.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 151/2024

Miðvikudaginn 11. september 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 25. mars 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. mars 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 26. apríl 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 15. mars 2024, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. mars 2024. Með bréfi, dags. 28. maí 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 7. júní 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. júní 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og Sjúkratryggingum Íslands verði gert að endurskoða ákvörðun sína.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi verið slæmur í lungunum um nokkurt skeið og hafi leitað til lungnalæknis í X vegna þráláts hósta og mæði. Kærandi hafi verið í svipuðu ástandi áður og fengið lyf við einkennum sínum og náð bata. Síðan hafi hann verið sendur í rannsóknir og sagt hafi verið að hnútar hafi fundist í lungunum. Kærandi hafi verið sagt að um krabbameinshnúta væri að ræða, sem skera þyrfti í burtu, til að bjarga lífi hans. Á þeim grundvelli hafi kærandi samþykkt aðgerðina. Af þeirri ástæðu að um lífshættulegt krabbamein væri að ræða, sem skera þyrfti í burtu til að bjarga mætti lífi kæranda.

Kærandi hafi verið með sjúkdómatryggingu hjá vátryggingafélagi og hafi sótt um bætur frá félaginu vegna lungnakrabbameinsins, sem hafi fallið nákvæmlega undir þá sjúkdómstryggingu sem kærandi hafi talið sig hafa verið greindan með og þar sem meinið hafi verið skorið burtu hafi kærandi átt skýran rétt til bóta úr tryggingunni.

Vátryggingafélagið hafi aflað gagna um málið og beðið kæranda um að útvega sjúkraskrá kæranda hjá Landspítalanum.

Eftir að hafa lesið sjúkraskrána hafi vátryggingafélagið hafnað bótum, þar sem hvorki hafi verið um krabbamein að ræða né illkynja mein heldur meinlausa svebbahnoðra sýkingu, sem vel hafi mátt lækna án þess að skera burtu hluta af lunganu. Málið hafi farið fyrir úrskurðarnefnd í vátryggingamálum, sem hafi staðfest höfnun vátryggingafélagsins á bótum úr sjúkdómatryggingunni.

Kærandi byggi á að óþarfi hafi verið að framkvæma þá skurðaðgerð sem gerð hafi verið. Vel hafi verið hægt að greina þá hnúta, sem hafi sést í lungum kæranda, með réttum aðferðum. Kærandi byggi á að slík kunnátta sé til. Að halda öðru fram sé fyrirsláttur. Sýnin hefði síðan mátt greina, líkt og gert hafi verið, að uppskurðinum loknum. Það blasi nokkuð við. Ekki hafi legið það mikið á uppskurðinum.

Síðan hefði verið hægt að bæta líðan kæranda í lungunum með réttri lyfjagjöf og frekara eftirliti, eins og gert sé í þessum tilvikum, þ.e. lækna kæranda samkvæmt réttri greiningu.

Kærandi byggi á að það líkamstjón, sem hann hafi orðið fyrir, falli undir 1. mgr. 3. gr. laga nr. 111/2000 eða 1. tölul. 2. gr. laganna. Einnig byggi hann kröfu sína á 3. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga og 1. mgr. 5. gr. laganna.

Þá byggi kærandi á að meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi brotið gegn meginreglum stjórnsýsluréttarins. Greinilegt sé að haldið sé hlífðarskildi yfir þeim lækni sem hafi framkvæmt aðgerðina og tekið ákvarðanir um hana.

Kærandi hafi fengið verulega takmarkaðar upplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands um meðferð málsins.

Líkt og fram komi í öðru máli kæranda hjá nefndinni, vegna afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á málinu, hafi Sjúkratryggingar Íslands leitað álits læknis um málið. Sá læknir hafi starfað sem prófessor við Háskóla Íslands með þeim lækni sem hafi skorið kæranda Þetta álit hafi kærandi ekki fengið en viðbúið sé að það sé ekki hlutlaust.

Kærandi hafi ekki fengið greinargerð meðferðaraðila en til þessa gagns sé vísað til í hinni kærðu ákvörðun.

Kærandi hafi ekkert tækifæri fengið til að gæta hagsmuna sinna með hliðsjón af þeim gögnum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi aflað um málið. Kærandi hafi ekki haft nokkurn andmælarétt áður en málið hafi farið fyrir svokallað fagteymi sem tilgreint sé í ákvörðuninni eða áður en ákvörðunin hafi verið tekin. Ekki sé upplýst um hverjir séu í þessu fagteymi, til dæmis hvaða læknar. Fundargerð fagteymisins þegar fundað hafi verið í málinu sé ekki lögð fram. Spurning sé því hvort hlutleysis hafi verið gætt í málinu en verði þessi gögn ekki lögð fram megi vel álykta að svo sé.

Ekki komi fram hvaða starfsfólk Sjúkratrygginga Íslands standi að ákvörðuninni.

Hér sé því um algera lögleysu að ræða, sem brjóti gegn lögmætisreglu stjórnsýsluréttarins.

Kærandi vísi til meginreglu stjórnsýsluréttarins um lögmætisregluna, andmælaréttinn og rannsóknarregluna, til laga nr. 37/1993 og 111/2000. Kærandi vísi til 1. mgr. 3. gr. laganna og 2. gr. í heild sinni, sbr. 1. mgr. 1. gr. laganna, sem og til laga um réttindi sjúklinga.

Þá er skorað á úrskurðarnefnd velferðarmála að skora á Sjúkratryggingar Íslands að leggja fram greinargerð meðferðaraðila og álit þess læknis sem leitað hafi verið til, sem og að upplýsa hvaða menn hafi verið í fagteyminu og hvaða starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið ákvörðunina.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 26. apríl 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala og hafi byrjað þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. mars 2024, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi haldi því fram að meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi brotið gegn meginreglum stjórnsýsluréttarins og að hann hafi fengið takmarkaðar upplýsingar um meðferð málsins hjá stofnuninni. Á þetta geti Sjúkratryggingar Íslands ekki fallist og vísi til þess rökstuðnings er fram komi í viðbótargreinagerð stofnunarinnar, dags. 8. febrúar 2024, vegna kærumáls nr. 608/2023:

„II. Umfjöllun varðandi upplýsingar um stöðu málsins

Í athugasemdum kæranda kemur fram að lögmaður kæranda hafi sent nokkur erindi til SÍ með fyrirspurn um stöðu málsins, sem ekki hafi verið svarað. Á þetta geta SÍ ekki fallist og vilja benda á að stofnuninni hafa borist tvö erindi frá lögmanni kæranda með fyrirspurn um stöðu málsins. Fyrra erindið barst þann 15.5.2023 og var erindinu svarað með tölvupósti til lögmanns þann 26.5.2023, þar sem upplýst var um að gagnaöflun í málinu væri lokið og að málið biði þess nú að fara fyrir fund fagteymis en ekki væri ljóst á þessari stundu hvenær fundurinn yrði. Fékk lögmaður kæranda því nákvæmar upplýsingar um það hvar mál kæranda var statt. Þó er ljóst að seinni fyrirspurn lögmanns kæranda sem barst þann 21.9.2023 var ekki svarað. Ekki liggja fyrir skýringar á því að það hafi misfarist og er beðist velvirðingar á því.“

Kærandi hafi gert athugasemdir við að hann hafi ekkert tækifæri fengið til að gæta hagsmuna sinna með hliðsjón af þeim gögnum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi aflað um málið og hafi þannig ekki haft nokkurn andmælarétt áður en málið hafi farið fyrir fagteymi í sjúklingatryggingu. Varðandi það sé rétt að benda á að í 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, þar sem fjallað sé um andmælarétt, sé fjallað um þann rétt sem aðili máls hefur til þess að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald taki ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Í þessari grein liggi sú meginregla að ætla megi að aðila máls sé ókunnugt um að mál hans sé til meðferðar hjá stjórnvaldi skuli stjórnvald vekja athygli hans á því eins fljótt og kostur sé. Ljóst sé að þau mál sem séu til meðferðar í sjúklingatryggingu hjá Sjúkratryggingum Íslands séu þangað komin að frumkvæði umsækjanda sjálfs og í umsókn komi afstaða umsækjanda fram. Í þessu samhengi geri kærandi athugasemdir við að hafa ekki fengið álit læknis sem Sjúkratryggingar Íslands hafi aflað um málið.

Stofnunin bendi á að umrætt álit, sem lögmaður kæranda vísi í, sé minnisblað. Minnisblað þetta sé vinnuskjal stofnunarinnar sem ráði ekki úrslitum um það hvort bótaskylda sé samþykkt hjá stofnuninni. Þá sé heldur ekki um að ræða upplýsingar sem hvergi annars staðar komi fram, sbr. 3. tölul. 1. mgr. 16. gr. stjórnsýslulaga. Minnisblaðið sé einungis haft til hliðsjónar, ásamt öðrum gögnum máls þegar fundur fagteymis, sem skipaður sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar, taki ákvörðun um bótaskyldu.

Jafnframt geri kærandi athugasemdir við að hafa ekki fengið afrit af greinargerð meðferðaraðila. Á þetta geti Sjúkratryggingar Íslands ekki fallist. Í umsóknareyðublaði stofnunarinnar og bréfi sem sent hafi verið á lögmann kæranda, dags. 8. júní 2022, þar sem fram komi að umsókn væri móttekin, hafi verið að finna upplýsingar um heimild umsækjanda til að óska eftir afriti af gögnum málsins hvenær sem væri á málsmeðferðartímanum. Greinagerð meðferðaraðila hafi verið birt í gagnagátt lögmanns þann 8. febrúar 2024, að beiðni lögmanns kæranda, eins og fram komi í viðbótagreinagerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. febrúar 2024, vegna kærumáls nr. 608/2023, þar sem segi að öll gögn málsins hafi verið birt lögmanni kæranda. Þá hafi greinagerð meðferðaraðila verið lesin í gagnagátt af lögmanni kæranda þann 14. febrúar 2024. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu í málinu hafi verið birt þann 15. mars 2024.

Í þessu samhengi sé rétt að benda á að ákvörðun um bótaskyldu í þeim málum sem séu til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands verði aldrei í höndum þess læknis er leggi fram minnisblað fyrir fund fagteymis eða þess læknis sem riti greinargerð meðferðaraðila. Ákvörðun um bótaskyldu sé tekin á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Sem stjórnvald taki Sjúkratryggingar Íslands ákvörðun og bindi þar minnisblað eða önnur gögn eins og greinargerð meðferðaraðila ekki hendur stofnunarinnar.

Þá skori kærandi á úrskurðarnefnd velferðarmála að skora á Sjúkratryggingar Íslands að leggja fram greinagerð meðferðaraðila og álit þess læknis sem leitað hafi verið til. Eins og áður segi hafi greinagerð meðferðaraðila verið birt lögmanni kæranda og kæranda sjálfum. Varðandi umrætt álit sé um að ræða minnisblað eins og áður hafi komið fram en vinnuskjöl séu undanþegin upplýsingarrétti, enda hafi umrætt vinnuskjal ekki að geyma endanlega ákvörðun um afgreiðslu máls eða upplýsingar sem verði ekki aflað annars staðar frá, sbr. 3. tölul. 1. mgr. 16. gr. stjórnsýslulaga. Minnisblað læknis byggi á gögnum málsins, sem séu: sjúkraskrárgögn, greinargerð meðferðaraðila, umsókn kæranda og önnur gögn er hafi komið frá kæranda. Þessi gögn hafi öll verið birt lögmanni kæranda, að beiðni hans, og sé í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. mars 2024, taldar upp þær heimildir sem ákvörðunin sé byggð á. Í því sambandi vísi Sjúkratryggingar Íslands einnig í dóm Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-4048/2021, dags 26. janúar 2023, þar sem niðurstaða dómsins hafi verið sú að umrætt minnisblað væri vinnuskjal sem stofnuninni væri ekki skylt að birta.

Þá skori kærandi á úrskurðarnefnd velferðarmála að skora á Sjúkratryggingar Íslands að upplýsa hvaða læknar og lögfræðingar hafi setið í fagteyminu og hvaða stafsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið hina kærðu ákvörðun. Þá sé ljóst að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki áður borist beiðni um slíkar upplýsingar og hefðu að sjálfsögðu upplýst kæranda um það hefði slík beiðni borist.

Fagteymi Sjúkratrygginga Íslands í sjúklingatryggingu samanstandi, eins og áður hafi komið fram, af læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Þau séu C yfirtryggingarlæknir með sérhæfingu í taugalækningum, D tryggingarlæknir með sérhæfingu í atvinnusjúkdómum, E lögfræðingur og verkefnastjóri, F lögfræðingur, G lögfræðingur og H lögfræðingur. Eins og fyrr segi taki fagteymi ákvörðun um bótaskyldu og hafi G lögfræðingur skrifað ákvörðun fyrir hönd Sjúkratrygginga Íslands.

Varðandi athugasemdir kæranda um að viðbúið sé að minnisblað það sem I hafi unnið í máli kæranda fyrir fund fagteymis í sjúklingatryggingu sé ekki hlutlaust sé vísað til þess rökstuðnings er fram komi í viðbótargreinagerð Sjúkratrygginga Íslands nr. II, dags. 28. febrúar 2024, vegna kærumáls nr. 608/2023:

„Í athugasemdum kæranda, dags. 14.2.2024, er því haldið fram að I, læknir SÍ, sem vann minnisblað í máli kæranda fyrir fund fagteymis sé ekki hlutlaus í málinu þar sem hann sé samstarfsmaður aðgerðarlæknis kæranda. SÍ vilja benda á að I er sérfræðingur í hjartasjúkdómum og hefur ekki haft aðkomu að lungnaskurðlækningum. Þá hefur hann ekki starfað með Í við Háskóla Íslands, né starfað með honum á Landsspítalanum. Þá er ljóst að I var hættur störfum á Landspítala þegar kærandi var þar til meðferðar.

Að mati SÍ hefur ekki verið sýnt fram á með rökum að I sé vanhæfur í máli kæranda. Ekki hafa verið lögð fram nein gögn sem styðja þá fullyrðingu og þá er ljóst að hann hefur enga hagsmuni af niðurstöðu málsins, en það er ein forsenda þess að viðkomandi geti talist vanhæfur í skilningi 5. tl. 1. mgr. 3. gr. stjórnsýslulaga. Í lögum er áskilið að meira þurfi til enda verður að vera um að ræða að viðkomandi eða aðili honum nátengdur hafi einhverja hagsmuni af niðurstöðu málsins. Ekkert hefur komið fram í málinu um slík tengsl.“

Hvað varði athugasemdir kæranda varðandi efnishlið málsins verði ekki annað sé að en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 27. mars 2024. Því þyki ekki efni til að svara þeim hluta kæru með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í ákvörðuninni. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Þó sé rétt að benda á hvað varði athugasemdir kæranda um að það líkamstjón sem hann hafi orðið fyrir falli undir 1. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, að ekki hafi verið um ranga greiningu að ræða. Ljóst hafi verið að ekki hafi verið hægt að staðfesta greiningu með lungnasýni vegna hættu á loftbrjósti og því hafi ekki annað ráð verið vænna en að taka lungnasýni með aðgerð sem var gert hafi verið þann X. Greining hafi fengist með aðgerðinni sem gerð hafi verið þann X. Greiningin hafi verið sú að ekki hafi verið um að ræða æxlivöxt, eins og grunur hafi verið um, heldur hnúðabólgu (granuloma). Þá hafi kærandi verið upplýstur um greiningarferlið, tilgang aðgerðar, áhættur og mögulega fylgikvilla, eins og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. mars 2024.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggir á því að meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi brotið gegn meginreglum stjórnsýsluréttarins og vísar hann til meginreglu stjórnsýsluréttarins um lögmætisregluna, andmælaréttinn og rannsóknarregluna, sbr. stjórnsýslulög nr. 37/1993 og 111/2000. Einnig skoraði lögmaður kæranda á úrskurðarnefndina að skora á Sjúkratryggingar Íslands að leggja fram greinargerð meðferðaraðila og álit þess læknis sem leitað hafi verið til, sem og að upplýsa hvaða menn hafi verið í fagteyminu og hvaða starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið ákvörðunina.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Samkvæmt 15. gr. stjórnsýslulaga á aðili máls rétt á aðgangi að skjölum og öðrum gögnum er mál varða. Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Ljóst er að mál kæranda hófst að frumkvæði hans og var honum því kunnugt um að mál hans væri til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi lagði fram umsókn ásamt fylgigögnum og Sjúkratryggingar Íslands öfluðu gagna í málinu. Í bréfi stofnunarinnar til kæranda, dags. 2. júní 2022, var honum bent á að óska mætti eftir afriti af gögnum málsins hvenær sem er á málsmeðferðartímanum. Einnig var lögmaður kæranda upplýstur um það þegar gagnaöflun var lokið í málinu. Úrskurðarnefndin fær ekki annað ráðið en að lögmaður kæranda hafi fengið í febrúar 2024 afrit af öllum gögnum málsins, þ.m.t. greinargerð meðferðaraðila, að undanskildu minnisblaði læknis Sjúkratrygginga Íslands þar sem það er vinnuskjal stofnunarinnar. Samkvæmt 3. tölul. 1. mgr. 16. gr. stjórnsýslulaga eru vinnuskjöl sem stjórnvald hefur ritað til eigin afnota undanþegin upplýsingarrétti, enda hafi umrætt vinnuskjal ekki að geyma endanlega ákvörðun um afgreiðslu máls eða upplýsingar sem verði ekki aflað annars staðar frá. Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndar að kærandi eigi ekki rétt til aðgangs að minnisblaði læknis Sjúkratrygginga Íslands. Þá verður ekki annað ráðið, að mati nefndarinnar, en að afstaða kæranda og rök liggi fyrir í gögnum málsins. Rétt er að benda á að samkvæmt meginreglum stjórnsýsluréttar ber stjórnvaldi almennt ekki skylda til að veita málsaðila upplýsingar um væntanlega niðurstöðu í málinu áður en ákvörðun er tekin. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun.

Þá hafa Sjúkratryggingar Íslands í greinargerð sinni upplýst um hvaða starfsmenn stofnunarinnar hafi skipað fagteymi í sjúklingatryggingu og tekið ákvörðun um bótaskyldu í máli kæranda. Þar kemur einnig fram að I, læknir hjá Sjúkratryggingum Íslands, sem ritaði minnisblað í málinu, hafi hvorki starfað með Í lækni hjá Háskóla Íslands né á Landspítala og hann hafi enga hagsmuni af niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að skurðaðgerð sem hann gekkst undir á Landspítala þann X þar sem hluti af lunga hafi verið skorinn burtu hafi verð óþörf þar sem hvorki hafi verið um krabbamein né illkynja mein að ræða. Taka hefði mátt sýni úr þeim hnútum, sem sáust í lungum, með réttum aðferðum og greina þa og síðan hefði mátt bæta líðan kæranda með réttri lyfjagjöf og frekara eftirliti.

Í greinargerð meðferðaraðila, Í læknis, 9. mars 2023, segir meðal annars svo:

„A er […] sem hefur gríðarlega mikla reykingarsögu og reykst frá X ára aldri, oft nærri 2 pökkum á dag. Tilfelli hans var vísað á sameiginlegan lungnafund í X vegna hnúta sem fundust í efra hægra blaði, nánar tiltekið 9-9 mm á stæðr og svo minni hnútur í neðra blaði sömu megin og annar ltill hnútur í vinsra lunga. Hafði þá áður elitað til J vegna þráláts hósta og lét hann framkvæma rannsóknina. Þessir hnútar höfðu ekki sést á TS árið X. Það var fyrri saga um sjálfsprottið loftbrjóst hægra megin.

Ekki var saga um berklasmit eða aðrar sýkingar. Einkenni frá lungum var erfitt að meta vegna mikillar reykingasögu.

Því var gerð jáeindaskönnun og lístust þá allir hnútarnir upp, sérstaklega þeir í efra blaði hæ. lunga og mjög sterkur grunur um illkynja vöxt. Ekki fundust merki um drefingu sjúkdómsins í miðætiseitlum eða öðrum líffærum. Hins vegar sáust gríðarlega miklar blöðrur (emphysema) í báðum lungum, sérstaklega í efra blaði hæ. lunga, einmitt þar sem hnútarnir þrír voru.

Eftir umræðu á sameiginlegum lungnafundi var ákveðið að bjóða honum upp á lungnaaðgerð og fjarlægja þá efra blaðið með blaðnámi, en einnig gera lítinn fleyga á neðra blaðinu. Hann samþykkti aðgerð og vissi fyrir aðgerðina að ekki var víst að um krabbamein væri að ræða, enda talið of hættulegt að stinga á æxlunum í lunganum vegna hættu á loftbrjósti tengt lungnablöðrunum. Jáeindaskanninn benti þó til illkynja vaxtar sem og útlit á TS, og vegna mikillar reykingasögu væri ekki rétt að bíða frekar með aðgerð.

Hann samþykkti aðgerðina og var systir hans sem er hjúkrunarfræðingur á LSH viðstödd.

Lungnapróf fyrir aðgerð sýndi merkilega góða starfsemi út frá útlit á TS, og mældist FEV1 2,03, sem var 54% af spáðu gildi, og FVC 4,74 94% af spáðu. Súrefnismettun í hvíld var eðlileg. Hann var því metinn þola vel brottnám á efra hægra blaði en þar er oftast miðað við FEV1 upp á 1,5 L. Auk þess var ljóst að efra blaðið var að miklu leyti ónýtt vegna þungaþembublaðra, og það blað því hvort eð er lítt starfhæft.

Aðgerðin var gerð með opinn tækni vega þess hversu flókin hún er og hætta á loftleka. Efra blaðið var fjarlægt og sömuleiðis gerður lítill fleygskurður á neðra blaðinu. Þetta var því um þriðjungur af lunganum sem var fjarlægður og minna ef miðað er við starfhægt lunga.

Hann þoldi aðgerðina vel en á deildinni tók við langvarandi loftleki sem varði svo vikum skipti. Í lungum var mikið slím og erfitt að fá miðblaðið til að þenjast út. Voru því gerðar berkjuspeglanir. Fyrir rest náðist að fá lungað til að hætta að leka og slímmyndun minnkaði.

Vefjasvar sýndi síðan að um necrotiserandi granuloma var að ræða en ekki krabbamein. Ekki var hægt að sýna fram á berkla en viss grunur um histoplasmosis sýkingu sem hann skv. nótum gæti hugsanlega hafa fengið í K,. Ekki var talið að um sarklíki (sarcoidosis) væri að ræða.

Hann var síðan útskrifaður heim og fór síðar í eftirlit á Reykjalundi.

Ég hef hitt sjúklingin nokkrum sinnum eftir aðgerðina en ekkert sl. ár. Hann hefur verið í eftirliti hjá L lungnalæknir og mætt þangað árlega í eftirlit. Smkv. nótum hennar X hefur hann verið duglegur í sjúkraþjálfun og stundar lyftingar. Hann er þó ekki sáttur við sig og segist mæðast við tiltölulega litla áreynslu, eitthvað sem ég dreg ekki í efa.

Lungnapróf X sýndu FEV 1,99L (54%), sem er mjög svipað og fyrir aðgerðina og óbreytt frá X. DLCO er hins vegar aðeins lægra, eða 47%. Hann er með eðlilega mettun án súrefnis í hvíld en fellur í 85-89% við áreynslu.

Það er ljóst að ofangreindur sjúklingur er með langvinna lungnateppur sem metin er af lungnalæknumn á GOLD-stigi 3B, og er réttileg meðhöndluð með innöndunarlyfjum. Hann gekkst undir skurðaðgerð í X þar sem sterkur grunur var um krabbamein en ekki var hægt að staðfesta greiningu fyrir aðgerð, vegna áhættu á loftbrjósti við sýnatöku á lunganu sem alsett var lugnablöðrum. Um 3 aðskilin æxli var að ræða og ekki hægt að gera neitt minna en blaðnám. Fleyskurður í aðgerð með frystiskurði var heldur ekki valkostur vegna hættu á loftleka og æxlinu inni í blaðinu.

Gangur eftir aðgerð var mjög snúinn vegna mikils slíms í lugum sem rekja má til lungnateppu og orsakaði langvarandi loftleka – sem var óvenju þrálátur.

FEV1 mælingar sýna ekki nema óverulega lækkun eftir aðgerðina en ljóst er að DLCO er aðeins 47% eftir aðgerð og gæti útskýrt mæðina. Slík mæling lá ekki fyrir fyrir aðgerðina, en hún hefði að mínu mati litlu breytt um ákvarðanatökuna.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi greindist með hnúta í lunga og var mjög sterkur grunur um illkynja vöxt. Vegna birtingarmyndar þeirra í jáeindaskanna, reykingarsögu og lungnaþembu með miklum blöðrum í efra lungnablaði var ákveðið að fjarlægja það. Lýst var óverulegri breytingu í lungnastarfsemi eftir aðgerðina. Ljóst er að aðrar aðgerðir eða inngrip í ljósi læknisfræðilegs gruns um krabbamein hefðu orkað tvímælis. Þá er heldur ekki ljóst að mati nefndarinnar að kærandi hafi orðið fyrir sértæku viðbótartjóni vegna þeirra aðgerða sem hann gekkst undir borið saman við önnur inngrip vegna framangreindra hnúta. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson