Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 80/2021

Miðvikudaginn 22. september 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 10. febrúar 2021, kærði B lögmaður, f.h.  A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. nóvember 2020 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 30. október 2019, um að hann hefði orðið fyrir íþróttaslysi X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 10. nóvember 2020. Kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands með tölvupósti 25. janúar 2021 og lagði fram frekari gögn. Með tölvupósti 1. febrúar 2021 höfnuðu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu og því væri niðurstaða málsins sú sama.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. febrúar 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. febrúar 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna bótaskyldu úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að X hafi kærandi tekið þátt í leik C og D í E deild karla í […]. Í leiknum hafi kærandi orðið fyrir slysi er hann hafi verið í baráttu um boltann og slasast. Tilkynnt hafi verið um slysið til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu, dags. 18. nóvember 2019. Þann 10. nóvember 2020 hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað bótaskyldu vegna málsins með þeim röksemdum að slys kæranda væri ekki slys í skilningi laga nr. 45/2015 þar sem slysið væri rakið til innri verkanar í líkama tjónþola en ekki hafi verið um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð, samstuð eða snertingu. Með tölvubréfi, dags. 25. janúar 2021, hafi verið óskað eftir því að Sjúkratryggingar Íslands tækju ákvörðun sína um höfnun til endurskoðunar. Því hafi verið hafnað með tölvubréfi, dags. 1. febrúar 2021, með þeim röksemdum að krossband kæranda hafi gefið sig áður en sú snerting sem sjáist á skjáskotum af slysinu hafi orðið.

Kærandi geti ekki unað við framangreint og sé honum því sá kostur nauðugur að leita til úrskurðarnefndar velferðarmála til að fá ákvörðuninni hnekkt.

Kærandi mótmæli því alfarið að ekki hafi verið um að ræða slys í skilningi laga nr. 45/2015. Í málinu liggi fyrir myndband af slysinu. Líkt og myndbandið beri með sér hafi kærandi lent í samstuði við mótherja vegna baráttu um boltann. Skilyrðum slysahugtaksins sé því fullnægt í málinu. Þá liggi fyrir í málinu skjáskot úr myndbandinu þar sem snerting bæði við fót og öxl sjáist. Kærandi mótmæli því einnig alfarið að krossbandið hafi gefið sig áður en snertingin hafi átt sér stað líkt og Sjúkratryggingar Íslands hafi haldið fram.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 30. október 2019 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um meint slys sem muni hafa átt sér stað X. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. nóvember 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu á þeim grundvelli að 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga um „skyndilegan utanaðkomandi atburð“ hafi ekki verið uppfyllt. Synjun á bótaskyldu hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Fram kemur að um slysatryggingar almannatrygginga sé fjallað í 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Þeir sem séu slysatryggðir séu taldir upp í 7. gr. slysatryggingalaganna. Þeirra á meðal sé íþróttafólk sem taki þátt í íþróttaiðkunum, hvort heldur á æfingum, sýningum eða keppni og sé orðið 16 ára. Í 5. gr. laganna komi fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama manns sem valdi áverka og/eða einkennum en áverkar sem verði vegna innri líkamlegra verkana falli ekki undir skilgreininguna.

Samkvæmt tilkynningu hafi slysið orðið í F X í keppnisleik gegn D í E deild karla þannig að þegar mótherji hafi nálgast kæranda, hafi kærandi skyndilega tekið stefnubreytingu til að forðast snertingu sem hafi orðið til þess að hné hans hafi gefið sig og krossband slitnað. Í tilkynningu, dags. 18. nóvember 2019, undirritaðri af íþróttafélagi, segi að kærandi hafi verið í baráttu um boltann og fengið örlitla snertingu eða búist við snertingu, það hafi komið snúningur á hnéð sem hafi leitt til slits á ACL og MCL. Í bráðamóttökuskrá, dags. X, komi fram að um sé að ræða X ára […] sem lendi illa á hæ. hné í keppnisleik, heyri smell og kenni strax til í medial hluta hnés og finnist leiða í medial læri. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. maí 2020, hafi verið óskað eftir nánari lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins þar sem í upphaflegu tilkynningunni hafi komið fram: „var að spila leik gegn D í E deild karla og er mótherji nálgaðist hann, tók hann skyndilega stefnubreytingu til að forðast snertingu sem varð til þess að hné hans gaf sig og krossband slitnaði.“ Í undirritaðri tilkynningu sem hafi borist síðar komi fram „barátta um boltann og fær örlitla snertingu eða býst við snertingu, kemur snúningur á hnéð sem leiðir til slits á ACL og MCL.“ Kærandi hafi verið beðinn um að útskýra framangreint misræmi á milli tilkynninga. Þann 10. ágúst 2020 hafi borist tölvupóstur með myndbandi af atvikinu, auk þess sem fram hafi komið í tölvupóstinum að kærandi teldi báðar lýsingar á slysinu geta átt við um atburðinn.

Þá segir að samkvæmt fyrrnefndri skilgreiningu á slysahugtaki 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, þurfi að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo að atvik teljist vera slys. Ekkert bendi til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð, samstuð eða snertingu hafi verið að ræða heldur stafi meiðslin af innri verkan í líkama kæranda. Umrætt tilvik teljist því ekki slys í skilningi almannatryggingalaga og séu skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt. Nægar upplýsingar hafi legið fyrir og því óþarft að afla frekari gagna að mati Sjúkratrygginga Íslands. Málið hafi því ekki verið skoðað frekar efnislega.

Í ljósi framangreinds hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Sjúkratryggingar Íslands telji, með vísan til framangreinds, að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. október 2019, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir eftirfarandi:

„Umbj. minn var að spila leik gegn D í E deild karla og er mótherji nálgaðist hann, tók hann skyndilega stefnubreytingu til að forðast snertingu sem varð til þess að hné hans gaf sig og krossband slitnaði.“

Í annarri tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. nóvember 2019, er tildrögum slyssins lýst svo:

„Barátta um boltann og fær örlitla snertingu eða býst við snertingu, kemur snúningur á hnéð sem leiðir til slits á ACL og MCL.“

Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir nánari lýsingu á tildrögum og orsök slyssins og skýringum á misræmi í tilkynningum með bréfi, dags. 25. maí 2020. Með tölvupósti 10. ágúst 2020 vísar lögmaður kæranda í myndband sem sýnir slysið og segir að þar sjáist annar leikmaður grípa í kæranda og því sé um að ræða snertingu. Myndbandið sýni fram á að báðar lýsingar á slysinu geti átt við um atburðinn.

Í bráðamóttökuskrá, dags. X, undirritaðri af G læknanema og H sérfræðilækni, segir um slysið:

„X ára […], lendir ill á hæ. hné í keppnisleik. Heyrir smell og kennir strax til í medial hluta hné og finnst leiða í medial læri.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hlaut meiðsli í hægra hné í […]leik. Í kæru til úrskurðarnefndar segir að kærandi hafi lent í samstuði við mótherja vegna baráttu um boltann en að krossband hafi ekki gefið sig áður en snertingin hafi átt sér stað. Í tilkynningum um slysið til Sjúkratrygginga Íslands er tildrögum slyss annars vegar lýst á þann hátt að kærandi hafi skyndilega tekið stefnubreytingu til að forðast snertingu sem hafi orðið til þess að hné hans hafi gefið sig og krossband slitnað og hins vegar að í baráttu um boltann hafi kærandi fengið örlitla snertingu eða búist við snertingu og þá hafi komið snúningur á hnéð. Þá liggur fyrir í gögnum málsins myndband af umræddu atviki ásamt skjáskotum úr myndbandinu.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að snerting kæranda og annars leikmanns hafi átt þátt í því að kærandi varð fyrir meiðslum á hné heldur telur nefndin að innri verkan í líkama kæranda sé orsök meiðslanna. Þannig verður ekki séð að atvikið hafi orðið vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson