Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 301/2023

Miðvikudaginn 25. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. júní 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. maí 2023 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 3. júní 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 15. september 2020, vegna meðferðar sem hún hlaut á C þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 9. maí 2023, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. júní 2023. Með bréfi, dags. 15. júní 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst þann 10. júlí 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. júlí 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hafa sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna sjúklingatryggingaratburðar sem hún hafi orðið fyrir þann X á C. Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 15. september 2020. Með bréfi, dags. 9. maí 2023, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Atvik málsins séu nánar tiltekið þau að þann X hafi kærandi orðið fyrir frítímaslysi á heimili sínu. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að ganga með […] þegar hún hafi runnið og lent illa. Í slysinu hafi hún orðið fyrir meiðslum og því leitað samdægurs á bráðamóttöku C, þar sem hún hafi verið greind með brot á innri liðfleti sköflungs inn í hnjálið ásamt litlu broti á efsta hluta dálkbeins þar sem hliðlægt liðband hnjáliðarins hafi fests. Kærandi hafi leitað aftur á C þann X vegna sömu einkenna en þar hafi komið fram að gipsspelka hennar hafi verið úr sér gengin og því hafi ný verið sett í staðinn. Við skoðun hafi minnsta hreyfing valdið verkjum í hnéi kæranda og því hafi verið erfitt að meta áverka hennar. Því hafi verið leitað álits bæklunarskurðlæknis og ákveðið að meðhöndla með gipsi og beita aðhaldssamari meðferð án aðgerðar.

Kærandi hafi leitað á bráðamóttöku Landspítala þann X vegna sömu einkenna en þar hafi komið fram að óveruleg tilfærsla hafi verið á broti kæranda og að grunur væri um blóðtappa í kálfa hennar en ekki hafi tekist að sýna fram á það með ómskoðun. Hátt hringlægt gips hafi verið sett á hana og hún útskrifuð.

Kærandi hafi leitað aftur á bráðamóttökuna þann X vegna verkja undan gipsi. Þar hafi verið skipt um gips.

Þann X, eða um níu vikum eftir slys kæranda, hafi hún verið skoðuð af bæklunarlækni. Þar hafi komið fram að röntgenmyndir hafi sýnt óbreytt ástand með nánast ótilhliðruðu broti á innri sköflungsenda. Talið hafi verið að um væri að ræða örlitla niðurpressun. Spelka kæranda hafi því verið opnuð þannig að hún leyfði meiri hreyfingu.

Þann X hafi kærandi farið í eftirlit en þar hafi komið fram að röntgenmyndir hafi sýnt fram á óbreytta legu á broti og það talið gróið. Þá hafi einkenni kæranda verið talin samrýmast verkjaheilkenni (e. complex regional pain syndrom) eftir áverka.

Þann X hafi kærandi farið í lokaeftirlit en þar hafi komið fram hún hafi gengið hölt og því lýst að hún hafi verið að glíma við afleiðingar verkjaheilkennis sem hún hafi fengið í kjölfar áverkans.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. maí 2023, hafi kæranda verið tilkynnt að kröfu hennar um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu væri synjað með þeim rökum að ekki væru orsakatengsl milli heilsutjóns hennar og þeirrar læknismeðferðar sem hún hafi hlotið í kjölfar slyssins. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið stuðst við álit D bæklunarlæknis, dags. 27. nóvember 2022.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að niðurstaðan sé sú að umkvartanir kæranda, þ.e. meint vanræksla við gipsmeðhöndlun, hafi ekki verið orsök núverandi einkenna hennar heldur séu þau tilkomin vegna frítímaslyssins þann X. Mat Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið að ekki hafi verið orsakasamband milli heilsutjóns hennar og þeirrar meðferðar sem hún hafi hlotið við þeim.

Það skuli í fyrsta lagi áréttað að kærandi byggi á því að umræddur sjúklingatryggingaratburður felist ekki eingöngu í umræddri gipsmeðferð, heldur varði málið að auki ófullnægjandi meðhöndlun og læknismeðferð dagana á eftir sem hafi leitt til varanlegra einkenna. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu grundvallist á öllum þeim atriðum.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna læknismeðferðar samkvæmt 2. gr. sjúklingatryggingarlaga en þar segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhverra þeirra atvika sem talin séu upp í 2. gr. Samkvæmt orðanna hljóðan sé samkvæmt greininni slakað á kröfum um orsakatengsl ef vafi leiki á um þau, sbr. hæstaréttardóm nr. 388/2012 en í dóminum séu þau sjónarmið staðfest. Kærandi byggi annars vegar á 1. tölul. 2. gr. laganna en þar falli undir tjón sem komast hefði mátt hjá ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræði hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Hins vegar byggi kærandi einnig á 4. tölul. 2. gr. laganna sem taki til tjóns sem leiði af sýkingu eða fylgikvilla sem stafi af rannsókn eða meðferð sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust.

Kærandi telji að hún eigi rétt til bóta sökum þess að hún hafi verið vangreind í upphafi með þeim afleiðingum að vera sárkvalin á meðan, þar til hún loksins hitti bæklunarlækni níu vikum eftir að hún hafi brotnað. Þá sé ljóst af gögnum málsins að rangri meðferð hafi verið beitt á kæranda í upphafi, þ.e. gipsmeðferð þar sem hún hafi reynst sárkvalin á meðan þeirri meðferð hafi verið beitt. Máli sínu til stuðnings bendi kærandi á göngudeildarskrá E bæklunarlæknis, dags. X, en þar segi:

„Kemur skv. samkomulagi við F sem er […]. Kemur fram í sögu að fyrir réttum níu vikum síðan rann A til og féll aftur fyrir sig um leið og hún fékk ofréttuáverka á vinstra hné. Með því verkir, grunuð um djúpvenuthrombosu sem síðan afsannaðist og síðan sýnt fram á brot á medial tibia condylnum með örvægri niðurpressun, en samt í aðalatriðum ótilfært. Meðhöndluð í gipsi til að byrja með og síðan spelku sem hún hefur nú. Dálítið reiðileysi á eftirfylgd og veit ekki með fullu í hvorn fótinn á að stíga varðandi framhaldið. Kemur via rtg. í dag og sýna þær myndir óbreyttan situs með nánast óhliðruðu broti á medial tibia condylnum, sem þó sennilegast er örlitið niðurpressað.“

Ljóst sé að um níu vikur hafi liðið frá slysi kæranda þar til hún hafi fengið ítarlegri skoðun bæklunarlæknis þrátt fyrir ítrekaðar óskir. Auk þess hafi kærandi verið vangreind og eftirfylgd meðferðar hennar hafi einkennst af reiðileysi, sbr. framangreinda nótu E.

Þá vilji kærandi benda á að Sjúkratryggingar Íslands hafi áður viðurkennt bótaskyldu í málinu en ákveðið að hafna bótaskyldu síðar á grundvelli matsgerðar D bæklunarlæknis. Í matsgerðinni komi fram að matsmaður hafi leitað upplýsinga frá Sjúkratryggingum Íslands varðandi forsendur þess að stofnunin hafi viðurkennt bótaskyldu í málinu og hafi honum borist eftirfarandi svar:

„SÍ hafa engar athugasemdir við greiningu eða eftirfylgni brotsins. SÍ telja hins vegar að það séu meiri líkur en minni að ekki hafi verið passað nægilega vel upp á gifsið í upphafi og það mögulega lagt of þétt eða þröngt. SÍ telur því atvikið vera bótaskylt á grundvelli 4. töluliðar þar sem CRPS umsækjanda er líklegur fylgikvilli meðferðar.“

Í framhaldinu hafi Sjúkratryggingar Íslands byggt ákvörðun sína á niðurstöðu matsgerðar D bæklunarlæknis, dags. 27. nóvember 2022, þar sem hann hafi komist að þeirri niðurstöðu að meintur sjúklingatryggingaratburður, þ.e. meint vanræksla við gipsmeðhöndlun, hafi ekki verið orsök núverandi einkenna tjónþola heldur séu þau tilkomin vegna slyssins. Í umræddri matsgerð virðist matsmaður einungis leggja áherslu á gipsmeðferð kæranda þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt bótaskyldu vegna líklegs fylgikvilla við gipsmeðferðina. Kærandi vilji aftur árétta að hún byggi á því að umræddur sjúklingatryggingaratburðar felist ekki eingöngu í umræddri gipsmeðferð.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verði fyrir meðal annars líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji að líkamstjón hennar megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna þar sem hún hafi verið sárkvalin á meðan eftirfylgd hafi staðið yfir og aldrei rannsökuð nánar fyrr en níu vikum eftir greiningu, þ.e. þegar hún hafi loksins hitt bæklunarlækni. Kærandi telji ljóst að sú seinkun sem hafi orðið á meðferð hafi leitt til varanlegra einkenna. Þá sé ljóst að kærandi hafi orðið fyrir heilsutjóni af völdum fylgikvilla sem ósanngjarnt verði að telja að hún þurfi að þola bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laganna.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar og meðfylgjandi gagna telji kærandi sig uppfylla skilyrði 1. og 4. tölul. 2. gr. laganna þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns. Leiða megi að því líkum að hefði verið staðið rétt að læknismeðferð eða annarri læknismeðferð beitt hefði mátt komast hjá tjóni. Kærandi geti ekki fallist á framangreind rök Sjúkratrygginga Íslands um að varanleg einkenni séu einungis að rekja til frítímaslyssins en það verði að teljast ljóst að seinkun á meðferð hafi leitt til varanlegra einkenna.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hennar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hafi hlotist af læknismeðferð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 15. september 2020 hafi stofnuninni borist umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C þann X. Með ákvörðun, dags. 9. maí 2023, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að þau einkenni sem kærandi búi við í dag væru tilkomin vegna slyssins og að ekki væru orsakatengsl milli heilsutjóns og þeirrar meðferðar sem kærandi hafi gengist undir. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðanefndar velferðarmála.

Kærandi krefjist þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og bótaskylda verði viðurkennd úr sjúklingatryggingu vegna ófullnægjandi læknismeðferðar sem hafi leitt til varanlegs líkamstjóns. Í kæru sé byggt á því að umræddur sjúklingatryggingaratburður felist ekki eingöngu í umræddri gipsmeðferð, heldur varði málið að auki ófullnægjandi meðhöndlun og læknismeðferð dagana á eftir sem hafi leitt til varanlegra einkenna. Í matsgerð, dags. 27. nóvember 2022, komi fram að matsmaður sé sammála mati Sjúkratrygginga Íslands að greining brotsins hafi verið með réttum hætti auk þess að matsmaður telji að eftir því sem best verði séð hafi verið vel að staðið þar sem að ástand kæranda hafi verið endurtekið endurmetið. Þá komi fram að tölvusneiðmynd sé besta rannsóknin til greiningar á broti sem þessu, og hafi sú rannsókn verið framkvæmd strax í upphafi og brotið því rétt greint. Fram komi í ákvörðun að strax í fyrstu komu hafi verið lýst dofaeinkennum í vinstri ganglim sem bendi til að áverkinn hafi valdið taugaskaða eða taugatogi. Áverkamunstrið styðji það einnig, þ.e. tog utanvert á hnéð. Það sé því mat Sjúkratrygginga að við áverkann á hnéið hafi komið tog hliðlægt nálægt peroneustaug og virðist einnig hafa komið tog á hana. Því til stuðnings megi benda á að í dag séu taugaeinkenni umsækjanda á hluta ítaugunarsvæðis framangreindrar taugar. Samkvæmt lækni Sjúkratrygginga Íslands sé það vel þekkt orsök fyrir taugaskaða á peroneus tauginni að hún verði fyrir hnjaski vegna brots á fibulu líkt og kærandi hafi fengið. Þegar slíkur taugaskaði verði sé hætta á að til verði verkjaástand, CRPS (Complex regional pain syndrome).

Þá sé í kæru bent á að Sjúkratryggingar Íslands hafi áður viðurkennt bótaskyldu en síðar ákveðið að hafna bótaskyldu á grundvelli niðurstöðu matsgerðar. Sjúkratryggingar Íslands telji rétt að benda á að formleg ákvörðun hafi ekki verið birt kæranda fyrr en 9. maí 2023, en til þess að stjórnvaldsákvörðun öðlist bindandi réttaráhrif verði að birta hana aðilum máls. Ákvörðun teljist almennt ekki hafa verið birt löglega ef málsaðili frétti fyrir tilviljun um efni ákvörðunar. Vísist í því sambandi í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. stjórnsýslulaga þar sem skýrt komi fram að stjórnvaldsákvörðun sé bindandi eftir að hún hafi verið birt. Þar til að ákvörðun hafi verið birt í samræmi við lög geti aðili ekki byggt rétt sinn á henni. Þar sem að ákvörðun hafði ekki verið birt samkvæmt stjórnsýslulögum, hvorki fyrir kæranda né lögmanni hennar, sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki hægt að horfa svo á að bótaskylda hafi verið formlega samþykkt í máli kæranda fyrr en 9. maí 2023.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga sé Sjúkratryggingum Íslands skylt að sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en tekin sé ákvörðun í því. Ljóst sé að umsókn kæranda hafi enn verið í matsferli á því stigi málsins sem vísað sé til í kæru, þ.e. tölvupóstsamskipti matslæknis og Sjúkratrygginga Íslands sem nefnd séu í matsgerð. Í spurningalista sem lagður hafi verið fyrir kæranda áður en málið hafi verið sent til matslæknis, hafi komið fram fyrirvari um ákvarðanatöku, en þar segi: „Að fengnum þessum svörum mun SÍ setja málið í matsferli og að því loknu verður tekin ákvörðun um bótarétt“. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði kæranda mátt vera það ljóst að málið væri ekki upplýst að fullu á því stigi málsins.

Upphafleg afstaða Sjúkratrygginga Íslands við rannsókn málsins hafi verið að umsókn kæranda yrði samþykkt á grundvelli 4. tölul. 2. gr., en sú afstaða hafi ekki verið formlega birt kæranda né umboðsmanni hennar. Að fengnu mati sérfræðilæknis hafi verið ljóst að matslæknir hafi verið ósammála upphaflegu mati Sjúkratrygginga Íslands. Í matsgerðinni hafi matslæknir fært ítarleg rök fyrir afstöðu sinni og hafi lögfræðingar og læknar Sjúkratrygginga Íslands skoðað málið ítarlega áður en endanleg ákvörðun hafi verið tekin í málinu. Eftir yfirferð á matsgerð sérfræðilæknis og gögnum málsins, hafi afstaða Sjúkratrygginga Íslands breyst og hafi niðurstaðan verið sú að ekki væri orsakasamband milli atviksins og þess tjóns sem um ræði og geti því að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki verið um bótarétt að ræða. Líkt og fram komi í ákvörðun sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að meiri líkur en minni séu að þau einkenni sem kærandi búi við í dag séu að rekja til upphaflega áverkans, þ.e. slyssins þann X. Fram komi í matsgerð að frá upphafi hafi kærandi lýst dofa í vinstri ganglim, og að það styðji það að taugaáverki hafi átt sér stað þegar á áverkastundinni en sé óviðkomandi meðhöndlun tjónþola.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði af gögnum málsins ekki annað séð en að sú meðferð sem kærandi hafi fengið í tengslum við brot í vinstri fæti hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í fullu samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknismeðferð. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé að sjá að kærandi hafi fengið ranga meðferð eða greiningu á C og verði því ekki talið að þau einkenni sem kærandi kenni nú megi rekja til meðferðarinnar sem hún hafi gengist undir á C heldur verði þau rakin til upphaflega áverkans, þ.e. slyssins þann X.

Að öðru leyti komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 9. maí 2023. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem hún hlaut á C þann X, séu bótaskyldar samkvæmt 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi hafi orðið fyrir frítímaslysi á heimili sínu þann X þegar hún hafi runnið og lent illa við það að ganga frá […]. Hún hafi leitað samdægurs á bráðamóttöku C. Kærandi telur að líkamstjón hennar megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna þar sem hún hafi verið sárkvalin á meðan eftirfylgd hafi staðið yfir og aldrei rannsökuð nánar fyrr en níu vikum eftir greiningu, þ.e. þegar hún hafi loksins hitt bæklunarlækni. Kærandi telur að rangri meðferð hafi verið beitt frá upphafi, þ.e. gipsmeðferð. Þá byggir kærandi kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur ljóst að sú seinkun sem hafi orðið á meðferð hafi leitt til varanlegra einkenna. Þá telji kærandi ljóst að hún hafi orðið fyrir heilsutjóni af völdum fylgikvilla sem ósanngjarnt verði að telja að hún þurfi að þola bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laganna. Kærandi byggir á því að sjúklingatryggingaratburðurinn felist ekki eingöngu í gipsmeðferðinni heldur varði málið að auki ófullnægjandi meðhöndlun og læknismeðferð dagana á eftir sem hafi leitt til varanlegra einkenna.

Í bráðamóttökuskrá G sérnámslæknis, dags. X, segir:

„Greiningar

Innra brengl í hné, ótilgreint, M23.9

Saga

X kvk, kemur í fylgd […] vegna verks í hné.

Rann til heimavið og hyperekstenderaði hnénu, fann 2-3 smelli. Talar um „fann hvernig allt slitnaði“.

Er með mikla hnésögu, fór í aðgerð á hnjám um X árum síðan. Þetta í kjölfar áverka á liðböndum á vi.hné. Segir þetta hafa verið aðgerð sem hafi verið verulega vafasöm, skurðlæknirinn hafi greint hana með chondromalaciu og ákveðið að gera aðgerð á báum hnjám þar sem vöðvafestur voru ma. leystar. Er búin að vera með ónýt hné síðan, getur illa gengið niður brekkur og búið sé að mæla vöðvavirkni í læri sem sé engin. Missir hnén oft undan sér.

Segir […] sinn F „hnésérfræðing“ hafa sagt þetta hafa verið aðgerð sem aldrei hefði átt að vera gerð.

Aðgerð þessi er oft langt aftur í tímann til að hægt sé að finna gögn um hana í kefinu. Engar myndir er að finna af hnjám síðan þetta og almennt lítið af nótum um hnjávandamál.

Fyrra heilsufar:

-[…]

-Brjósklos

-Fibromyalgi

-[…] Er þó að nota parkodin forte vegna bakverkja pn.

Skoðun

Minnsta hreyfing um hné veldur verkjum, er með ekstenderað hné að 160-70gráðum. Fæ ekki að flektera neitt né klára fulla ekstension. Fæ ekk heldur að athuga stabilitet, en virkar laus við minniháttar hreyfingu. Töluverð diffus bólga í hné. Eymsli við palpation í hnésbót, palpation af hnéskel og liðlínu. Hreyfir tær og um ökkla. Eðlilegur púls í arteria dorsalis pedis. Finnst hún finna öðruvísi snertingu í tám á vi. fæti en hæ. Heitur fótur og eðlilegt litarhaft.

Álit og áætlun

Skoðun torveld vegna mikilla verkja. Er hér um miðja nótt og enga myndgreiningu að fá hér og nú.

Fær

-Toradol 30mg im

-Mofin 4mg sc

-P. Forte 2stk

Fær hnéspelku til verkjastillingar.

Er ennþá, þrátt fyrir þetta, verulega verkjuð við minnstu hreyfingu af lærlegg og ökkla. Leiðir allt upp í hné. Titrar og skelfur af verkjum.

Þarf aðstoð 3ja til að komast milli rúms og stóls. Verður hér í obs. í nótt til verkjastillingar, fáum rtg mynd í fyrramálið til að útiloka beináverka. Þörf á segulómun á næstu virku dögum í kjölfarið þar sem grunur er um innra brengl í hné.

Uppfært kl.9:00

Rtg sýnir brot í prox.tibia inn í medial liðflöt, einnig brot í prox. enda fibulu.

Heyri í vakthafandi á bæklun H sem einnig lítur á myndir. Biður um CT mynd til frekari kortleggingar. Þarf að bera þetta upp á fundi varðandi aðgerð á næstu dögum. Ef niðurstaðan verður ekki aðgerð yrði meðhöndlun hnéspelka í 4 vikur án ástigs og svo spelka með ástigi í 4 vikur. Eftirlit í höndum bæklunar. Þörf á að heyra í bæklun aftur þegar CT mynd liggur fyrir.

//[…] tekur við

Sett hnéspelka. Ráðfæri mig við bæklun. Ætla að hengja myndir upp á fundi í fyrramáli. Hringja með plan. Ef ekki aðgerð þá hnéspelka án ástigs í 4 vikur og svo Romm spelka með flexion án ástigs í aðrar 4 vikur.

rx. tramadol

útskrifast heim.“

Í niðurstöðum rannsókna frá röntgen í I, dags. X, segir:

„X Úrlestur rannsóknar frá C dagsett X Röntgen vinstra hné: Brot í tibia condylnum medialt. Brotlína niður í gegnum eminentia sem gengur út medialt og einnig brotlína niður í gegnum liðflötinn. Önnur brot greinast ekki. TS bæði hné: Eins og lýst er við röntgenrannsóknina er í tibia brotlína niður milli eminentia sem gengur út medialt á tibia á mótum metafysert. Óveruleg tilfærsla. Einnig brotlína skáhallt niður í gegnum liðflötinn medialt. Stallmyndun og diastasi í liðfleti nær varla 1 mm. Önnur brot greinast ekki. HE Afrit af svari úr Carestream PACS.“

Í samskiptaseðli Í kandídats, dags. X, segir:

„Leitar á BMT vegna vaxandi verkja í fæti. Finnst verkir mestir í kálfa. Segist einnig finna til mæði. Er á Klexane, var sett á það f. 3 dögum profylatkiskt (40mg subcutant dgl.).

Kvartar einnig undan doða í fæti og að hann sé kaldur og heitur til skiptis.

Við skoðun er fóturinn töluvert kaldur, þó eðl. háræðafylling og þreyfa púls á ADP.

St.p: hrein lungnahlustun

EKG: SR 78, engar bráðar breytingar

Hefur verið að taka tramadol og paracetamol, tók seinast kl 16. Finnst enginn verkun af þessu á verkinn.

LM eðlileg. hiti:36.6, púls 88 reglu!. BÞ 173/110, sat 97%

Fáum bl.pr. D-dimer og CK. D dimer 2,53. eðl. CK.

Fær Fragmin 5.000IE um 00:41.

Skrifa út klexane 100mg (1 ml), notist 1x daglega í 10 daga. Eftir það áfram 40mg (0,4ml) klexane á meðan er í þessu gifsi.“

Í samskiptaseðli J læknis, dags. X, segir:

„Tek við vakt:

Xára kvk msu proximal tibia brot, versnandi verki í fæti, hitalaus, stabil í lífsmörkum. Grunur um DVT - dimer hækkaður en ekki búið að ómskoða.

Kvartar um verki, verkjastilling ekki verið regluleg. Við skoðun er fótur heitur og húð þurr. Ekki roði á fæti þar sem gips er ekki yfir. Kálfi mjúkur sem og læri. Virðist ekki teljandi eymsli í innanverðu læri yfir v. femoralis.

Fær fulla þynningu - 10.000 einingar af fragmin.

Verkjastillt. Enn í obs.

Plan:

Verkjastilla, mæli með að panta ómskoðun í framhaldi og hafa blóðþynningu inni. Ef ekki verkjastillist þá spurning um innlögn.“

Í bráðamóttökuskrá J læknis, dags. X, segir:

„J tekur við vakt:

Hún var skárri af verkjunum eftir Toradol 15mg iv. Ræðum framhaldið, hún vill ekki leggjast inn. Að sögn með thrombophiliu tendens þótt hún hafi ekki fegnið þá greiningu af læknum. Er með hækkun á d-dimer sem skrifast líklega á trauma/brotið.

Distal status á ganglim eðlilegur, ekki bjúgur eða venustasi.

Ábending fyrir áframhaldanid blóðþynningu að mínu mati og J.

Fær eina Toradol gjöf til viðbótar, 30mg im

Útskrifast á eftirfarandi lyfjum.

Eliquis 5mg x2 á meðan hún er í gipsi

Oxycontin 10mg 2-3x á dag

Oxynorm 5mg pn

Diclomex rapid 2-3x á dag pn“

Í sjúkraskrá L kandidats, dags. X, segir meðal annars svo:

„Komuástæða: Verkir

Saga:

X ára kona sem að er með tvíþætt brot í proximal tibiu vi. megin síðan X. Hefur verið með mikla verki í fætinum síðan að brotið var. Hafa farið stigvaxandi og svarað illa verkjalyfjum. Nú verkur sem að er einhvernveginn allstaðar í kringum hné og sköflung. Finnur brot hreyfast til þegar hún hreyfir sig.

Grunur verið um DVT, fékk fullan skammt af fragmini X og verið á eliquis 2,5 mg x 2 síðan þá.

Sett upp verkjalyfjaplan X en oxynorm ekki til á landinu. Hefur ekki haldið aftur af hennar verkjum, lítið sofið.

Ekki verið gerð ómun á ganglim.

[…]

Skoðun/ Samantekt: Rannsóknir:

Prufur innan eðl marka ekki að sjá hækkun í CRP eða sýkingarparametrum

Skoðun:

Flokkun samskipta:

Almennt: Sárkvalinn af verk, grætur og getur engan vegin verið.

Vi. fótleggur: Klippt upp gips. Vi. hné bólgið og heitt mv það hægra en ekki rautt. Fæ ekki að hreyfa vegna verkja. Kálfi er mjúkur en hyperalgesia er á útlim. Þreifa góða distal púlsa og hreyfigeta distalt er í lagi. Dofi við snertingu á öllum vi. útlim sem var til staðar við skoðun X sömuleiðis.

Samantekt og plan:

- Grunur um hemarthrosu. Miklir verkir. Konsúltera BST. Ráðleggur konsúlt bæklun. Fjölþætt brot og blóðþynning ásamt miklum verkjum.

- Heyri í F di á bæklun. Ráðleggur plain RTG og endurmat. Sep blóðþynning.

- Íhugum innlögn hér og verkjastillingu.

- Gengið illa að verkjastilla. Verið að fá oxycontin og oxynorm. Mun leggjast inn upp á deild til verkjastillingar. Bæklun ætlar að hringja í kvöld með frekari ráðleggingar.

-Þyrftum að reyna að fá ómun af ganglim.

-Fær oxycontin 10 mg í grunn og oxynorm 5 mg ofan á.

-Mjög verkjuð enn við innlit og fær 15 mg sobril til reynslu. Mikill pirringur og hyperalgesia. Fótur heitur viðkomu og þreifa ADP púls, góð hreyfigeta um ökkla.

- Gengur illa að verkjastilla í nótt. Deild ræðir við M bakvakt. Ræði við N di á morgunvakt, legg til mögulega sneiðmynd og konsúlt verkjateymi ef að ekki næst viðunnandi stjórn á verkjum.

-Þarf einnig endurmat mtt þynningar, var seponerað að ráðleggingum bæklunnar vegna grun um hemarthrosu í vi. hné. Sett á þynningu vegna DVT gruns. Ekki farið í ómun af ganglim..“

Í bráðamóttökuskrá O sérfræðilæknis, dags. X, segir:

„Saga: A kemur hér frá sjúkrahúsinu á C.

Hafði dottið og brotnað, tibial condylar brot fyrir 5 dögum. Illa haldin af verk og meðhöndluð í gipsspelku. Venjuleg verkjalyf dugað illa en hún er með fyrri sögu um slæm hné og tekur fast sterk verkjalyf, Parkodin og Tramol. Í legunni hafði hún fengið Oxycontin sem virtist lítið slá á sérstaklega þegar meiri verkir eru að henni finnst í hnésbót og niður í legg.

Við komu hér lætur hún illa af sér og vantar betri verkjastillingu. Hún segir að henni gruni jafnvel að hún gæti verið með einkenni frá baki, hún hefur þekkt brjósklos í tvígang með leiðni niður í fætur, ýmist hægra eða vinstra megin. Fékk hér Gabapentin 300 mg sem virtist slá mjög vel á verkinn hér, bara mjög sátt við þá verkjastillingu.

Skoðun: Fengin ómskoðun sem sýndi ekki djúpvenuthrombosu en hún hafði fengið Fragmin upphaflega á C og Eliquis.

Röntgenmynd í gær sýndi óbreyttan situs á broti, það er óveruleg tilfærsla, væntanlega 1 mm stallur í tibia condylnum medialt.

Greiningar: Fracture of upper end of tibia, ekki skráð, S82.1

Álit og áætlun: Ákveðið að meðhöndla hana áfram í gipshólk sem hún fær hér án ástigs þá og nota hækjur og röntgen kontrol á C í samráði eftir þörfum við bæklunarlækna.

Þarf sennilega 5-6 vikur án ástigs. Fær skrifað upp á Gabapentin mest 300 x3 en það virkar betur til verkjastillingar. Annars á hún verkjalyf eins og áður segir. Fer sátt við þessa úrlausn.“

Í bráðamóttökuskrá L kandídats, dags. X, segir:

„X ára kona sem hlýtur slæm brot í prox tibiu X eftir fall. Compliceraðir verkir sem tengjast hennar brjósklosi eftir það. Verkjuð í öllum fæti og klínísk skoðun erfið. Ákveð mynd til að leita niður frá því sem myndað hefur verið.

Rtg sýnir ekki breytta legu eða önnur brot. Hringi í hana með þessar niðurstöður.“

Í bráðamóttökuskrá Ó læknis, dags. X, segir meðal annars:

„Saga: Hyperextensions-áverki á vinstra hné þann X. Hlýtur intraarticuler brot í proximal tibia og fibula. Meðhöndlað í fyrstu með gipsspelku í 2 vikur, síðan circulert gips í 4 vikur.

Verið mikið vesen á þessari immobiliseringu, endurtekið verið skipt um það vegna undirliggjandi verkja og óþæginda.

Kemur til kontrol-myndatöku.

[…]

Skoðun: Vægur þroti kringum hnéð, en ekki hiti eða roði. Aum við þreifingu, sem hún tilgreinir að sé ekki nýtt. Status á hnjám eftir misheppnaðar aðgerðir á hnjám á unglingsárum.

Dista I status í lagi.

Greiningar: Fracture of upper end of tibia, ekki skráð, S82.1

Álit og áætlun: Heyri í ráðgefandi deildarlækni á vakt, sem gefur samþykki fyrir ROM-spelku 0-15 gráður í fjórar vikur. Ástig að sársaukamörkum.

Geri beiðni fyrir nýrri rtg-mynd e fjórar vikur, í ljósi þess að enginn callus sást á myndatöku í dag.“

Í sjúkraskrá Ó læknis, dags. X, segir meðal annars:

„6 vikna kontrol-mynd í dag sýnir óbreytta legu, engan callus. Ráðgefandi bæklunarlæknir á LSH ráðleggur ROM-spelku 0-15 gráður í 4 vikur. Ástig að sársaukamörkum.“

Í göngudeildarskrá E yfirlæknis bæklunarskurðlækninga, dags. X, segir meðal annars svo:

„[…] Kemur fram í sögu að fyrir réttum níu vikum síðan rann A til og féll aftur fyrir sig um leið og hún fékk ofréttuáverka á vinstra hné. Með því verkir, grunuð um djúpvenuthrombosu sem síðan afsannaðist og síðan sýnt fram á brot á medial tibia condylnum með örvægri niðurpressun en samt í aðalatriðum ótilfært. Meðhöndluð í gipsi til að byrja með og síðan spelku sem hún hefur nú. Dálítið reiðileysi á eftirfylgd og veit ekki með fullu í hvorn fótinn á að stíga varðandi framhaldið.

Kemur via rtg. í dag og sýna þær myndir óbreyttan situs með nánast óhliðruðu broti á medial tibia condylnum, sem þó sennilegast er örlítið niðurpressað. Er með hnéspelku sem leyfir 0-20° hreyfingu.

Við skoðun aðeins aum posterolateralt, en eftir því sem skilist verður var hún með litla afrifu af toppi fibulunnar lateralt á upphaflegum myndum. Hefur þannig sennilegast fengið ígildi tognunar lateralt með niðurpressunarbroti medialt.

Níu vikur liðnar og sennilegast í lagi að auka hreyfanleikann í spelkunni og byrja ástig. Er hreyfiferill spelkunnar aukinn upp í 60°, en að öðru leyti gerum við ráð fyrir að hún haldi spelkunotkun áfram, leyft tylliástig að verkjamörkum og væntanlega stigvaxandi. Í samráði við eiginmann síðan ákveðið að hækka beygjuna upp í 90° að 7-10 dögum liðnum, áfram ástig, en síðan eftir þrjár vikur, sem sagt aftur 7-10 daga, auka hreyfigetuna upp í 0°, fær síðan nýjan tíma hér að 4-5 vikum liðnum að undangenginni rtg.mynd og ef brotastaða er þá óbreytt er sennilega í lagi að leyfa henni áframhaldandi fótavist án spelkunnar (miða totalt við þrjá mánuði eða svo plús). Vinnufærni metin í næstu komu, en vonandi verður það þá síðasta eftirlit.“

Í greinargerð E, fyrrverandi yfirlæknis bæklunarskurðdeildar Landspítala, dags. 26. janúar 2021, segir meðal annars:

„Þykir undirrituðum nokkuð ljóst að fullkomlega eðlilega hafi verið staðið að meðferð brotsins sem A hlaut X. Vissulega teygði meðferðin dálítið úr sér bæði hvað varðar gipsmeðferðina og spelkumeðferðina en m.t.t. lítillar og lélegrar fótavistar, ofþyngdar og hugsanlega verkjaheilkennis er ekki hægt að líta á það sem mistök og verður að telja hvorutveggja afleiðingu brotsins sem slíks.

Hvað snertir þess misræmis sem virðist vera til staðar í færslum í sjúkraskrá annars vegar og þeirra kvartana sem koma fram í umsókn um bætur úr sjúklingatryggingum hinsvegar hefur undirritaður enga klára skýringu og er þá aðallega vísað til verkja og verkjameðferðar sem skv. færslum virðist hafa verið þokkaleg.

Telur undirritaður að í það heila beri að hafna þeirri fullyrðingu að um mistök hafi verið að ræða.“

Í matsgerð R bæklunarskurðlæknis, dags. 9. ágúst 2021, segir meðal annars svo í samantekt og áliti:

„A verður fyrir áverka á vinstra hné þegar hún stígur á parketflís. Röntgenmyndir og tölvusneiðmyndir sýna brot á innri liðfleti sköflungs og nærhluta dálks. Var hún gipsmeðhöndluð í upphafi og síðan var hún með spelku. Hún var í sjúkraþjálfun en allri meðferð er lokið. Röntgenmyndir hafa sýnt gróið brot en væntanlega hefur orðið aðeins skemmd á liðflötum innanvert. Hún lýsir í dag talsverðum verkjum frá vinstra hné en hún hefur X ára sögu um slæma verki frá báðum hnjám. Við skoðun er hún með vægan óstöðugleika í hliðarstöðu sem bendir til að niðurpressun hafi orðið á liðflötum eða áverki á hliðarbönd. Hún er með taugabrottfallseinkenni, væntanlega ótengt sjálfum hnááverkanum en hún hefur langa sögu um bakverki með leiðniverkjum. Líklegt er að slit þróist í vinstra hné sem leitt getur til frekari aðgerða eins og gerviliðssaðgerðar.“

Í matsgerð D bæklunarskurðlæknis, dags. 27. nóvember 2022, segir í samantekt og áliti:

„Um er að ræða X ára gamla konu sem varð fyrir því óláni að skrika til fótur heima hjá sér með þeim afleiðingum að hún hlaut brot á vinstra hné þann X.

Áður en tjónþoli lenti í slysinu hafði hún langa sögu um einkenni frá báðum hnjám. Hún hafði farið í hnjáaðgerðir þegar hún var unglingur og aldrei orðið góð í hnjánum. Einkennin voru íþyngjandi á köflum og eftir því sem best verður séð við yfirferð á sjúkraskrá verið stór orsakavaldur þegar tjónþoli var á örorkubótum á árunum X-X. En að auki voru bakverkir orsök örorku. Einkennin á þessum tíma voru dæmigerð einkenni frá hnéskeljum á grunni chondromalacia patellae, einkenni að hluta ólík þeim sem tjónþoli glímir við eftir umrætt slys og sjúklingatryggingaratburð sem hér er til umfjöllunar. Á árunum fyrir slysið notaði tjónþoli Parkódín Forte reglubundið til verkjastillingar, m.a. vegna hnjáverkja eftir því sem lesið verður úr sjúkraskrá.

Í slysinu hlaut tjónþoli yfirréttuáverka skv. lýsingum hennar við komu á bráðadeild C. Sé litið til þess að hún brotnaði á liðfleti sköflungs að innanverðu (medialt) og fékk afrifubrot á nærhluta dálks að utanverðu má ætla að verulegt tog hafi komið á mjúkvefi utanvert (lateralt) á meðan hnéð kýldist saman að innanverðu. Strax á bráðdeild var lýst breyttu skyni í tám á vinstri fæti og mjög erfiðlega gekk að verkjastilla tjónþola og nánast ekkert hægt að skoða hnéð vegna verkja. Lögð var gipsspelka, en þar er um að ræða gipsrenning sem liggur hefðbundið að aftanverðu frá læri niður á legg en síðan er teygjubindi sem heldur spelkunni á sínum stað. Þessi tegund umbúða hefur þann eiginleika að geta gefið eftir sé að myndast mikil bólga undir umbúðunum og því litlar líkur á þrýstingsheilkenni nema umbúðirnar séu vafðar á gangliminn of fast. Daginn eftir var tjónþoli enn með mikla verki og var þá sett ný spelka á hnéð en blóðflæði var með eðlilegum hætti en áfram dofi í vinstri fæti. Þá kom fram að umbúðir væru í lagi gengnar sem talar fyrir því að þær hafi verið vafðar fremur lauslega á gangliminn á slysdeginum. Þann X var tjónþoli viðþolslaus af verkjum og enn erfiðleikar með verkjastillingu. Áfram var tjónþoli illa haldin af verkjum þann X og þá var lýst dofa í vinstri ganglim líkt og hafði verið við skoðun X eins og segir í nótu læknis. Vegna erfiðleika við verkjastillingu var gripið til þess ráðs að senda tjónþola á LSH þar sem vangaveltur um taugaverki frá baki væri að ræða. Gabapentin til verkjastillingar gafst betur en fyrri lyf en það lyf er taugalyf. Fyrst á LSH var skipt úr gipsspelku yfir í gipshólk sem er gips sem nær allan hringinn og gefur ekkert eftir ef bólga er til staðar. Í næstu nótum er fyrst lýst vandræðum með sjálft gipsið, þ.e. að það þvælist fyrir tjónþola þegar hún sitji í stól eða sófa og það hafi lekið niður og trufli hana við ökkla þegar hún leitaði á bráðadeild þann X. Í framhaldinu fékk tjónþoli liðaða spelku og hóf endurhæfingu með aðstoð sjúkraþjálfara. Í endurkomu X var mat læknis að verkjavandi tjónþola samrýmdist verkjaheilkenni, complex regional pain syndrome (CRPS). Í útskriftarviðtali þann X voru þau einkenni minnkandi.

[…]

Matsmaður er sammála mati SÍ að greining brotsins í vinstra hné var með réttum hætti. Tölvusneiðmynd er besta rannsóknin til greiningar á broti sem þessum og var sú rannsókn framkvæmd strax í upphafi og brotið því rétt greint. Þá álítur matsmaður að ekki sé hægt að álykta að aðgerð hafi verið betri meðferðarvalkostur en sú meðferð sem ákveðin var. Til marks um það má benda á að segulómskoðun sem síðar var framkvæmd sýndi ekki fram á áverkamerki á brjósk, liðþófa né liðbönd. Þannig hefði aðgerð ekki bætt neinu við þá meðferð sem tjónþoli hlaut.

Við mat á því hvort gipsspelkurnar sem lagðar voru á hnéð hafi orsakað þrýsting sem síðan varð orsakavaldur í taugaverkjum tjónþola gerir matsmaður athugasemdir við niðurstöðu SÍ. Frá upphafi var verkjavandi tjónþola gríðarlega mikill og óháður gipsspelkumeðhöndlun. Þá var strax í fyrstu komu lýst dofaeinkennum í vinstri ganglim sem bendir til að áverkinn hafi valdið taugaskaða eða taugatogi. Áverkamunstrið styður það einnig, þ.e. tog utanvert á hnéð. Þá er í því samhengi einnig mjög mikilvægt að taka til athugunar að tjónþoli var ekki með hringlaga gipshólk um hnéð fyrstu dagana eftir slysið. Hún var með gipsrenning og teygjubindi yfir hnénu. Umbúðir sem eru eftirgefanlegar ef mikil bólga myndast á áverkastað. Fyrstu umbúðirnar sem tjónþoli fékk virðast hafa verið það lauslegar að þær voru allur úr sér gengnar daginn eftir eins og fram kom í læknisnótu. Matsmaður fær ekki séð að kvartanir tjónþola tengist því að gipsspelkurnar hafi gefið þrýstingsverki. Einungis þegar hún leitaði þann X er lýst að tjónþola hafi létt við að losna við gipsið og hækka undir vinstri ganglim. Það var löngu eftir að verkjavandinn hafði verið sem mestur í upphafi. Matsmaður álítur að við áverkann á hnéð hafi komið tog hliðlægt, sbr. afrifubrot á nærhluta sperruleggjar sem er festa fyrir hliðlægt hliðarliðband hnésins. Þar aðlægt liggur peroneustaugin og virðist hafa komið tog á hana sem skýrir taugaeinkenni tjónþola. Í dag eru taugaeinkenni tjónþola á hluta ítaugunarsvæðis taugarinnar sem styður framangreint.

Tjónþoli leitaði ítrekað fyrst um sinn á bráðadeild C. Í rafrænni sjúkraskrá má sjá að ítarlegar nótur voru færðar. Tjónþoli var hafður til eftirlits næturlangt til verkjastillingar og eftirlits og daginn eftir slysið fékk hún nýja spelku og verkirnir metnir. Í öllum tilfellum frá upphafi var lýst dofa í vinstri ganglim sem ennfrekar styður að taugaáverki hafi átt sér stað þegar á áverkastundinni en sé óviðkomandi meðhöndlun tjónþola en eftir því sem best verður séð var vel að staðið þar sem endurtekið var endurmetið ástand tjónþola.

Að öllu framansögðu er því niðurstaða matsmanns að meintur sjúklingatryggingaratburður, þ.e. meint vanræksla við gipsmeðhöndlun, sé ekki orsök núverandi einkenna tjónþola heldur séu þau tilkomin vegna slyssins.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi verður fyrir broti vegna áverka við hné þann X og er samkvæmt gögnum málsins með töluverða fyrri sögu með tilliti til meðferðar. Kærandi er síðan meðhöndluð með gipsi og spelku yfir í töluverðan tíma en úrskurðarnefndin telur ljóst að verkir, erfiðleikar með fótavist og ofþyngd lita meðferðartímann. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að meðferðin sem slík hafi leitt til viðbótarmeina til viðbótar við grunnáverkann. Með vísan til þess er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Kærandi byggir á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi áður viðurkennt bótaskyldu í málinu. Það hafi svo verið á grundvelli matsgerðar D bæklunarlæknis að stofnunin hafi síðar ákveðið að hafna bótaskyldu. Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands tóku ákvörðun í máli kæranda 9. maí 2023 og birtu hana fyrir kæranda þann sama dag. Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun skal hún tilkynnt aðilum málsins, sbr. 1. mgr. 20. gr. stjórnsýslulaga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. segir að ákvörðun sé bindandi eftir að hún er komin til aðila. Af ákvæðinu leiðir að stjórnvaldsákvörðun öðlast ekki bindandi réttaráhrif nema að hún sé birt aðilum málsins. Úrskurðarnefndin telur ljóst að upphafstími réttaráhrifa miðast við það þegar ákvörðunin hefur verið birt aðila máls. Þar til ákvörðun hefur verið birt í samræmi við framangreint getur kærandi ekki byggt rétt sinn á henni. 

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson