Úrskurður nr. 121/2009

Miðvikudaginn 30. september 2009

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 25. mars 2009, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við bitspelku.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að með umsókn sem móttekin var þann 10. mars 2009 var sótt um þátttöku almannatrygginga í kostnaði kæranda við bitspelku. Í umsókn er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„A kemur vegna vandræða með kjálkann. Vísað hingað af B (sic) bæklunarlækni. Hefur langa sögu um smelli í hægri kjálkalið ásamt viðvarandi þreytuverkjum í hæ vanga og kjálka. Á til að festast í kjálkanum þegar leggst útaf. Hefur undanfarna 2 mánuði fengið daglega afar sára verkjastigi í liðinn sem fjara út á 5 mínútum. Hefur að sögn greinst með ákomna slitgigt vegna sjálfsofnæmis í meltingarvegi og slæm í hnjám, höndum og mjóbaki. Saga um bakflæði og uppköst. Við skoðun er hopp í byrjun framfærslu í hæ kjálkalið og töluverð eymsli við þreifingu yfir liðnum. Álagspróf ýfir upp verki sem A kannast við ásamt læsingu í liðnum.“

Með bréfi, dags. 11. mars 2009, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda á þeirri forsendu að stofnuninni væri samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda ef tannvandi væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Þar sem vandi kæranda teldist ekki alvarlegur í skilningi laganna hefðu Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til þess að taka þátt í kostnaði við meðferðina.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir svo:

„Ég hef verið með verki í kinnum hjá kjálka. Á orðið erfitt með að tyggja mat þar sem kjálkinn smellir alltaf og er farinn að klemma taug. Þar sem tannlæknir sem er kjálkasérfræðingur bjó til góm sem ég sef með á nóttunni hjálpar með sífelldan verk og smellum.“

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 31. mars 2009 eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Greinargerðin er dagsett 20. apríl 2009. Í henni segir svo:

„Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 10. mars 2009 umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við bitspelku samkvæmt gjaldnúmeri 922. Umsókninni var synjað þann 11. mars 2009 með meðfylgjandi rökstuðningi. Sú ákvörðun er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 576/2005. Í 9. gr. eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega eru afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma.

Umsækjandi tilheyrir engum þeirra hópa sem tilgreindir eru í 1. ml. og átti því ekki rétt samkvæmt þeim lið. Til álita var þá hvort hann átti rétt samkvæmt 2. ml., þ.e.a.s. hvort um var að ræða nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra og sannanlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

2. ml. 1. mgr. 20. gr. er undanþáguheimild og heimilar greiðsluþátttöku þá aðeins að um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma sé að ræða. Bent er á úrskurð úral nr. 175/2008 í þessu sambandi. Undanþáguákvæði skal túlka þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringum.

Að mati tryggingayfirtannlæknis teljast þau einkenni, sem lýst er í umsókn kæranda, ekki svo alvarleg í skilningi 2. ml. Að Sjúkratryggingum sé heimil greiðsluþátttaka og var umsókn því hafnað.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 24. apríl 2009, og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um endurgreiðslu vegna tannkostnaðar. Sótt var um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna bithlífar en stofnunin synjaði þátttöku þar sem ekki hafi verið sýnt fram á að tannvandi kæranda sé sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir kærandi að hún sé eigi erfitt með að tyggja mat þar sem alltaf smelli í kjálkum og kjálkinn sé farinn að klemma taug. Kjálkasérfræðingur hafi útbúið góm handa henni sem hún sofi með og það lini verkina og minnki smelli í kjálka.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi eigi ekki rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008. Þá eigi hún ekki rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. ml. 1. mgr. nefndrar 20. gr. en það ákvæði sé undanþáguheimild og heimili aðeins greiðsluþátttöku þegar um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Það hafi verið mat tryggingayfirtannlæknis að vandi kæranda sé ekki þess eðlis að hann teljist vera afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annara en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. ml. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 576/2005.

Kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. sjúkratryggingalaga og á kærandi því ekki rétt til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt því ákvæði.

Kemur þá til skoðunar hvort kærandi kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratrygginga en samkvæmt því ákvæði er heimilt að taka þátt í tannlækniskostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfædds galla, sjúkdóma og slysa.

Í 9. gr. reglugerðari um kostnað sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar segir að Tryggingastofnun ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) greiði 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna tilvika sem talin eru upp í greininni, enda sé um sannanlegar alvarlegar afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma að ræða. Eftirtalin tilvik eru talin upp í 9. gr.:

„1. Meðfædd vöntun einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla.

2. Vansköpun fullorðinstanna framan við tólfárajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starfrænna truflana tyggingarfæra.

3. Rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða.

4. Alvarleg einkenni frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5. Alvarleg sýrueyðing glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við tólfárajaxla.

6. Alvarlegt niðurbrot á stoðvefjum tanna einstaklinga 30 ára og yngri.

7. Alvarlegar tannskemmdir sem leiða af varanlega mikið skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Próf á munnvatnsflæði er skilyrði fyrir samþykki umsóknar.

8. Önnur sambærileg alvarleg tilvik.“

Eins og áður er rakið er sjúkratryggingum samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar heimilt að taka þátt í tannlæknakostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa en í 9. gr. nefndrar reglugerðar eru talin þau tilvik sem greiðsluþátttaka samkvæmt 2. tl. 1. mgr. 20. gr. laganna nær til. Um undantekningarákvæði er að ræða sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Samkvæmt gögnum málsins er vandi kæranda fólginn í því að hún á langa sögu um smelli í hægra kjálkalið ásamt viðvarandi þreytuverkjum í hægri vanga og kjálka. Af fyrirliggjandi gögnum í máli þessu verður að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, ekki ráðið að vandi kæranda sé alvarlegur og telur nefndin að ekkert hafi komið fram í málinu sem gefur tilefni til að ætla að vandi kærandi sé slíkur að hann falli undir ákvæði 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og þau tilvik sem tiltekin eru í 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er sjúkratryggingum ekki heimil greiðsluþátttaka.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kostnaðar við bitspelku og er synjun stofnunarinnar því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um greiðsluþátttöku í kostnaði við bitspelku er staðfest.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður