ógilt og málinu vísað heim til Sjúkratrygginga íslands til nýrrar meðferðar. Fallist úrskurðarnefndin af einhverjum ástæðum ekki á að ákvarða örorku kæranda tíu stig sé þess krafist að hin kærða ákvörðun verði ógilt og málinu vísað heim til Sjúkratrygginga íslands til nýrrar meðferðar. Um varakröfu vísast að öllu leyti til þess sem fram komi í umfjöllun um aðalkröfu. Ljóst sé að hin kærða ákvörðun er verulega gölluð að efni til.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í slysi þann X 2022 er hann var að störfum í C. Kærandi hafi þá verið að færa til […] hafi runnið af stað og hafnað á kæranda. Þumall kæranda og vöðvar þar í grennd hafi þá klemmst á milli […] og af þeim árekstri orðið nokkuð þungt högg.

Með bréfi, dags. 24. apríl 2024, hafi kærandi sótt um örorkubætur vegna slyssins sem hafi verið samþykkt bótaskylt, sbr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Þann 28. maí 2024 hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið hina kærðu ákvörðun, að varanlegur miski kæranda vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin fimm stig.

Ekki þyki ástæða til þess að reifa hér málsatvik með ítarlegri hætti, en vísað sé til greinargóðrar lýsingar í matsgerð D læknis, dags. 6. apríl 2024.

Kærandi krefst þess aðallega að ákvörðun Sjúkratrygginga íslands verði breytt og að varanlegur miski kæranda vegna slyssins, sem hann lenti í þann X 2022, verði viðurkenndur 10 stig. Í matsgerð D læknis, dags. 6. apríl 2024, séu málsatvik, einkenni kæranda eftir slysið og ástand hans við skoðun þann 1. febrúar 2024 skilmerkilega rakin og mat lagt á heilsufar og varanlega læknisfræðilega örorku hans. Þá segi eftirfarandi í samantekt:

„Er það mat undirritaðs að umræddur áverki sé til þess fallinn að yfirgnæfandi líkur eru á að slit myndist í MCP liðnum síðar sem þarfnist frekari aðgerðar þar sem viðgerð hefur ekki haldið. Að því sögðu er litið til liðar VIIA.d.og telst hæfilegur miski vegna umrædds áverka vera 10 stig vegna einkennafrá hægri þumli með stífun síðar á grunnlið (MCP) þumals í „góðri“ stöðu.“

Í stuttu máli telji kærandi að hin kærða ákvörðun sé haldin verulegum ágöllum. Hún sé röng að efni til og standist ekki þær kröfur sem reglur stjórnsýsluréttar gera til stjórnvaldsákvarðana. Því sé að öllu leyti nærtækara að byggja mat varanlegrar örorku á framangreindu mati D. Verði nánar vikið að því sem aflaga sé í hinni kærðu ákvörðun.

Reglan um skyldubundið mat stjórnvalda var brotin og miskatöflu örorkunefndar var vitlaust beitt með hinni kærðu ákvörðun

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo:

„Það er mat Sjúkratrygginga Íslands að í matsgerðinni séforsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið að öðru leyti en því að villst hefur verið á línum í miskatöflum Örorkunefndar.í kafla VII. A. D. Gefur stífun á CMCI og MCPI 10 stig en stífun á MCP eins og hér er verið að nota og rétt að nota að mati SI gefur 5 stig. Er matsgerðin grundvöllur ákvörðunar þessarar með þessari leiðréttingu.“

Í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 sé það lagaákvæði sem ræður úrslitum um miskastig kæranda, sbr. 1. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Þar segir að við ákvörðun bóta fyrir varanlegan miska skuli líta til þess hvers eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði. Þegar lög eða stjórnvaldsfyrirmæli veita stjórnvaldi að einhverju leyti mat á því hvert efni ákvörðunar skuli vera sé um að ræða matskennda stjórnvaldsákvörðun. Talið hefur verið að stjórnvöldum sé að jafnaði heimilt að setja sér viðmiðunarreglur til stuðnings við beitingu matskenndra valdheimilda, einkum þegar það sé lögbundið, líkt og í tilfelli töflu örorkunefndar um miskastig. Til þess sé hins vegar að líta, að af lögmætisreglunni, þrískiptingu ríkisvaldsins og reglunni um skyldubundið mat leiðir að stjórnvöld geta ekki virt efni matskenndra lagaákvæða að vettugi með því að afnema matið, sem þeim sé fólgið við framkvæmd þeirra, með verklagsreglum.

Um sé að ræða matskennt lagaákvæði og sé Sjúkratryggingum Íslands því skylt að meta sérstaklega miska hvers umsækjanda um miskabætur. Enda þótt tafla örorkunefndar um miskastig komi að miklu haldi, við það mat, væri óhugsandi að slík tafla afnæmi matið í eitt skipti fyrir öll, enda væri þá stjórnvaldið örorkunefnd í raun búið að fella 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 úr gildi að efni til. Líkt og áður greinir væri það í andstöðu við þrískiptingu ríkisvaldsins og lögmætisregluna. Hér við bætist að í inngangsorðum núgildandi töflu um miskastig kemur fram að þær töflur sem þar birtast séu „fyrst og fremst leiðbeinandi um mat á miskastigi vegna tiltekinna tegunda líkamstjóna.“ Sú tilgreining sé aðeins til upplýsinga, enda geti tafla um miskastig aldrei orðið annað en leiðbeinandi samkvæmt framansögðu.

Líkt og skilmerkilega segir í matsgerð D læknis leit hann við mat sitt til VII.A.D.-liðar gildandi töflu um miskastig, en það hafi aftur á móti verið hans læknisfræðilega mat að rétt væri að víkja frá því miskastigi sem taflan tilgreinir að sé almennt fylgifiskur stífunar á MCP lið þumalfingurs. Rökstuddi hann mat sitt vel og rakti meðal annars að kærandi hefði undirgengist aðgerð á fingrinum, en sú aðgerð hefði ekki haldið þar sem hann væri laus í liðnum. Af þessum sökum væru yfirgnæfandi líkur á því að slit myndaðist í MCP-liðnum síðar, sem myndi útheimta frekari aðgerðir. Því væri ekki um hefðbundna stífun í MCP-lið að ræða, heldur væri varanleg örorka kæranda meiri en almennt leiddi af slíkri stífun.

Að þessu virtu sé ekkert hald í rökstuðningi hinnar kærðu ákvörðunar. Ekki verður af henni ráðið að mat á örorku byggi á nokkru öðru atriði en því, að um sé að ræða stífun í MCP-lið, og að þegar af þeirri ástæðu, án nokkurs mats, verði örorka kæranda ákvörðuð fimm stig með vísan til töflu um miskabætur. Sjúkratryggingar Íslands framkvæmdu því ekkert læknisfræðilegt mat, þrátt fyrir skyldu til þess skv. 1. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015, sbr. 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993.

Kærandi telur rétt að úrskurðarnefnd velferðarmála byggi ákvörðun sína á eina læknisfræðilega matinu sem til er að dreifa í þessu máli, þ.e. matsgerð D læknis.

Kæranda var ekki veittur andmælaréttur við meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands

Kærandi sótti um örorkubætur til Sjúkratrygginga Íslands með bréfi dags. 24. apríl 2024. Umsókn um örorkubætur hafi verið lögð fram á þar til gerðu eyðublaði, þar sem aðeins hafi verið óskað eftir afar takmörkuðum grunnupplýsingum um málið. Hin kærða ákvörðun hafi verið tekin rúmum mánuði síðar, þann 28. maí 2024. Í millitíðinni létu Sjúkratryggingar Íslands undir höfuð leggjast að óska eftir sjónarmiðum kæranda um atvik málsins, þær réttarreglur sem leggja ætti til grundvallar eða heimfærslu örorku hans til miskatöflu Örorkunefndar. Raunar hafi ekki verið haft samband við kæranda nokkru sinni við meðferð málsins.

Réttur aðila máls til andmæla sé ein af grundvallarreglum stjórnsýsluréttar. Hana sé að finna í 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 en hún heyri einnig til óskráðra meginreglna stjórnsýsluréttar. Af henni leiðir að liggi ekki fyrir afstaða aðila um tiltekna þætti máls, sem séu andlag stjórnvaldsákvörðunar, beri að afla afstöðu hans um þá þætti. Sjúkratryggingar Íslands höfðu enga vitneskju um afstöðu kæranda til umfangs þeirrar læknisfræðilegu örorku sem hann sé haldinn, þ.e. örorkustigs, en það hafi verið kjarnaatriði þeirra ákvörðunar sem lá fyrir stjórnvaldinu að taka.

Kærandi telji því ljóst að við málsmeðferð sína, sem leiddi til hinnar kærðu ákvörðunar, hafi Sjúkratryggingar íslands brotið gegn andmælareglu stjórnsýsluréttar, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Málið var ekki rannsakað nægilega

Þau gögn sem lágu fyrir Sjúkratryggingum Íslands við meðferð málsins hafi verið afar takmörkuð. Matsgerð D læknis byggi á frekari gögnum og beri þar helst að nefna samtal við kæranda og læknisfræðilega skoðun, framkvæmda 1. febrúar 2024, sem matsgerðin hafi að miklu leyti verið reist á. Sjúkratryggingar Íslands hafi verið í mun lakari stöðu en D læknir til þess að meta varanlega örorku kæranda. Kærandi telji því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki haft fullnægjandi gögn og forsendur til þess að víkja frá framangreindi matsgerð með hinni kærðu ákvörðun.

Þá bendi kærandi á það, að með því að framkvæma ekkert læknisfræðilegt mat á örorku kæranda heldur víkja frá fyrirliggjandi mati með vísan til almennra verklagsreglna, þ.e. töflu um miskabætur, hafi Sjúkratryggingar Íslands í raun látið hjá líða að rannsaka áverka kæranda. Hafi enda verið talið að brjóti stjórnvöld gegn reglunni um skyldubundið mat stjórnvalda standi jafnan líkur til þess að brotið sé samhliða gegn rannsóknarreglunni. Kærandi vísi því hér til fyrri umfjöllunar og telji að skortur á læknisfræðilegu mati feli í sér brot gegn rannsóknarreglunni í þessu máli.

Loks sé til þess að líta, að rannsóknarreglan og andmælareglan séu nátengdar reglur sem trauðla verða sundur slitnar. Þegar andmælaréttur hafi verið virtur að vettugi sé þannig einnig um brot gegn rannsóknarreglunni að ræða nema mál séu mjög sérstæð að vexti, enda hafa stjórnvöld almennt ekki fullnægjandi forsendur til þess að leggja mat á atvik máls án þess að hafa vitneskju um afstöðu aðila. Vísi kærandi því til fyrri umfjöllunar um andmælaregluna og byggir á því að í þeim annmörkum sem þar hafi verið lýst felist einnig brot gegn rannsóknarreglunni.

Samantekt

Hin kærða ákvörðun sé fyrst og fremst haldin þeim annmarka að lítið eða ekkert læknisfræðilegt mat hafi farið fram á þeirri stífun í MCP-lið sem hrjái kæranda. Þess í stað hafi verið litið til þeirrar örorku sem slík stífun hafi almennt í för með sér, og látið þar við sitja, þrátt fyrir að læknir hefði metið áverka kæranda þannig að undangengnum vandlegum rökstuðningi, að um meiri örorku væri að ræða. Með því að útvista því tilviksbundna mati, sem Sjúkratryggingum Íslands sé fólgið í lögum, til almennrar töflu um miskabætur, hafi stofnunin brotið gegn reglunni um skyldubundið mat stjórnvalda, og þar með lögmætisreglunni, auk rannsóknarreglunnar. Enn fremur hafi hún brotið gegn andmælareglunni og rannsóknarreglunni með því að afla ekki afstöðu kæranda. Loks hafi það falið í sér sjálfstætt brot gegn rannsóknarreglunni að víkja frá matsgerð D læknis án þess að afla nokkurra gagna sem stutt gætu þá ákvörðun, svo sem annarrar matsgerðar.

Hér sé því um að ræða stjórnvaldsákvörðun sem sé verulega áfátt og séu öll skilyrði uppfyllt til þess að breyta henni. Kærandi telji hins vegar blasa við að rétt væri að ákvarða örorku hans í samræmi við matsgerð D. Sú matsgerð sé vönduð og vel til þess fallin að ákvörðun um örorku verði á henni reist. Gerir kærandi því þá kröfu að örorka hans verði viðurkennd tíu stig.

Í athugasemdum lögmanns kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi telji greinargerðin sé enn og aftur dæmi um vinnubrögð Sjúkratrygginga Íslands í þessu máli sem haldin séu verulegum ágöllum. Í greinargerð sé engum frekari rökstuðningi teflt fram heldur sé aðeins vísað í hina kærða ákvörðun dags. 28. maí 2024 og fábrotinn rökstuðning þar, sem sé aðeins ein efnisgrein. Kærandi telji að sá takmarkaði rökstuðningur dugi í engu móti til þess að uppfylla þær skyldur sem hvíli á Sjúkratryggingum Íslands sem stjórnvaldi sbr. málsástæður í kæru, dags. 25. júlí 2024, eða til þess að hin kærða ákvörðun verði staðfest.

Ekki þyki efni til að gera sérstakar athugasemdir við fylgiskjölum með greinargerð Sjúkratrygginga íslands enda sé þar að mestu um að ræða stöðluð bréf sem litlu sem engu máli skipti fyrir kærumál þetta.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 20. desember 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann 8. júlí 2022. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 17. apríl 2023, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 28. maí 2024, hafi varanlegur miski kæranda verið ákveðinn 5%. Sjúkratryggingar Íslands sendu kæranda bréf þann 10. júní 2024 þar sem tilkynnt hafi verið að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld væru hjá Sjúkratryggingum Íslands næði ekki 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Í ljósi þess að ekki verður annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísa því til þeirrar umfjöllunar sem fram kemur í fyrirliggjandi ákvörðun dags. 28.5.2024. Engin ný gögn hafa verið lögð fram sem þarf að taka afstöðu til. Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir:

„Vísað er til umsóknar um miskabætur vegna slyss, sem átti sér stað 8.7.2022.

Fyrir liggur matsgerð D, læknis, dagsett 6.4.2024 vegna slyssins. Var matsgerðin unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar á matsfundi 1.2.2024.

Það er mat Sjúkratrygginga Íslands, að í matsgerðinni sé forsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið að öðru leyti en því að villst hefur verið á línum í miskatöflum Örorkunefndar. Í kafla VII. A. D. Gefur stífun á CMCI og MCPI 10 stig en stífun á MCP eins og hér er verið að nota og rétt að nota að mati SÍ gefur 5 stig. Er matsgerðin grundvöllur ákvörðunar þessarar með þessari leiðréttingu.

Með vísan til framangreinds er það mat SÍ, að varanlegur miski vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 5%, fimm af hundraði.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 8. júlí 2022. Með ákvörðun, dags. 28. maí 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í kæru er því haldið fram að hin kærða ákvörðun sé haldin verulegum ágöllum. Hún sé bæði röng að efni til og standist ekki þær kröfur sem gerðar séu til stjórnsýsluákvaðanna samkvæmt reglum stjórnsýsluréttar. Vísar lögmaður kæranda til reglunnar um skyldubundið mat stjórnvalda, andmælareglu og rannsóknarreglu, sbr. ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Kærandi byggir á því að stofnunin hafi ekki framkvæmt sjálfstæða athugun á sjúkdómseinkennum hans. Þess í stað hafi verið litið til þeirrar örorku sem stífun MCP-liðar hafi almennt í för með sér.

Í málinu liggur fyrir að stofnunin aflaði álits sérfræðings sem stofnunin byggði mat sitt á. Matsgerð sérfræðings var grundvölluð á fyrirliggjandi gögnum, auk viðtals og læknisskoðunar á matsfundi 1. febrúar 2024. Sjúkratryggingar Íslands rannsökuðu því tjón kæranda og lögðu mat sérfræðings til grundvallar hinnar kærðu ákvörðunar. Verður því ekki fallist á að brotið hafi verið á rannsóknarreglu eða reglunni um skyldubundið mat stjórnvalda með því að afla mats sérfræðings á tjóni kæranda. Hin kærða ákvörðun verður því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að rannsóknarregla hafi ekki verið virt eða að stofnunin hafi ekki lagt mat á tjón kæranda.

Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Þá kveður 15. gr. laganna á um rétt aðila máls á aðgangi að skjölum og öðrum gögnum er mál varða. Kærandi gerir athugasemdir við að hann hafi ekki hafi verið haft samband við hann við meðferð málsins og óskað eftir afstöðu hans til umfangs læknisfræðilegrar örorku. Að mati úrskurðarnefndarinnar var ekki um að ræða gögn sem þörf hafi verið á að gefa kæranda sérstakt færi á að tjá sig um áður en ákvörðun var tekin. Með hliðsjón af framangreindu verður hin kærða ákvörðun ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að andmælaréttur hafi ekki verið virtur.

Með vísan til framangreinds verður hin kærða ákvörðun ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið í samræmi við ákvæði stjórnsýslulaga.

Í matsgerð D, sérfræðings í bæklunar- og handaskurðlækningum, dags. 6. apríl 2024, segir:

„Einkenni eftir slysið:

Tjónþoli lýsir verk, óstöðugleika og hreyfiskerðingu í hægri þumli eftir umrætt slys. Lýsir hann því að einkenni hái honum dags daglega.

Lýsir hann verk sem hann er með í fingrinum sem hefur áhrif á flestar athafnir daglegs lífs, t.d. við að klæða sig í föt og sokka, klósettferðir og elda mat.

Lýsir hann því að fyrir slys þá hafi hann spilað tennis og málað myndir en að hann eigi í mestu erfiðleikum með það í dag þar sem hann geti ekki haldið á tennisspaðanum og einnig reynist honum erfitt að halda á málningarpensli.

Einnig kveðst hann ekki geta æft eins og áður þar sem hann geti ekki lyft þungum hlutum, þ.á.m. lóðum né heldur getur hann kastað eða gripið bolta.

Aðspurður um svefn þá kveðst hann ekki eiga erfitt með að sofna, né sé hann að vakna upp á nóttunni vegna einkenna eftir umrætt slys.

Skoðun þann 1.febrúar 2024:

Vegna eðli áverkans og í ljósi kvartana tjónþola þá einskorðast skoðun við griplimi hans. Tjónþoli kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur, yfirvegaður og gefur skýr svör við þeim spurningum sem lagðar eru fyrir hann.

Hann neitar einkennum frá hálshrygg, baki eða öxlum eftir umrætt slys og ekki er framkvæmd skoðun.

Við skoðun á olnbogum, framhandleggjum og úlnliðum er útlit samhverf milli hægri og vinstri hliðar. Hreyfigeta er eðlileg og verkjalaus í olnbogum og úlnliðum. Ekki koma fram liðeinkenni né koma fram við skoðun ummerki óstöðugleika . Lýsir hann eðlilegu skyni í hægri griplim borið saman við vinstri hlið. Taugaklemmupróf eru neikvæð við olnboga og úlnliði beggja vegna.

Við skoðun á hægri hendi er sjáanlegt ör eftir aðgerð og viðgerð á UCL (liðbandi) hægri þumals. Eymsli koma fram við þreifingu en ekki kemur fram verkur í MCP lið við álag í hreyfistefnu hægri þumals. Hins vegar er ummerki um óstöðugleika og ljóst er að viðgerð á liðbandi hefur ekki haldið.

Hreyfigeta er væt skert um bæði MCP og IP lið hægri þumals þar sem beygjugeta mælist 55 ° í MCP I lið og 60 ° í IP lið hægra megin borið saman við 60 ° um MCP I og 65 ° í IP lið vinstra megin.

Gripkraftur mælist 45 kg hægra megin borið saman við 50 kg vinstra megin. Kraftur í gripi milli þumals og vísifingurs mælist 5 kg hægra megin borið saman við 15 kg vinstra megin.

Samantekt:

Til umfjöllunar eru afleiðingar vinnuslyss sem tjónþoli varð fyrir þann X 2022. Tildrög slyssins voru þau að tjónþoli var við vinnu sína að færa til […] í starfsstöð C þegar hann fær slynk á hægri þumal er hann ýtti við einu karinu með þeim afleiðingum að hann hlaut áverka á fingurinn. Fékk hann aðhlynningu strax eftir slysið þar sem fingur var kældur. Var í framhaldinu leitað læknis á heilsugæslunni þar sem talið var að hann hefði hlotið áverka á liðband hægri þumals. Tjónþoli leitaði sjálfur ráðgjafar læknis í heimalandi sínu, U. Var hann greindur með áverka á liðband ölnar megin við MCP liðinn í hægri þumli og var hann tekinn til aðgerðar þar sem liðband var endurfest. Eftirlit og sjúkraþjálfun fór fram í U. Ekki eru fyrirhuguð frekari inngrip.

Tjónþoli sem er rétthentur kveðst vera að glíma í dag við verk, hreyfiskerðingu, óstöðugleika auk kraftminnkunar í hægri þumli og hendi eftir umrætt slys og lýsir því einkenni hái honum til ýmissa verka. Tjónþoli býr við varanlegar afleiðingar áverkans eftir þetta slys og ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverka eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í þeim miska sem tjónþoli glímir við í dag eftir slysið. Einkenni tjónþola eiga ekki eftir að lagast hér eftir þannig að rakið verði til slyssins. Undirritaður telur tímabært að meta varanlegar afleiðingar slyssins.

Við skoðun á matsdegi komu fram ummerki frá hægri þumli og hægri hendi. Er ljóst að hann hefur hlotið áverka á UCL í hægri þumli og að viðgerð hefur ekki haldið þar sem hann er laus í liðnum. Undirritaður telur skýr orsakatengsl vera á milli slyssins og einkenna tjónþola í hægri griplim eftir umrætt slys. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflu Örorkunefndar frá 5. júní 2019. Í því samhengi eru áverkar á griplim skoðaðir eftir slysið. Þess ber að geta að miskatöflur eru leiðbeinandi og ekki tæmandi.

Er það mat undirritaðs að umræddur áverki sé til þess fallinn að yfirgnæfandi líkur eru á að slit myndist í MCP liðnum síðar sem þarfnist frekari aðgerðar þar sem viðgerð hefur ekki haldið. Að því sögðu er litið til liðar VII.A.d. og telst hæfilegur miski vegna umrædds áverka vera 10 stig vegna einkenna frá hægri þumli með stífun síðar á grunnlið (MCP) þumals í „góðri“ stöðu.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi slasaðist við vinnu þann 8. júlí 2022 þegar hann var að færa til þung kör. Kærandi kveðst hafa fengið slynk á hægri þumal þegar hann ýtti við einu karinu með þeim afleiðingum að hann fann til einkenna í þumlinum. Samkvæmt gögnum málsins liggur fyrir að kærandi býr eftir slysið við eymsli sem koma fram við þreifingu á grunnlið þumals. Einnig eru merki um óstöðugleika. Hreyfigeta er vægt skert um liði hægri þumals eins og lýst er við skoðun. Þá er ljóst að gripkraftur handar er ögn vægt skertur en kraftur milli þumlas og vísifingur er töluvert skertur. Að mati nefndarinnar ber því að miða við VII.A.d. 3.4 Grunnliður (MCP) í „góðri“ stöðu í miskatöflu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því varanlega læknisfræðilega örorku kæranda eftir slysið vera 5%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir 8. júlí 2022, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson