Úrskurður nr. 206/2001

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Ludvig Guðmundsson, læknir, og Hjördís Stefánsdóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 28. ágúst 2001 kærir B, hrl. f.h. A f. 1960 til Úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um frekari greiðsluþátttöku slysa­trygginga í sjúkraþjálfunarkostnaði.

Þess er krafist að fallist verði á greiðsluskyldu Tryggingastofnunar ríkisins úr slysatryggingu vegna kostnaðar sem hlýst af sjúkraþjálfun þeirri sem kærandi þurfi óhjákvæmilega að stunda vegna meina þeirra sem hann hlaut í umræddu slysi.

Málavextir eru þeir skv. málsgögnum að kærandi varð fyrir vinnuslysi um borð í skipi árið 1990. Hann fékk högg í andlit með þeim afleiðingum að flestar tennur efri góms brotnuðu. Þá fékk slasaði heilahristing og varð fyrir högg- eða hnykkáverka á háls, brjóst og lendhluta hryggjar. Bótaskylda vegna slyssins var viðurkennd og mat tryggingayfirlæknir örorku kæranda vegna slyssins í maí 1992 15%.

Með beiðni um þjálfun dags. 30. apríl 2001 var óskað eftir áframhaldandi greiðslu sjúkraþjálfunar fyrir kæranda. Um sjúkrasögu segir læknir á þjálfunarbeiðni:

„Sjóslys 1990, fékk togvír í andlitið og hnykk á sig allann. Verkir síðan í hálsi og baki. Stirðnar allur og versnar af verkjum og verður allur aumur í herðavöðvum og baki, ef fer ekki reglul. í sjúkraþjálfun. Einnig verið í sprautumeðferð inn á milli.”

Slysatryggingadeild synjaði beiðni með bréfi dags. 29. maí 2001.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„ Ákvörðun tryggingayfirlæknis sem tilkynnt var umbjóðanda mínum með meðfylgjandi bréfi er ekkert rökstudd. Henni er mótmælt þar sem hún á heldur ekki við nein rök að styðjast þar sem að sjúkraþjálfun sú sem umbjóðandi minn þarf á að halda er bein afleiðing af slysi sem hann varð fyrir. Meðfylgjandi er dómur Héraðsdóms Reykjavíkur þar sem fjallað er um þetta slys, örorkumat D sem mat afleiðingar slyssins og læknisvottorð E læknis.

Með vísan til meðfylgjandi gagna er ákvörðun tryggingayfirlæknis því mótmælt.”

Með kæru fylgdi dómur Héraðsdóms Reykjavíkur frá 1. mars 2000, örorkumat D læknis dags. 25. júní 1998 og vottorð E læknis dags. 11. apríl 1999.

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar TR með bréfi dags. 29. ágúst 2001. Bárust greinargerð slysatryggingadeildar og tryggingalæknis báðar dags. 21. september 2001.

Í greinargerð tryggingalæknis segir:

„ Slysið varð 28.07.1990.

­Slysalækningu, nauðsynlegri læknishjálp vegna slyss, lauk hið síðasta 27. maí 1992 þegar gengið var frá málinu, eins og það er orðað með örorkumati tryggingayfirlæknis. Í umsögn sinni segir tryggingayfir­læknirinn þá: „Þannig eru ekki líkur á, að einkenni þau sem slasaði nú ber gangi til baka svo nokkru nemi hér eftir.”

Sjúkraþjálfun, eða aðrir læknislegir tilburðir eftir þennan stöðugleika­tímapunkt eru þá ekki slysalækning eða nauðsynleg læknishjálp vegna slyss, heldur einhverskonar umönnun vegna þeirrar örorku, sem maðurinn kann að bera og hugsanlega megi tengja þeirri staðreynd, að ekki gréri fullkomlega um heilt, þrátt fyrir alla tiltæka slysalækningu.”

Í greinargerð slysatryggingadeildar er vísað til 27. gr. laga nr. 117/1993 og reglna nr. 765/2000.

Greinargerðirnar voru sendar lögmanni kæranda með bréfi dags. 24. september 2001 og honum gefinn kostur á að koma að frekari gögnum og/eða athugasemdum. Slíkt barst ekki.

Mál þetta var tekið fyrir á fundi úrskurðarnefndar 24. október 2001. Ákveðið var að fresta afgreiðslu þess og óska eftir að kærandi leggði fram nýtt læknisvottorð þar sem fram komi rökstudd tengsl slyssins 1990 og nauðsynjar fyrir sjúkraþjálfun nú. Bárust læknisvottorð E dags. 5. desember 2001 og F dags. 10. desember 2001. Í vottorði dags. 5. desember 2001 segir:

„Ofangreindur leitaði til fyrst til undirritaðs í júlí 1995 vegna höfuðverkja­vandamáls sem hann rakti til slyss, sem hann varð fyrir í júlí 1990. Hann var þá til sjós er togvír skall í andlit hans, hentist til við þetta og skall með hnakka í stýrishús bátsins. Mun hafa fengið sprungu í höfuðkúpu, auk þess sem tennur brotnuðu og hann hlaut hálstognun.

A hefur komið til mín af og til gegnum árin og nú síðast á þessu ári á göngudeild Reykjalundar, fyrst í mars, aftur í maí og september og nú síðast í dag, en ég hef sprautað í vöðvafestur í hnakka og einnig í herðavöðva að hætti Andrew Fisher's.

Vottast hér með.”

Í vottorði dags. 10. desember 2001 segir:

„ Það vottast hér með að A er búinn að eiga í verkjavandamálum frá höfði, hálsi, herðum og brjósthrygg allt síðan hann varð fyrir sjóslysi 28/7 1990 með mb. G. Fyrir þetta slys átti hann ekki í stoðkerfisvandamálum. Vegna óþægindanna sem eru verkir í brjósthrygg, milli herðablaða, í herðavöðvum, hálsi og hnakka sem einnig leiðir til höfuðverkja þurft að vera reglulega í sjúkraþjálfun að undanskildum 2 árum þegar hann bjó erlendis. Leið á þeim tíma ver og þurfti meira á verkjalyfjum að halda að sögn sjúklings. Einnig verið sjálfur reglulega í æfingum á líkamsræktarstöðvum til að reyna að halda óþægindum niðri. Hefur það verið undir handleiðslu sjúkra­þjálfarans. Þá hefur hann farið af og til í sprautumeðferð til endurhæfingar­læknis, E. Var hjá honum síðast fyrir 1 viku. Fyrstu árin eftir slysið var hann í meðferð og eftirliti hjá H neurolog. Annars verið hjá heimilislækni sínum, I og J og nú síðustu 1-2 ár hjá undirrituðum. Við skoðun í dag er hann með eðlil. hreyfigetu, aumur í vöðvum paravertebralt milli herðablaða og í suboccipital vöðvafestum.

Tryggingastofnun hefur hingað til greitt að fullu sjúkraþjálfunina og hann er ennþá í þörf að fá sjúkraþjálfun því hann finnur að honum snarversnar ef hann fær ekki reglulega nudd, aðra hitameðferð, æfingar og liðlosun. Nú er Tryggingastofnun að hætta fullum greiðslum fyrir sjúkraþjálfunina. Hann er ennþá í þörf fyrir sjúkraþjálfun vegna afleiðinga sjóslyssins. Verið metinn til varanlegrar 25% öroroku fyrir Tryggingamiðstöðina 1998. Óskað er eftir að Tryggingastofnun taki fullt tillit til þessa og hann fái áfram greitt samkv. reglum um sjúkraþjálfun í kjölfar vinnuslyss.”

Viðbótargögn voru kynnt Tryggingastofnun.

Álit úrskurðarnefndar:

Kærandi varð fyrir vinnuslysi um borð í G árið 1990. Togvír slóst af miklu afli í andlit kæranda, sem kastaðist aftur fyrir sig á brú skipsins og skall síðan niður á dekkið. Við slysið brotnuðu flestar tennur í efri gómi, auk efri kjálka. Þá fékk hann heilahristing og hnykkáverka á háls og áverka á brjóst og lendhluta hryggjar. Bótaskylda TR vegna slyssins var viðurkennd og hefur kærandi notið bótaréttar á grundvelli almannatryggingalaga, m.a. greiðslu sjúkraþjálfunarkostnaðar, með heimild í g. lið 27. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993.

Tryggingastofnun barst beiðni um sjúkraþjálfun dags. 30. apríl 2001. Þeirri beiðni var hafnað með bréfi dags. 29. maí 2001 og vísað á sjúkratryggingar. Í greinargerðum Tryggingastofnunar dags. 21. september 2001 kemur fram að stofnunin telur að nauðsynlegri slysalækningu sé löngu lokið. Sjúkraþjálfun nú sé einhvers konar umönnun vegna örorku sem hlaust af slysinu 1990.

Í læknisvottorði F, dags. 10. desember 2001 segir að kærandi hafi ekki átt í stoðkerfisvandamálum fyrir slysið 1990. Hins vegar hafi hann átt í verkjavandamálum frá höfði, hálsi, herðum og brjósthrygg allt frá slysinu, sem versna ef hann stundar ekki sjúkraþjálfun. Kærandi sé ennþá í þörf fyrir sjúkraþjálfun vegna afleiðinga sjóslyssins. Í læknisvottorði E, dags. 15. desember 2001 kemur fram að kærandi leitar til hans af og til í sprautumeðferð vegna afleiðinga slyssins 1990.

Ákvæði 27. gr. laga nr. 117/1993 kveður á um að valdi bótaskylt slys sjúkleika skuli greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða. Samkvæmt g. lið greinarinnar er sjúkraþjálfun sérstaklega tilgreind sem læknishjálp í skilningi laganna. Við mat á því hvort sjúkraþjálfun kæranda nú fellur undir 27. gr. lítur úrskurðarnefndin til þess að vissulega er langt síðan slysið átti sér stað, en um var að ræða mikla áverka. Ennfremur liggur fyrir afgerandi læknisvottorð frá lækni kæranda þess efnis að þörf fyrir sjúkraþjálfun nú sé beinlínis að rekja til afleiðinga slyssins. Að mati nefndarinnar, sem m.a. er skipuð lækni, teljast verkjavandamál kæranda til sjúkleika af völdum slyssins í merkingu laganna og sú bót sem hann fær af sjúkraþjálfun skv. læknisvottorði til lækninga í skilningi laganna. Að mati nefndarinnar verður þörf fyrir sjúkraþjálfun nú rakin til afleiðinga slyssins 1990.

Með vísan til þessa er synjun TR felld úr gildi og beiðni um sjúkraþjálfun dags. 30. apríl 2001 samþykkt.

Í fyrirliggjandi beiðni um þjálfun er ekki sótt um tiltekinn skiptafjölda eða þjálfun á ákveðnu tímabili og vísar nefndin ákvörðun þar að lútandi til TR.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Beiðni dags. 30. apríl 2001 um greiðslu sjúkraþjálfunar­kostnaðar A vegna bótaskylds vinnuslyss er samþykkt .

F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður